Садовая Н.Д. Тяжелая дисплазия шейки матки у вакцинированной пациентки: клинический случай и анализ рисков рецидивирования. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2026; 2: 54–59.
DOI 10.46393/27826392_2026_2_54–59
Резюме
Актуальность. Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) является ключевым методом профилактики рака шейки матки, однако не обеспечивает полной защиты от всех онкогенных типов вируса. Выбор объема оператив- ного лечения в случае цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени (HSIL), а также прогнозирование рецидива после эксцизионного лечения, особенно у молодых пациенток, остаются одной из самых сложных проблем в онкогинекологии. Цель: представить клинический случай развития тяжелой дисплазии шейки матки у молодой женщины, вакцинирован- ной против ВПЧ, и проанализировать риски рецидивирования заболевания после хирургического лечения. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ истории болезни пациентки 26 лет, вакцинированной квадри- валентной вакциной. Оценивались данные гинекологического анамнеза, результаты цитологического исследования, ПЦР-диагностики ВПЧ, кольпоскопии и гистологического заключения после эксцизии. Результаты. У пациентки диагностирована HSIL на фоне персистенции ВПЧ онкогенных типов, не входящих в состав вакцины. Выполнена щадящая эксцизия зоны трансформации, однако по результатам гистологии выявлен положитель- ный край резекции. Несмотря на нормальную цитологическую картину через год после вмешательства, сохраняющаяся вирусная нагрузка онкогенных ВПЧ и положительный статус края резекции позволили отнести пациентку к группе вы- сокого риска рецидивирования. Однако, учитывая возраст пациентки и отсутствие реализации репродуктивных пла- нов, принято решение о продолжении динамического наблюдения. Заключение. Массовая вакцинация не отменяет необходимости строгого соблюдения скрининговых программ, на- правленных на профилактику рака шейки матки. Перспективным направлением является создание новых вакцин, за- щищающих от других штаммов ВПЧ. Выбор объема хирургического лечения шейки матки должен быть строго ин- дивидуализирован и основываться на совокупности факторов: возрасте пациентки, ее репродуктивных планах, типе зоны трансформации. Однако независимо от выбранной тактики ключевым принципом оперативного вмешательства является обеспечение радикальности резекции – патологический эпителий должен быть удален в пределах здоровых тканей. Пациентки, перенесшие эксцизионное лечение по поводу HSIL, требуют усиленного динамического наблюде- ния с целью своевременного выявления рецидивов. Эта необходимость многократно возрастает при наличии факторов высокого риска, к которым относятся персистирующая инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска и гистологически подтвержденные положительные края резекции. В таких случаях стандартный протокол наблюдения должен быть до- полнен более частым цитологическим и ВПЧ-контролем. Введение Рак шейки матки (РШМ) на протяжении многих десятилетий остается одной из наиболее значимых проблем современной онкогинекологии и обществен- ного здравоохранения. Несмотря на успехи в диагно- стике и лечении, эта патология стабильно занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин репро- дуктивного возраста во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируются сотни тысяч новых случаев заболе- вания и десятки тысяч летальных исходов, что дела- ет РШМ четвертой по распространенности причиной смерти от рака среди женщин [1]. Ключевым этиологическим фактором, лежащим в ос- нове патогенеза подавляющего большинства (более 99%) случаев инвазивного РШМ, является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Вирус передается преимущественно половым путем, и его интеграция в геном эпителиаль- ных клеток шейки матки запускает каскад молекулярных событий, ведущих к дисплазии и последующей малигни- зации. Среди более чем 200 известных генотипов ВПЧ типы 16 и 18 признаны наиболее агрессивными, на их долю приходится около 70% всех случаев РШМ. Однако значительный вклад в развитие патологии вносят и дру- гие генотипы (31, 33, 45, 52, 58 и др.), что определяет не- обходимость комплексного подхода к профилактике. Внедрение вакцин против ВПЧ стало революци- онным шагом в превентивной онкологии. Первичная иммунопрофилактика позволила перейти от страте- гии «лечения последствий» к стратегии «предотвра- щения причины». Массовая вакцинация доказала свою высокую эффективность в снижении заболева- емости цервикальными интраэпителиальными нео- плазиями и раком in situ в странах с реализованными государственными программами иммунизации. Тем не менее глобальный охват вакцинацией остается не- равномерным, а доступность препаратов ограничена высокой стоимостью вакцин. В Российской Федерации до недавнего времени вакцинация против ВПЧ осуществлялась исключи- тельно с использованием зарубежных препаратов (Гардасил и Церварикс). Процедура носила преиму- щественно коммерческий характер и не была вклю- чена в Национальный календарь профилактических прививок на постоянной основе, что ограничивало ее доступность для широких слоев населения. Ситуа- ция кардинально изменилась в марте 2025 г., когда Министерство здравоохранения Российской Феде- рации зарегистрировало первую отечественную че- тырехвалентную рекомбинантную вакцину против ВПЧ под торговым наименованием Цегардекс. Этот шаг ознаменовал переход к фармацевтической неза- висимости в стратегически важном сегменте здра- воохранения. Важно отметить, что препарат успеш- но прошел все необходимые этапы доклинических и клинических исследований. Завершение III фазы многоцентрового рандомизированного исследования среди взрослых добровольцев (18–45 лет) в 2023 г. продемонстрировало высокую иммуногенность, эф- фективность и благоприятный профиль безопасно- сти препарата, сопоставимые с таковыми ведущих за- рубежных аналогов [2]. Регистрация вакцины стала логичным про- должением государственной политики по борьбе с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями. Соглас- но распоряжению Правительства Российской Феде- рации от 29.03.2021 № 774-р, включение вакцинации против ВПЧ девочек-подростков в Национальный календарь профилактических прививок запланиро- вано на 2026 г. [3]. Это решение напрямую связано с выходом отечественного препарата на рынок и не- обходимостью обеспечения бесперебойных поста- вок для нужд системы здравоохранения. Ожидается, что первые промышленные партии вакцины Цегар- декс поступят в гражданский оборот во второй поло- вине 2026 г. Производственные мощности, размещен- ные на базе биомедицинского комплекса в Кировской области, спроектированы с учетом перспективного роста и позволят не только полностью покрыть внут- ренние потребности РФ, но и в будущем вывести пре- парат на рынки стран ЕАЭС и БРИКС. Однако даже с учетом ожидаемого широкого ох- вата населения иммунизацией важно понимать огра ничения вакцинопрофилактики. Существующие вак- цины (включая Цегардекс) обеспечивают защиту преимущественно от 16-го и 18-го типов ВПЧ, ответ- ственных за порядка 70% случаев РШМ. Это оставляет возможность для инфицирования другими онкоген- ными генотипами, не входящими в состав вакцины. Данный феномен создает предпосылки для развития предраковых поражений у вакцинированных лиц при контакте с невакцинными типами вируса. Представляем клиническое наблюдение, наглядно иллюстрирующее данную проблему. Оно демонстри- рует развитие тяжелой дисплазии шейки матки у мо- лодой пациентки, ранее вакцинированной квадри- валентной вакциной против ВПЧ, что подчеркивает актуальность темы и необходимость продолжения скрининговых программ даже среди иммунизирован- ного контингента. Клиническое наблюдение Пациентка 2000 года рождения (25 лет на момент обращения) обратилась на плановый профилактиче- ский прием к врачу акушеру-гинекологу. Жалоб со сто- роны репродуктивной системы не предъявляла. Анамнез жизни. Наследственность не отягощена по онкологическим заболеваниям. Сопутствующая соматическая патология отсутствует. Гинекологический анамнез. Менархе в 13 лет. Мен- струальный цикл установился сразу, регулярный (25–26 дней), менструации умеренные по объему, безболезненные, продолжительностью 5–6 дней. По- ловая жизнь с 19 лет. Контрацепция нерегулярная (барьерные методы или прерванный половой акт). Беременностей и родов в анамнезе нет. Вакцинация: в возрасте 24 лет пациентка была вакцинирована ква- дривалентной вакциной Гардасил (типы 6, 11, 16, 18) по собственному желанию. Данные объективного осмотра и первичная диа- гностика. При осмотре в зеркалах: шейка матки ци- линдрической формы, визуально определяется эк- топия цилиндрического эпителия на экзоцервикс. Выделения слизистые, умеренные. В рамках рутин- ного скрининга взяты мазки с шейки матки для жид- костной цитологии и ПЦР-диагностики ВПЧ с опре- делением вирусной нагрузки. Заключение жидкостной цитологии – LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное пора- жение низкой степени). В полученном материале вы- явлены клетки плоского эпителия с признаками па- пилломавирусной инфекции (койлоцитарная атипия). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПЧ: выяв- лена множественная инфекция. Обнаружены типы 35, 39, 45, 52, 56 в высокой диагностической концен- трации (более 5 lg), а также типы 58, 59, 68 в низкой концентрации (от 2 до 5 lg). Важно отметить отсут- ствие наиболее агрессивных типов 16 и 18. Учитывая наличие LSIL по цитологии и высокую вирусную нагрузку онкогенных типов ВПЧ, пациентке выполнена расширенная кольпоскопия. Кольпоско- пическая картина: зона трансформации (ЗТ) 1-го типа (полностью визуализируется). В ЗТ определяется на- личие плотного ацетобелого эпителия с четкими гра- ницами и грубой мозаики (рисунок). Проба с раство- ром Люголя выявила йоднегативные участки. Картина расценена как аномальная II степени [4]. Лечение. На основании совокупности полученных данных, а также учитывая молодой возраст пациент- ки, отсутствие реализации репродуктивной функции, 1-й тип ЗТ, принято решение о проведении диагно- стической эксцизии по принципу “see and treat”. По- лучено гистологическое заключение операционного материала, который макроскопически представлен фрагментом ткани шейки матки диаметром 2,5 см. Микроскопически: мультиформная интраэпителиаль- ная неоплазия высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) и низкой степени (LSIL) многослойного плоского эпителия шейки матки. Со- путствующие изменения: цервикальная эктопия шей- ки матки с кистозной трансформацией части суб- эпителиальных цервикальных желез; хронический, умеренно выраженный, слабоактивный цервицит. Края резекции: эндоцервикальный край резекции – «чистый» (радикальный), эктоцервикальный край ре- зекции – положительный (не радикальный). Пациентке рекомендован контрольный осмотр с проведением жидкостной цитологии и ВПЧ-тес- та через 3 месяца. Однако явка состоялась лишь через год. Результаты контроля. Жидкостная цитология: NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy), интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют. ПЦР на ВПЧ: тест положи- тельный (вирус персистирует). Кольпоскопия: не- удовлетворительная (ЗТ 3-го типа – переходная зона полностью скрыта в цервикальном канале), при осмот- ре видимой части определяется зрелый многослойный плоский эпителий без признаков атипии. Несмотря на нормальную цитологическую карти- ну, наличие положительного края резекции и перси- стенции вируса позволяет отнести пациентку к груп- пе высокого риска рецидивирования дисплазии [5]. Учитывая отсутствие видимых изменений на шейке матки во время контрольной кольпоскопии, молодой возраст пациентки и нереализованную репродуктив- ную функцию, принято решение о продолжении тща- тельного динамического наблюдения с повторным контролем через 6 месяцев. Обсуждение Представленный клинический случай демонстри- рует несколько ключевых проблем современной онко- гинекологии. 1. Ограниченная протективная эффективность вакцинации. Пациентка была вакцинирована квадривалентной вакциной Гардасил, которая содержит в своем составе 16-й и 18-й онко- генные типы ВПЧ, однако это не предотврати- ло формирования тяжелой дисплазии шейки матки. Это подтверждает тезис о том, что су- ществующий вариант вакцинации не обеспе- чивает стопроцентную защиту от развития предраковых поражений шейки матки. Скри- нинговые программы остаются обязательным компонентом профилактики РШМ даже у вак- цинированных женщин [6]. 2. Разработка вакцин сверхвысокой валентно- сти. Перспективным направлением развития первичной профилактики РШМ является со- здание мультивалентных вакцин против ВПЧ с расширенным спектром онкогенных типов. В настоящее время в клинической разработке находятся 11- и 14-валентные вакцины про- тив ВПЧ, направленные на увеличение охва- та высокоонкогенных генотипов и повышение эффективности популяционной вакцинации. Одиннадцативалентная вакцина, разработан- ная National Vaccine and Serum Institute (NVSI, Китай), дополнительно включает 59-й и 68-й высокоонкогенные типы ВПЧ по сравнению с существующими 9-валентными вакцина- ми и проходит рандомизированное клиниче- ское исследование III фазы с участием более 13 000 женщин, результаты которого ожида- ются в ближайшие годы [7]. Четырнадцатива- лентная вакцина SCT1000 (Sinocelltech, Китай) включает пять дополнительных высокоонко- генных типов ВПЧ (35, 39, 51, 56, 59), обеспе- чивая потенциальное покрытие до 12 онко- генных генотипов, ответственных примерно за 96% случаев РШМ; препарат демонстрирует высокую иммуногенность и находится на этапе клинических исследований III фазы [8–10]. Рас- ширение валентности вакцин против ВПЧ рас- сматривается как важный шаг к созданию более универсальных средств профилактики ВПЧ-ас- социированных заболеваний и может суще- ственно повысить эффективность глобальных программ вакцинации и элиминации РШМ. 3. Выбор объема оперативного вмешательства. Выбор оптимального объема хирургического вмешательства при HSIL является краеуголь- ным камнем современной онкогинекологии, требующим персонализированного подхода. Ключевая дилемма заключается в поиске ба- ланса между онкологической радикальностью, необходимой для полного удаления очага нео- плазии и предотвращения прогрессии, и сохра- нением анатомо-функциональной целостности шейки матки для реализации репродуктивного потенциала. Объем эксцизии (глубина и ши- рина конуса) определяется индивидуально на основании данных кольпоскопии (тип ЗТ, распространенность поражения) и результа- тов цитологии или гистологии [5]. Расширение объема операции неизбежно повышает риск формирования истмико-цервикальной недо- статочности и преждевременных родов в буду- щем [10, 11], поэтому у нерожавших женщин или пациенток, планирующих беременность, предпочтение отдается минимально достаточ- ному объему резекции. У данной пациентки с ЗТ 1-го типа, которая четко определялась, была выполнена экономная эксцизия в преде- лах патологического эпителия. Однако, учи- тывая результаты гистологического исследова- ния, чтобы обеспечить полную радикальность, объем вмешательства должен был быть больше (шире). 4. Риск рецидивирования после эксцизионных процедур. Вопрос ведения пациенток с дис плазией тяжелой степени после эксцизионно- го лечения является одним из самых сложных. Согласно российским клиническим рекомен- дациям, ключевым фактором риска рециди- ва заболевания является положительный край резекции [6]. При этом дальнейшая тактика зависит от возраста пациентки и ее репродук- тивных планов: пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, показано повтор- ное эксцизионное лечение (re-excision) для уда- ления остаточной патологии и снижения риска прогрессии, а пациенткам в возрасте до 35 лет, планирующим беременность, возможно прове- дение динамического наблюдения [6, 12]. Однако недавний метаанализ продемонстриро- вал, что оценка исключительно краев резекции име- ет низкую диагностическую ценность в плане про- гнозирования рецидива болезни (чувствительность 48,9%, специфичность 82,5%) значительно уступая тестированию на ВПЧ через 3–9 месяцев после экс- цизии (чувствительность 86,8%, специфичность 80,5%) [13, 14]. Принимая во внимание и положительные края резекции, и персистенцию ВПЧ через год после экс- цизии, даже при нормальном результате цитологиче- ского исследования мазка с шейки матки, пациентка абсолютно обоснованно отнесена к группе высокого риска рецидива заболевания. При этом принятое ре- шение о продолжении строгого (и более частого) ди- намического наблюдения соответствует российским и мировым алгоритмам ведения таких пациенток и направлено на минимизацию рисков для будущей фертильности при сохранении онкологической безо- пасности. Заключение Внедрение массовой вакцинации против ВПЧ представляет собой значительный прорыв в профи- лактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний и соз- дает обоснованные перспективы снижения забо- леваемости РШМ в долгосрочной перспективе. Тем не менее клинический опыт демонстрирует, что вак- цинация не обеспечивает абсолютной защиты от развития патологии, что обусловлено рядом фак- торов. В частности, существующие вакцины нацеле- ны преимущественно на наиболее онкогенные типы вируса, такие как 16-й и 18-й, но не охватывают весь спектр канцерогенных штаммов. Кроме того, эффек- тивность иммунизации может снижаться в случа- ях инфицирования ВПЧ до вакцинации, неполного курса иммунизации либо недостаточного индиви- дуального иммунного ответа, включая постепенное ослабление поствакцинального иммунитета с тече- нием времени. В связи с этим решение проблемы требует ком- плексного подхода, в рамках которого ключевое зна- чение сохраняют строгие скрининговые мероприятия, позволяющие выявлять патологические изменения на ранних стадиях даже у вакцинированных женщин. Регулярное цитологическое исследование с периодич- ностью каждые 3–5 лет, ВПЧ-тестирование с акцентом на типы высокого онкогенного риска составляют ос- нову вторичной профилактики. Не менее важна про- светительская работа: нужно информировать женщин о необходимости регулярных обследований незави- симо от статуса вакцинации, разъяснять симптомы и факторы риска ВПЧ-ассоциированных заболева- ний, а также отслеживать эффективность иммуниза- ции в популяции и анализировать случаи патологии у вакцинированных для выявления потенциальных пробелов в защите. При обнаружении поражений высокой степени тяжести критически важно своевременное выполне- ние эксцизионных вмешательств с тщательным инди- видуальным подбором объема удаляемой ткани. Это особенно актуально для молодых пациенток, плани- рующих беременность: здесь требуется находить ба- ланс между онкологической радикальностью опера- ции и сохранением репродуктивной функции, чтобы минимизировать последующие акушерские риски. Для достижения этой цели целесообразно использо- вать щадящие методики, например петлевую электро- эксцизию с минимальным захватом здоровой ткани, тщательно планировать границы резекции на основе данных кольпоскопии и биопсии. Обязательным этапом ведения пациенток вне за- висимости от объема выполненного вмешательства остается дальнейшее динамическое наблюдение, на- правленное на контроль персистенции ВПЧ и раннее выявление рецидивов дисплазии. Программа такого наблюдения должна предусматривать контрольные осмотры каждые 6–12 месяцев в первый год после вмешательства, повторное ВПЧ-тестирование через 6 и 12 месяцев, ежегодное цитологическое исследование или более частое – при наличии факторов риска. Таким образом, вакцинация против ВПЧ выступа- ет важным инструментом профилактики РШМ, одна- ко не заменяет необходимость систематического скри- нинга и индивидуального подхода к каждой пациентке. Только сочетание профилактической иммунизации, регулярного обследования, своевременного лечения и последующего динамического наблюдения позволит максимально снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ-ассоциированных патологий, обеспечивая од- новременно онкологическую безопасность и сохране- ние репродуктивного потенциала женщин.
Литература
1. Садовая Н.Д., Безменко А.А. Стратегии скрининга и профилактики рака шейки матки. Известия Рос- сийской военно-медицинской академии. 2024; 43 (1): 77–85. 2. Нанолек получила регистрацию первой российской вакцины от ВПЧ. Фармвестник. 31 марта 2025 г. До ступно по: https://pharmvestnik.ru/content/news/ Nanolek-poluchila-registraciu-pervoi-rossiiskoi-vakciny- ot-VPCh.html (дата обращения 03.05.2026). 3. Распоряжение Правительства РФ от 29.03.2021 № 774-р (ред. от 25.12.2025) «Об утверждении Плана меропри- ятий по реализации Стратегии развития иммунопро- филактики инфекционных болезней до 2035 года». Доступно по: https://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_381117/ 4. Роговская С.И., Короленкова Л.И. Практическая коль- поскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 5. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al.; 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines Com- mittee. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consen- sus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J. Low Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 102–131. 6. Клинические рекомендации Министерства здравоох- ранения РФ «Цервикальная интраэпителиальная нео- плазия, эрозия и эктропион шейки матки». 2023. До- ступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/597_3 (дата обращения 03.05.2026). 7. A phase III clinical trial of a 11-valent recombinant hu- man papillomavirus vaccine (Hansenulapolymorpha) in Chinese women aged 9–45 years, 2026. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT05262010 (accessed 03.05.2026). 8. Bei L., Gao S., Zhao D. et al. Immunogenicity assessment of a 14-valent human papillomavirus vaccine candidate in mice. Vaccines (Basel). 2024; 12 (11): 1262. 9. Recombinant human papillomavirus 14-valent vaccine SCT1000. National Cancer Institute Drug Dictionary. Available at: https://www.cancer.gov/publications/dictio- naries/cancer-drug/def/recombinant-human-papillomavi- rus-14-valent-vaccine-sct1000 (accessed 01.04.2026). 10. A study to evaluate the efficacy, safety, and immunogeni- city of SCT1000 in healthy women aged 18–45 years (phase III clinical trial). ICH GCP Clinical Trials Registry, 2023. Available at: https://ichgcp.net/clinical-trials-registry/ NCT06041061 (accessed 03.05.2026). 11. Kyrgiou M., Mitra A., Arbyn M. et al. Fertility and ear- ly pregnancy outcomes after treatment for cervical intra- epithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014; 349: g6192. 12. Feng H., Chen H., Huang D. et al. Relationship between positive margin and residual/recurrence after excision of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic re- view and meta-analysis. Transl. Cancer Res. 2022; 11 (6): 1762–1769. 13. Клинышкова Т.В., Буян М.С., Самосудова И.Б. Реци- дивирование цервикальной интраэпителиальной нео- плазии: современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2024; (4): 34–38. 14. Bomans L., Ramirez A.T., Hillemanns P. et al. Prediction of treatment failure after excisional treatment of cervical precancer: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2025; 146 (4): 487–499.
DOI 10.46393/27826392_2026_2_54–59
Резюме
Актуальность. Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) является ключевым методом профилактики рака шейки матки, однако не обеспечивает полной защиты от всех онкогенных типов вируса. Выбор объема оператив- ного лечения в случае цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени (HSIL), а также прогнозирование рецидива после эксцизионного лечения, особенно у молодых пациенток, остаются одной из самых сложных проблем в онкогинекологии. Цель: представить клинический случай развития тяжелой дисплазии шейки матки у молодой женщины, вакцинирован- ной против ВПЧ, и проанализировать риски рецидивирования заболевания после хирургического лечения. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ истории болезни пациентки 26 лет, вакцинированной квадри- валентной вакциной. Оценивались данные гинекологического анамнеза, результаты цитологического исследования, ПЦР-диагностики ВПЧ, кольпоскопии и гистологического заключения после эксцизии. Результаты. У пациентки диагностирована HSIL на фоне персистенции ВПЧ онкогенных типов, не входящих в состав вакцины. Выполнена щадящая эксцизия зоны трансформации, однако по результатам гистологии выявлен положитель- ный край резекции. Несмотря на нормальную цитологическую картину через год после вмешательства, сохраняющаяся вирусная нагрузка онкогенных ВПЧ и положительный статус края резекции позволили отнести пациентку к группе вы- сокого риска рецидивирования. Однако, учитывая возраст пациентки и отсутствие реализации репродуктивных пла- нов, принято решение о продолжении динамического наблюдения. Заключение. Массовая вакцинация не отменяет необходимости строгого соблюдения скрининговых программ, на- правленных на профилактику рака шейки матки. Перспективным направлением является создание новых вакцин, за- щищающих от других штаммов ВПЧ. Выбор объема хирургического лечения шейки матки должен быть строго ин- дивидуализирован и основываться на совокупности факторов: возрасте пациентки, ее репродуктивных планах, типе зоны трансформации. Однако независимо от выбранной тактики ключевым принципом оперативного вмешательства является обеспечение радикальности резекции – патологический эпителий должен быть удален в пределах здоровых тканей. Пациентки, перенесшие эксцизионное лечение по поводу HSIL, требуют усиленного динамического наблюде- ния с целью своевременного выявления рецидивов. Эта необходимость многократно возрастает при наличии факторов высокого риска, к которым относятся персистирующая инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска и гистологически подтвержденные положительные края резекции. В таких случаях стандартный протокол наблюдения должен быть до- полнен более частым цитологическим и ВПЧ-контролем. Введение Рак шейки матки (РШМ) на протяжении многих десятилетий остается одной из наиболее значимых проблем современной онкогинекологии и обществен- ного здравоохранения. Несмотря на успехи в диагно- стике и лечении, эта патология стабильно занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин репро- дуктивного возраста во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируются сотни тысяч новых случаев заболе- вания и десятки тысяч летальных исходов, что дела- ет РШМ четвертой по распространенности причиной смерти от рака среди женщин [1]. Ключевым этиологическим фактором, лежащим в ос- нове патогенеза подавляющего большинства (более 99%) случаев инвазивного РШМ, является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Вирус передается преимущественно половым путем, и его интеграция в геном эпителиаль- ных клеток шейки матки запускает каскад молекулярных событий, ведущих к дисплазии и последующей малигни- зации. Среди более чем 200 известных генотипов ВПЧ типы 16 и 18 признаны наиболее агрессивными, на их долю приходится около 70% всех случаев РШМ. Однако значительный вклад в развитие патологии вносят и дру- гие генотипы (31, 33, 45, 52, 58 и др.), что определяет не- обходимость комплексного подхода к профилактике. Внедрение вакцин против ВПЧ стало революци- онным шагом в превентивной онкологии. Первичная иммунопрофилактика позволила перейти от страте- гии «лечения последствий» к стратегии «предотвра- щения причины». Массовая вакцинация доказала свою высокую эффективность в снижении заболева- емости цервикальными интраэпителиальными нео- плазиями и раком in situ в странах с реализованными государственными программами иммунизации. Тем не менее глобальный охват вакцинацией остается не- равномерным, а доступность препаратов ограничена высокой стоимостью вакцин. В Российской Федерации до недавнего времени вакцинация против ВПЧ осуществлялась исключи- тельно с использованием зарубежных препаратов (Гардасил и Церварикс). Процедура носила преиму- щественно коммерческий характер и не была вклю- чена в Национальный календарь профилактических прививок на постоянной основе, что ограничивало ее доступность для широких слоев населения. Ситуа- ция кардинально изменилась в марте 2025 г., когда Министерство здравоохранения Российской Феде- рации зарегистрировало первую отечественную че- тырехвалентную рекомбинантную вакцину против ВПЧ под торговым наименованием Цегардекс. Этот шаг ознаменовал переход к фармацевтической неза- висимости в стратегически важном сегменте здра- воохранения. Важно отметить, что препарат успеш- но прошел все необходимые этапы доклинических и клинических исследований. Завершение III фазы многоцентрового рандомизированного исследования среди взрослых добровольцев (18–45 лет) в 2023 г. продемонстрировало высокую иммуногенность, эф- фективность и благоприятный профиль безопасно- сти препарата, сопоставимые с таковыми ведущих за- рубежных аналогов [2]. Регистрация вакцины стала логичным про- должением государственной политики по борьбе с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями. Соглас- но распоряжению Правительства Российской Феде- рации от 29.03.2021 № 774-р, включение вакцинации против ВПЧ девочек-подростков в Национальный календарь профилактических прививок запланиро- вано на 2026 г. [3]. Это решение напрямую связано с выходом отечественного препарата на рынок и не- обходимостью обеспечения бесперебойных поста- вок для нужд системы здравоохранения. Ожидается, что первые промышленные партии вакцины Цегар- декс поступят в гражданский оборот во второй поло- вине 2026 г. Производственные мощности, размещен- ные на базе биомедицинского комплекса в Кировской области, спроектированы с учетом перспективного роста и позволят не только полностью покрыть внут- ренние потребности РФ, но и в будущем вывести пре- парат на рынки стран ЕАЭС и БРИКС. Однако даже с учетом ожидаемого широкого ох- вата населения иммунизацией важно понимать огра ничения вакцинопрофилактики. Существующие вак- цины (включая Цегардекс) обеспечивают защиту преимущественно от 16-го и 18-го типов ВПЧ, ответ- ственных за порядка 70% случаев РШМ. Это оставляет возможность для инфицирования другими онкоген- ными генотипами, не входящими в состав вакцины. Данный феномен создает предпосылки для развития предраковых поражений у вакцинированных лиц при контакте с невакцинными типами вируса. Представляем клиническое наблюдение, наглядно иллюстрирующее данную проблему. Оно демонстри- рует развитие тяжелой дисплазии шейки матки у мо- лодой пациентки, ранее вакцинированной квадри- валентной вакциной против ВПЧ, что подчеркивает актуальность темы и необходимость продолжения скрининговых программ даже среди иммунизирован- ного контингента. Клиническое наблюдение Пациентка 2000 года рождения (25 лет на момент обращения) обратилась на плановый профилактиче- ский прием к врачу акушеру-гинекологу. Жалоб со сто- роны репродуктивной системы не предъявляла. Анамнез жизни. Наследственность не отягощена по онкологическим заболеваниям. Сопутствующая соматическая патология отсутствует. Гинекологический анамнез. Менархе в 13 лет. Мен- струальный цикл установился сразу, регулярный (25–26 дней), менструации умеренные по объему, безболезненные, продолжительностью 5–6 дней. По- ловая жизнь с 19 лет. Контрацепция нерегулярная (барьерные методы или прерванный половой акт). Беременностей и родов в анамнезе нет. Вакцинация: в возрасте 24 лет пациентка была вакцинирована ква- дривалентной вакциной Гардасил (типы 6, 11, 16, 18) по собственному желанию. Данные объективного осмотра и первичная диа- гностика. При осмотре в зеркалах: шейка матки ци- линдрической формы, визуально определяется эк- топия цилиндрического эпителия на экзоцервикс. Выделения слизистые, умеренные. В рамках рутин- ного скрининга взяты мазки с шейки матки для жид- костной цитологии и ПЦР-диагностики ВПЧ с опре- делением вирусной нагрузки. Заключение жидкостной цитологии – LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное пора- жение низкой степени). В полученном материале вы- явлены клетки плоского эпителия с признаками па- пилломавирусной инфекции (койлоцитарная атипия). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПЧ: выяв- лена множественная инфекция. Обнаружены типы 35, 39, 45, 52, 56 в высокой диагностической концен- трации (более 5 lg), а также типы 58, 59, 68 в низкой концентрации (от 2 до 5 lg). Важно отметить отсут- ствие наиболее агрессивных типов 16 и 18. Учитывая наличие LSIL по цитологии и высокую вирусную нагрузку онкогенных типов ВПЧ, пациентке выполнена расширенная кольпоскопия. Кольпоско- пическая картина: зона трансформации (ЗТ) 1-го типа (полностью визуализируется). В ЗТ определяется на- личие плотного ацетобелого эпителия с четкими гра- ницами и грубой мозаики (рисунок). Проба с раство- ром Люголя выявила йоднегативные участки. Картина расценена как аномальная II степени [4]. Лечение. На основании совокупности полученных данных, а также учитывая молодой возраст пациент- ки, отсутствие реализации репродуктивной функции, 1-й тип ЗТ, принято решение о проведении диагно- стической эксцизии по принципу “see and treat”. По- лучено гистологическое заключение операционного материала, который макроскопически представлен фрагментом ткани шейки матки диаметром 2,5 см. Микроскопически: мультиформная интраэпителиаль- ная неоплазия высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) и низкой степени (LSIL) многослойного плоского эпителия шейки матки. Со- путствующие изменения: цервикальная эктопия шей- ки матки с кистозной трансформацией части суб- эпителиальных цервикальных желез; хронический, умеренно выраженный, слабоактивный цервицит. Края резекции: эндоцервикальный край резекции – «чистый» (радикальный), эктоцервикальный край ре- зекции – положительный (не радикальный). Пациентке рекомендован контрольный осмотр с проведением жидкостной цитологии и ВПЧ-тес- та через 3 месяца. Однако явка состоялась лишь через год. Результаты контроля. Жидкостная цитология: NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy), интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют. ПЦР на ВПЧ: тест положи- тельный (вирус персистирует). Кольпоскопия: не- удовлетворительная (ЗТ 3-го типа – переходная зона полностью скрыта в цервикальном канале), при осмот- ре видимой части определяется зрелый многослойный плоский эпителий без признаков атипии. Несмотря на нормальную цитологическую карти- ну, наличие положительного края резекции и перси- стенции вируса позволяет отнести пациентку к груп- пе высокого риска рецидивирования дисплазии [5]. Учитывая отсутствие видимых изменений на шейке матки во время контрольной кольпоскопии, молодой возраст пациентки и нереализованную репродуктив- ную функцию, принято решение о продолжении тща- тельного динамического наблюдения с повторным контролем через 6 месяцев. Обсуждение Представленный клинический случай демонстри- рует несколько ключевых проблем современной онко- гинекологии. 1. Ограниченная протективная эффективность вакцинации. Пациентка была вакцинирована квадривалентной вакциной Гардасил, которая содержит в своем составе 16-й и 18-й онко- генные типы ВПЧ, однако это не предотврати- ло формирования тяжелой дисплазии шейки матки. Это подтверждает тезис о том, что су- ществующий вариант вакцинации не обеспе- чивает стопроцентную защиту от развития предраковых поражений шейки матки. Скри- нинговые программы остаются обязательным компонентом профилактики РШМ даже у вак- цинированных женщин [6]. 2. Разработка вакцин сверхвысокой валентно- сти. Перспективным направлением развития первичной профилактики РШМ является со- здание мультивалентных вакцин против ВПЧ с расширенным спектром онкогенных типов. В настоящее время в клинической разработке находятся 11- и 14-валентные вакцины про- тив ВПЧ, направленные на увеличение охва- та высокоонкогенных генотипов и повышение эффективности популяционной вакцинации. Одиннадцативалентная вакцина, разработан- ная National Vaccine and Serum Institute (NVSI, Китай), дополнительно включает 59-й и 68-й высокоонкогенные типы ВПЧ по сравнению с существующими 9-валентными вакцина- ми и проходит рандомизированное клиниче- ское исследование III фазы с участием более 13 000 женщин, результаты которого ожида- ются в ближайшие годы [7]. Четырнадцатива- лентная вакцина SCT1000 (Sinocelltech, Китай) включает пять дополнительных высокоонко- генных типов ВПЧ (35, 39, 51, 56, 59), обеспе- чивая потенциальное покрытие до 12 онко- генных генотипов, ответственных примерно за 96% случаев РШМ; препарат демонстрирует высокую иммуногенность и находится на этапе клинических исследований III фазы [8–10]. Рас- ширение валентности вакцин против ВПЧ рас- сматривается как важный шаг к созданию более универсальных средств профилактики ВПЧ-ас- социированных заболеваний и может суще- ственно повысить эффективность глобальных программ вакцинации и элиминации РШМ. 3. Выбор объема оперативного вмешательства. Выбор оптимального объема хирургического вмешательства при HSIL является краеуголь- ным камнем современной онкогинекологии, требующим персонализированного подхода. Ключевая дилемма заключается в поиске ба- ланса между онкологической радикальностью, необходимой для полного удаления очага нео- плазии и предотвращения прогрессии, и сохра- нением анатомо-функциональной целостности шейки матки для реализации репродуктивного потенциала. Объем эксцизии (глубина и ши- рина конуса) определяется индивидуально на основании данных кольпоскопии (тип ЗТ, распространенность поражения) и результа- тов цитологии или гистологии [5]. Расширение объема операции неизбежно повышает риск формирования истмико-цервикальной недо- статочности и преждевременных родов в буду- щем [10, 11], поэтому у нерожавших женщин или пациенток, планирующих беременность, предпочтение отдается минимально достаточ- ному объему резекции. У данной пациентки с ЗТ 1-го типа, которая четко определялась, была выполнена экономная эксцизия в преде- лах патологического эпителия. Однако, учи- тывая результаты гистологического исследова- ния, чтобы обеспечить полную радикальность, объем вмешательства должен был быть больше (шире). 4. Риск рецидивирования после эксцизионных процедур. Вопрос ведения пациенток с дис плазией тяжелой степени после эксцизионно- го лечения является одним из самых сложных. Согласно российским клиническим рекомен- дациям, ключевым фактором риска рециди- ва заболевания является положительный край резекции [6]. При этом дальнейшая тактика зависит от возраста пациентки и ее репродук- тивных планов: пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, показано повтор- ное эксцизионное лечение (re-excision) для уда- ления остаточной патологии и снижения риска прогрессии, а пациенткам в возрасте до 35 лет, планирующим беременность, возможно прове- дение динамического наблюдения [6, 12]. Однако недавний метаанализ продемонстриро- вал, что оценка исключительно краев резекции име- ет низкую диагностическую ценность в плане про- гнозирования рецидива болезни (чувствительность 48,9%, специфичность 82,5%) значительно уступая тестированию на ВПЧ через 3–9 месяцев после экс- цизии (чувствительность 86,8%, специфичность 80,5%) [13, 14]. Принимая во внимание и положительные края резекции, и персистенцию ВПЧ через год после экс- цизии, даже при нормальном результате цитологиче- ского исследования мазка с шейки матки, пациентка абсолютно обоснованно отнесена к группе высокого риска рецидива заболевания. При этом принятое ре- шение о продолжении строгого (и более частого) ди- намического наблюдения соответствует российским и мировым алгоритмам ведения таких пациенток и направлено на минимизацию рисков для будущей фертильности при сохранении онкологической безо- пасности. Заключение Внедрение массовой вакцинации против ВПЧ представляет собой значительный прорыв в профи- лактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний и соз- дает обоснованные перспективы снижения забо- леваемости РШМ в долгосрочной перспективе. Тем не менее клинический опыт демонстрирует, что вак- цинация не обеспечивает абсолютной защиты от развития патологии, что обусловлено рядом фак- торов. В частности, существующие вакцины нацеле- ны преимущественно на наиболее онкогенные типы вируса, такие как 16-й и 18-й, но не охватывают весь спектр канцерогенных штаммов. Кроме того, эффек- тивность иммунизации может снижаться в случа- ях инфицирования ВПЧ до вакцинации, неполного курса иммунизации либо недостаточного индиви- дуального иммунного ответа, включая постепенное ослабление поствакцинального иммунитета с тече- нием времени. В связи с этим решение проблемы требует ком- плексного подхода, в рамках которого ключевое зна- чение сохраняют строгие скрининговые мероприятия, позволяющие выявлять патологические изменения на ранних стадиях даже у вакцинированных женщин. Регулярное цитологическое исследование с периодич- ностью каждые 3–5 лет, ВПЧ-тестирование с акцентом на типы высокого онкогенного риска составляют ос- нову вторичной профилактики. Не менее важна про- светительская работа: нужно информировать женщин о необходимости регулярных обследований незави- симо от статуса вакцинации, разъяснять симптомы и факторы риска ВПЧ-ассоциированных заболева- ний, а также отслеживать эффективность иммуниза- ции в популяции и анализировать случаи патологии у вакцинированных для выявления потенциальных пробелов в защите. При обнаружении поражений высокой степени тяжести критически важно своевременное выполне- ние эксцизионных вмешательств с тщательным инди- видуальным подбором объема удаляемой ткани. Это особенно актуально для молодых пациенток, плани- рующих беременность: здесь требуется находить ба- ланс между онкологической радикальностью опера- ции и сохранением репродуктивной функции, чтобы минимизировать последующие акушерские риски. Для достижения этой цели целесообразно использо- вать щадящие методики, например петлевую электро- эксцизию с минимальным захватом здоровой ткани, тщательно планировать границы резекции на основе данных кольпоскопии и биопсии. Обязательным этапом ведения пациенток вне за- висимости от объема выполненного вмешательства остается дальнейшее динамическое наблюдение, на- правленное на контроль персистенции ВПЧ и раннее выявление рецидивов дисплазии. Программа такого наблюдения должна предусматривать контрольные осмотры каждые 6–12 месяцев в первый год после вмешательства, повторное ВПЧ-тестирование через 6 и 12 месяцев, ежегодное цитологическое исследование или более частое – при наличии факторов риска. Таким образом, вакцинация против ВПЧ выступа- ет важным инструментом профилактики РШМ, одна- ко не заменяет необходимость систематического скри- нинга и индивидуального подхода к каждой пациентке. Только сочетание профилактической иммунизации, регулярного обследования, своевременного лечения и последующего динамического наблюдения позволит максимально снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ-ассоциированных патологий, обеспечивая од- новременно онкологическую безопасность и сохране- ние репродуктивного потенциала женщин.
Литература
1. Садовая Н.Д., Безменко А.А. Стратегии скрининга и профилактики рака шейки матки. Известия Рос- сийской военно-медицинской академии. 2024; 43 (1): 77–85. 2. Нанолек получила регистрацию первой российской вакцины от ВПЧ. Фармвестник. 31 марта 2025 г. До ступно по: https://pharmvestnik.ru/content/news/ Nanolek-poluchila-registraciu-pervoi-rossiiskoi-vakciny- ot-VPCh.html (дата обращения 03.05.2026). 3. Распоряжение Правительства РФ от 29.03.2021 № 774-р (ред. от 25.12.2025) «Об утверждении Плана меропри- ятий по реализации Стратегии развития иммунопро- филактики инфекционных болезней до 2035 года». Доступно по: https://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_381117/ 4. Роговская С.И., Короленкова Л.И. Практическая коль- поскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 5. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al.; 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines Com- mittee. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consen- sus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J. Low Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 102–131. 6. Клинические рекомендации Министерства здравоох- ранения РФ «Цервикальная интраэпителиальная нео- плазия, эрозия и эктропион шейки матки». 2023. До- ступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/597_3 (дата обращения 03.05.2026). 7. A phase III clinical trial of a 11-valent recombinant hu- man papillomavirus vaccine (Hansenulapolymorpha) in Chinese women aged 9–45 years, 2026. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT05262010 (accessed 03.05.2026). 8. Bei L., Gao S., Zhao D. et al. Immunogenicity assessment of a 14-valent human papillomavirus vaccine candidate in mice. Vaccines (Basel). 2024; 12 (11): 1262. 9. Recombinant human papillomavirus 14-valent vaccine SCT1000. National Cancer Institute Drug Dictionary. Available at: https://www.cancer.gov/publications/dictio- naries/cancer-drug/def/recombinant-human-papillomavi- rus-14-valent-vaccine-sct1000 (accessed 01.04.2026). 10. A study to evaluate the efficacy, safety, and immunogeni- city of SCT1000 in healthy women aged 18–45 years (phase III clinical trial). ICH GCP Clinical Trials Registry, 2023. Available at: https://ichgcp.net/clinical-trials-registry/ NCT06041061 (accessed 03.05.2026). 11. Kyrgiou M., Mitra A., Arbyn M. et al. Fertility and ear- ly pregnancy outcomes after treatment for cervical intra- epithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014; 349: g6192. 12. Feng H., Chen H., Huang D. et al. Relationship between positive margin and residual/recurrence after excision of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic re- view and meta-analysis. Transl. Cancer Res. 2022; 11 (6): 1762–1769. 13. Клинышкова Т.В., Буян М.С., Самосудова И.Б. Реци- дивирование цервикальной интраэпителиальной нео- плазии: современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2024; (4): 34–38. 14. Bomans L., Ramirez A.T., Hillemanns P. et al. Prediction of treatment failure after excisional treatment of cervical precancer: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2025; 146 (4): 487–499.
