ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Колсанова А.В., Чечко С.М., Головина О.Н., Шамшатдинова А.Р. Выбор оптимального метода диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени в сельских районах Самарской области. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2026; 2: 36–41. DOI 10.46393/27826392_2026_2_36–41

Резюме
Отсутствие положительной динамики по снижению заболеваемости раком шейки матки в России диктует необходи- мость оптимизации подхода к скринингу, особенно в отдаленных районах. Цель исследования: оценить чувствительность и специфичность ВПЧ-тестирования, расширенной кольпоскопии и рутинного цитологического исследования для диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени в сельских районах Самарской области. Материал и методы. Впервые запущен пилотный проект по оптимизации диагностики и снижению заболеваемости раком шейки матки в сельских районах Самарской области. В исследование включены 96 пациенток в возрасте от 21 до 49 лет из четырех сельских районов Самарской области, которые проходили плановую диспансеризацию. Проведен сбор материала для определения вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), рутинного цитологического исследования, с помощью первого отечественного цифрового портативного кольпоскопа выполнена расширенная кольпоскопия. Результаты. Медианный возраст пациенток составил 34,00 [26,00; 39,00] года. Инфицированы ВПЧ ВКР были 40,6% об- следуемых. В сельских районах Самарской области чувствительность и специфичность теста на ВПЧ ВКР составили 86,7 и 67,9%, расширенной кольпоскопии – 80,0 и 53,1%, традиционного цитологического исследования – 60,0 и 96,3% со- ответственно. Заключение. На основании оценки уровня чувствительности и изучения доступности методов диагностики церви- кальной дисплазии тяжелой степени в сельских районах Самарской области наиболее оптимальным признана расши- ренная кольпоскопия с перспективой внедрения искусственного интеллекта. Введение В 2024 г. в Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки (РШМ) составила 4,3% в струк- туре онкологической заболеваемости женщин, заняв 6-е место. Несмотря на большой арсенал методов ди- агностики цервикального рака и его локализацию, в последние 10 лет заболеваемость остается стабиль- но высокой. В 2014 г. в России выявлено 16 130 но- вых случаев РШМ, в 2024 г. – 16 312, из которых поч- ти половина – 7464 – приходится на репродуктивный возраст 20–49 лет. Самарская область не исключение: грубый показатель заболеваемости в 2014 г. соста- вил 19,68 на 100 тыс. населения, а в 2024 г. – уже 22,20 на 100 тыс. [1]. Особенно тревожная ситуация сложи- лась в сельских районах в связи с низкой доступностью специализированной медицинской помощи, малым охватом цервикальным скринингом, дефицитом вра- чей-гинекологов в центральных районных больницах или их отсутствием в фельдшерско-акушерских пунк- тах [2]. Попытки привлечь медицинских работников в отдаленные регионы, создание руководств для сред- него медицинского персонала, оснащение кабинетов согласно руководящим документам пока не привели к снижению заболеваемости РШМ [1, 3]. Скрининг играет ключевую роль во вторич- ной профилактике дисплазии шейки матки и РШМ. На сегодняшний день в России, согласно клиниче- ским рекомендациям, женщинам старше 21 года не- обходимо выполнять цитологическое исследование с периодичностью 1 раз в 3 года, пациенткам старше 30 лет рекомендовано определять наличие вируса па- пилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в сочетании с цитологическим исследова- нием. При аномальном результате цитологии или ин- фицировании ВПЧ 16-го и/или 18-го типов показано проведение кольпоскопии [4]. Несмотря на стандар- тизацию правил сбора материала при выполнении цитологического исследования и обучение медицин- ского персонала, чувствительность метода варьирует в большом диапазоне и составляет 66–83% [5, 6]. На стоящим прорывом в диагностике РШМ стало доказа- тельство роли персистенции ВПЧ ВКР в его возник- новении. Чувствительность данного метода достигает 100% [7, 8]. Большую роль определение ВПЧ играет и в прогнозировании. Так, в течение 5 лет после отри- цательного результата теста на ВПЧ риск возникно- вения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) составляет менее 0,15% [9]. Известно, что дли- тельно текущая доклиническая стадия дает возмож- ность выявить CIN и предотвратить развитие РШМ. Все больше стран первично выполняют ВПЧ-тестиро- вание и далее проводят сортировку пациенток, опира- ясь на его результаты [10]. Отдельное место в диагностике предраковых за- болеваний шейки матки занимает кольпоскопия. Метод, предложенный Гансом Гинзельманом более 100 лет назад, представляет собой безопасный, неин- вазивный, высокоинформативный способ диагности- ки и в основном используется для обследования паци- енток с аномальными результатами цитологического исследования [11]. Данная методика демонстрирует крайне вариабельную чувствительность в различных клинических условиях (от 30 до 100%) [12–14]. В последние годы особая роль в диагностике мно- гих заболеваний отводится искусственному интел- лекту (ИИ). В гинекологии это особенно актуально в аспекте цитологического скрининга и кольпоско- пии. Данные разработки открывают широкую пер- спективу для совершенствования оказания медицин- ской помощи в отдаленных районах [15]. Низкий уровень осведомленности о РШМ, ВПЧ-инфекции, вакцинации, кадровый дефицит, пло- хая транспортная доступность, отсутствие четкого ал- горитма действий медицинского персонала в сельских районах приводят к отсутствию превенции и высокой заболеваемости РШМ, что обусловливает значитель- ную нагрузку на систему здравоохранения и диктует необходимость оптимизации цитологического скри- нинга в отдаленной местности [16, 17]. В связи с этим в 2025 г. впервые в России запущен пилотный проек по оптимизации диагностики и снижению заболева- емости РШМ в сельских районах Самарской области. Для его реализации необходимо выявить наиболее до- ступный и эффективный метод. Цель исследования – оценить эффективность ВПЧ-тестирования, кольпоскопии и цитологическо- го исследования в диагностике цервикальной интра- эпителиальной неоплазии тяжелой степени в сельских районах Самарской области. Материал и методы В рамках пилотного проекта в период с авгу- ста 2025 г. по февраль 2026 г. проведено проспектив- ное исследование с участием женщин в возрасте от 21 до 49 лет. Сбор материала осуществлен предваритель- но обученным средним медицинским персоналом (акушерками) на базе Красноармейской, Сергиевской, Красноярской, Новокуйбышевской центральных рай- онных больниц. Критерии включения: подписанное информированное согласие на участие в исследовании; пациентки, подлежащие проведению цервикально- го скрининга; аномальная кольпоскопическая карти- на (АКК). Критерии невключения: беременность; от- каз от проведения прицельной биопсии шейки матки. Всем женщинам, подписавшим информированное до- бровольное согласие на участие в исследовании, а так- же информированное добровольное согласие по ки- бербезопасности, отвечающим критериям включения (n = 96), с помощью первого отечественного цифрово- го портативного кольпоскопа (ЦПК) «НИКА» (патент на полезную модель № 222399) выполнена расширен- ная кольпоскопия и собран анамнез (анкета встроена в ЦПК, заполняется в электронном виде на устрой- стве) [18]. Проведен сбор материала для традицион- ной цитологии и для выполнения теста на наличие ВПЧ ВКР (тест-система «Квант-21», оценивалось толь- ко наличие ВПЧ ВКР). Все клинико-анамнестические данные занесены в протокол ЦПК и автоматически пе- реданы в облачное хранилище (при наличии подклю- чения к сети Интернет). Врачи-эксперты, сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Института педиа- трии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России на своем рабочем месте проводили анализ полученных резуль- татов и оценивали кольпофотограммы, описывая их согласно международной классификации кольпоско- пических терминов (Рио-де-Жанейро, 2011 г.). На базе клиник СамГМУ пациенткам выполняли прицельную биопсию шейки матки. Вышеперечисленные методы сравнивали с золотым стандартом диагностики церви- кального рака – гистологическим исследованием полу- ченного материала. Статистическую обработку данных проводили с помощью StatTech v. 4.12.4 (ООО «Статтех», Россия). Проверку гипотезы о нормальном распределении выполняли с использованием теста Колмогорова– Смирнова. Так как нормальное распределение отсут- ствовало, количественные данные описывали с по мощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Для оценки чувствительности и специ- фичности методов диагностики цервикального рака с помощью метода бинарной логистической регрессии разработаны прогностические модели для определе- ния вероятности наличия тяжелой дисплазии в зави- симости от инфицирования ВПЧ ВКР, АКК 2-й степе- ни и результатов традиционной цитологии. Результаты Медианный возраст пациенток составил 34,00 [26,00; 39,00] года. Тридцать девять (40,6%) из 96 женщин были инфицированы ВПЧ ВКР. При этом два и более типа выявлено у 17 пациенток. Наиболее часто встречался 16-й тип – он выявлен у 19 пациенток (48,7% от числа инфицированных), 18-й тип обнаружен у 9 (23%), 31-й тип – у 7 (18%), 33-й и 51-й типы – у 10 (25,6%), 35, 52 и 66-й типы – у 3 (7,7%), 45-й тип – у 3 (7,7%), 56-й и 59-й типы – у 8 (20,5%), 58-й – у 2 (5,1%) женщин. Частота встреча- емости различных типов ВПЧ представлена на рис. 1. При этом 100% женщин, которые имели гистологиче- ское заключение, соответствовавшее цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени (CIN II–III), были инфицированы ВПЧ ВКР. С помощью бинарной логистической регрес- сии мы определили зависимость вероятности CIN II–III от наличия ВПЧ ВКР. Получили уравнение: P = 1 / (1 + e-z ) × 100%, z = -3,314 + 2,621Xналичие ВПЧ, где P – оценка вероятности возникновения CIN II–III, z – значение логистической функции, Xналичие ВПЧ – тип ВПЧ (0 – отсутствие ВПЧ, 1 – наличие ВПЧ). При на- личии ВПЧ вероятность дисплазии тяжелой степени увеличивалась в 13,8 раза (p < 0,001). При оценке дискриминационной способности ре- грессионной модели с помощью ROC-анализа полу- чена кривая, представленная на рис. 2. Чувствитель- ность и специфичность полученной прогностической модели составили 86,7 и 67,9% соответственно. При проведении расширенной кольпоскопии АКК 2-й степени выявлена у 50 (52,1%) из 96 обсле- дованных женщин. Разработана прогностическая модель для определения вероятности тяжелой дис- плазии в зависимости от наличия АКК 2-й степени. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением: P = 1 / (1 + ez ) × 100%, z = -2,663 + 1,510Xналичие АКК-2 , где P – оценка вероятности показателя 2, z – значение ло- гистической функции, X наличие АКК-2 – АКК 2-й степени (0 – отсутствие АКК 2-й степени, 1 – наличие АКК 2-й степени). Шансы наличия тяжелой дисплазии увели- чивались при АКК 2-й степени в 4,5 раза (p = 0,015). При оценке дискриминационной способности ре- грессионной модели с помощью ROC-анализа получе- на кривая, представленная на рис. 3. Согласно резуль- татам нашего исследования, данный метод обладает высокой чувствительностью – 80,0%, но достаточно низкой специфичностью – 53,1%. По результатам цитологического исследова- ния заключение HSIL было у 12 (12,5%) пациенток, у остальных (n = 84) заключение соответствовало LSIL и ниже. Разработана прогностическая модель для определения вероятности CIN II–III в зависимо- сти от наличия HSIL по результатам традиционной цитологии методом бинарной логистической регрес- сии. Наблюдаемая зависимость описывается уравне- нием: P = 1 / (1 + e z ) × 100%, z = -2,565 + 3,664X наличие HSIL , где P – оценка вероятности показателя 2, z – значение логистической функции, X наличие HSIL – HSIL (0 – отсут- ствие HSIL, 1 – наличие HSIL). При заключении HSIL шансы наличия цервикальной интраэпителиальной дисплазии тяжелой степени увеличиваются в 39 раз (p < 0,001). При оценке дискриминационной способности ре- грессионной модели с помощью ROC-анализа полу- чена кривая, представленная на рис. 4. Чувствитель- ность данной модели оказалось низкой и составила 60,0%, тогда как специфичность достигла 96,3%. Результаты анализа дискриминационной способ- ности оценок вероятности в зависимости от разных методов диагностики цервикального рака обобщены в таблице. Обсуждение При выборе наиболее эффективного метода церви- кального скрининга прежде всего необходимо ориен- тироваться на высокую чувствительность. По данным нашего исследования, в сельских районах Самарской области самым высоким показателем (86,7%) харак- теризовалось определение ВПЧ ВКР. Наши данные сопоставимы с результатами исследований как оте- чественных, так и зарубежных авторов [7, 8, 19]. Все женщины, у которых гистологически был подтверж- ден диагноз цервикальной интраэпителиальной нео- плазии тяжелой степени, были инфицированы. Од- нако из 39 женщин лишь у 12 (30,8%) развилась CIN II–III, что, вероятно, связано с более длитель- ной персистенцией вируса и наличием факторов ри- ска развития РШМ, оценка которых не учитывалась при написании данной статьи. Однако удаленность от места проведения лабораторного исследования на- кладывает большую финансовую нагрузку на систему здравоохранения за счет обеспечения транспорти- ровки образцов, правильного их хранения и затяги- вает процесс диагностики. Учитывая это и низкую информированность пациенток сельской местно- сти о необходимости прохождения скрининга, пло- хую транспортную доступность, отмечается низкая приверженность к посещению медицинских органи- заций, особенно повторно [16, 20]. При оценке результатов кольпоскопического ис- следования получен высокий показатель чувствитель ности (80%) при относительно низкой специфично- сти (53,1%). В исследовании J. Valls и соавт. с участием 4499 ВПЧ-положительных пациенток отмечена вы- сокая чувствительность метода – 91,2% для выявле- ния CIN III+ и 90,4% для CIN II+ [14]. Другие авторы также отмечают достаточно высокую выявляемость дисплазии тяжелой степени [21, 22]. Невысокие по- казатели специфичности обусловлены известной субъективностью метода, интерпретация которого во многом зависит от квалификации врача. Однако ос- нащение медицинских организаций отдаленных райо- нов первым отечественным ЦПК позволяет получить телемедицинскую консультацию (ТМК) врача-эксперта даже в режиме реального времени, что совершенству- ет процесс диагностики и, как следствие, профилак- тики возникновения РШМ. Проведение кольпоскопии в отдаленных районах становится возможным именно благодаря внедрению ЦПК и возможности получения ТМК. Совершенствованию точности результатов так- же способствует интеграция ЦПК «НИКА» с ИИ, кото- рый разработан на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма- зова» Минздрава России и позволяет получить «второе мнение» или направить пациентку на консультацию к специалисту на основании его заключения. Следует отметить, что проведение кольпоскопии специально обученным средним медицинским персоналом поз- волит нивелировать дефицит врачей-специалистов в сельских районах и повысит охват скринингом. Низкая чувствительность (60%) рутинного ци- тологического исследования при высокой специфич- ности (96,3%), а также сложность транспортировки забранного материала до лаборатории не позволяют рекомендовать данный метод в качестве скрининго- вого в отдаленных районах. По мнению некоторых исследователей, большей информативностью обла- дает жидкостная цитология в сравнении с рутин- ной [23–25]. Однако, несмотря на это, отмечается важ- ность реорганизации цитологической службы ввиду необходимости централизации проведения исследо- ваний [26]. Заключение Оптимизация цервикального скрининга в уда- ленных районах может позволить выявлять РШМ на стадии предраковых поражений и снизить забо- леваемость и смертность от данной патологии. Не- смотря на то что идентификация ВПЧ является наи- более эффективным методом, он дорогостоящий и трудновыполнимый в отдаленных районах. Учиты- вая уровень чувствительности, доступность анализа данных врачам-экспертам на своем рабочем месте, возможность получения заключения в тот же день, перспективу внедрения ИИ для профилактики раз- вития РШМ в сельских районах Самарской области, мы можем рекомендовать метод расширенной коль- поскопии в качестве скринингового как наиболее оптимальный.

Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2024 году (заболеваемость). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старин- ского, А.О. Шахзадовой, Н.Ю. Золотарева. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2025. 178 с. 2. Lee H., Baeker Bispo J., Pal Choudhury P. et al. Factors contributing to differences in cervical cancer screening in rural and urban community health centers. Cancer. 2024; 130 (13): 2315–2324. 3. Радзинский В.Е., Артымук Н.В., Доронина О.К. и др. Руководство для акушерок фельдшерско-акушерского пункта. Под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 496 с. 4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, Обще- российской общественной организации «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы». 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/597_3 5. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Буйнякова А.И. Экономика скрининга рака шейки матки. Вчера, сего- дня, завтра. Часть 1. Медицинский оппонент. 2025; 3 (31): 47–51. 6. Кононова И.Н., Доброхотова Ю.Э. Организация церви- кального скрининга в мировой практике и в России: об- зор литературы. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; 2: 8–17. 7. Короленкова Л.И., Лешкина Г.В. Влияние ВПЧ-тестиро- вания и получения эндоцервикального образца для ци- тологического исследования на повышение эффектив- ности ранней диагностики и скрининга предраковых поражений (CIN2–3) и начальных форм рака шейки матки. Онкогинекология. 2022; 4 (44): 53–59. 8. Liang L.A., Einzmann T., Franzen A. et al. Cervical cancer screening: comparison of conventional PAP smear test, liq- uid-based cytology, and human papillomavirus testing as stand-alone or cotesting strategies. Cancer Epidemiol. Bio- markers Prev. 2021; 30 (3): 474–484. 9. Perkins R.B., Wentzensen N., Guido R.S., Schiffman M. Cervical cancer screening: a review. JAMA. 2023; 330 (6): 547–558. 10. Azhari H.A., Chawdhury M., Islam F. et al. Visual inspec- tion with acetic acid and colposcopy: screening of cervical cancer in resource-limited healthcare settings. Front. Glob. Womens Health. 2025; 6: 1684205. 11. Джиджихия Л.К., Зароченцева Н.В. Преимущества и по- тенциал практической кольпоскопии для профилакти- ки и лечения рака шейки матки. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; 1: 18–27. 12. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Роль кольпоско- пии в диагностике заболеваний шейки матки у женщин во время беременности. Вопросы практической кольпо- скопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 19–26. 13. Brown B.H., Tidy J.A. The diagnostic accuracy of colposco- py – a review of research methodology and impact on thе outcomes of quality assurance. Eur. J. Obstet. Gynecol. Re- prod. Biol. 2019; 240: 182–186. 14. Valls J., Baena A., Venegas G. et al.; ESTAMPA study group. Performance of standardised colposcopy to detect cervical precancer and cancer for triage of women testing positive for human papillomavirus: results from the ESTAMPA mul- ticentric screening study. Lancet Glob. Health. 2023; 11 (3): e350–e360. 15. Колсанова А.В., Чечко С.М., Кира Е.Ф., Шамшатдино- ва А.Р. Цервикальный скрининг и искусственный ин- теллект. Наука и инновации в медицине. 2024; 9 (4): 246–250. 16. Zhetpisbayeva I., Kassymbekova F., Sarmuldayeva S. et al. Cervical cancer prevention in rural areas. Ann. Glob. Health. 2023; 89 (1): 75. 17. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Буйнякова А.И. Экономика скрининга рака шейки матки. Вчера, сего- дня, завтра. Часть 2. Медицинский оппонент. 2025; 4 (32): 23–27. 18. Казакова А.В., Чечко С.М., авторы. Устройство для ис- следования шейки матки. Патент на полезную модель № 222399 U1 Российская Федерация, МПК A61B 1/055, A61B 1/06, A61B 1/303: № 2023127147 : заявл. 23.10.2023 : опубл. 22.12.2023; заявитель ФГБОУ ВО «Самарский го- сударственный медицинский университет» Минздрава России, ООО «ДМ-Групп». 19. Марочко К.В., Артымук Н.В., Бреус А.В. Плоскокле- точные интраэпителиальные поражения шейки матки: сравнительная оценка эффективности методов иссле- дования. Фундаментальная и клиническая медицина. 2024; 9 (1): 33–41. 20. Dau H., Vidler M., AboMoslim M. et al. The barriers to cer- vical cancer screening for urban and rural populations in Rwanda. BMC Glob. Public Health. 2023; 1 (1): 4. 21. Kohale M.G., Dhobale A.V., Hatgoankar K. et al. Compa- rison of colposcopy and histopathology in abnormal cervix. Cureus. 2024; 16 (2): e54274. 22. Артымук Н.В., Марочко К.В. Сравнительная оценка ин- формативности различных методов исследования в вы- явлении LSIL и HSIL. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 98–103. 23. Дамирова К.Ф., Бебнева Т.Н. Цервикальный скрининг. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019; 7 (S): 87–92. 24. Шоонаева Н.Д., Выборных В.А., Асанбекова А.М. Диа- гностика патологии шейки матки: современный взгляд на проблему. Современные проблемы науки и образо- вания. 2020; 3: 148. 25. Asaturova A., Dobrovolskaya D., Magnaeva A. et al. Cervi- cal cytology-histology correlation based on the American Society of Cytopathology Guideline (2017) at the Russian National Medical Research Center for Obstetrics, Gyneco- logy, and Perinatology. Diagnostics (Basel). 2022; 12 (1): 210. 26. Сметанина О.В., Кузьминых Д.А., Сметанина С.В. и др. Скрининг рака шейки матки: к вопросу об организа- ции. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 143–149.