АДЪЮВАНТНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ ЭКСЦИЗИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ

Зароченцева Н.В., Башанкаева Ю.Н., Джиджихия Л.К. Адъювантная вакцинация против вируса папилломы человека после эксцизионного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени: обзор современных данных. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2026; 2: 6–13.
DOI 10.46393/27826392_2026_2_6–13

Резюме
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени (cervical intraepithelial neoplasia, CIN II/III) яв- ляется основным морфологическим предшественником рака шейки матки, при этом эксцизионное лечение зоны трансформации остается ключевым методом вторичной профилактики. Однако хирургическая элиминация оча- га поражения не устраняет этиологическую причину заболевания – персистенцию вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. После петлевой электроэксцизии или конизации шейки матки сохраняет- ся риск резидуального поражения и рецидива, особенно при наличии положительного края резекции, поражении эндоцервикальных крипт, персистенции ВПЧ 16/18-го типов, возрасте старше 35 лет, сопутствующих инфекциях, передаваемых половым путем, и бактериальном вагинозе. Цель настоящего обзора – обобщение современных данных об адъювантной вакцинации против ВПЧ после экс- цизионного лечения CIN II/III, включая результаты международных метаанализов и отечественных работ. Согласно данным современных метаанализов, периоперационная или ранняя послеоперационная вакцинация ассоциирована со снижением риска рецидива CIN II+. В метаанализе V. Di Donato и соавт. (2021) показано сниже- ние риска рецидива после вакцинации (отношение шансов 0,35; 95% доверительный интервал 0,21–0,56). В обзоре H. Shang и соавт. (2024) отмечено потенциальное снижение риска CIN II+ и CIN III+ после конизации, несмотря на преобладание нерандомизированных исследований. В отечественном исследовании Н.В. Зароченцевой и со- авт. (2023) адъювантная вакцинация четырехвалентной вакциной после эксцизионного лечения ассоциировалась со снижением частоты резидуальных и рецидивных поражений в течение 12 месяцев наблюдения, а также умень- шением потребности в повторных хирургических вмешательствах. Клинически обоснованным представляется включение вакцинации в персонализированную стратегию ведения ранее не вакцинированных пациенток до 45 лет, особенно при CIN II/III, CIN III, AIS, персистенции ВПЧ и пла- нировании беременности. Вакцинация при этом не заменяет хирургическое лечение, ВПЧ-тестирование и коль- поскопический контроль, но может рассматриваться как дополнительный инструмент снижения риска рецидива ВПЧ-ассоциированных поражений. Введение Рак шейки матки (РШМ) относится к числу наи- более распространенных злокачественных опухолей в мире. В структуре онкологической забелеваемости РШМ занимает 4-е место у женщин и 7-е место сре- ди всего населения в целом. В 2022 г. зафиксировано около 660 тыс. новых случаев заболевания и около 350 тыс. случаев смерти от него [1]. РШМ – единствен- ный вид рака, который можно полностью победить. Отслеживание последних данных о заболеваемости РШМ имеет решающее значение для достижения це- лей, поставленных Всемирной организацией здраво- охранения (ВОЗ) по его искоренению как серьезной проблемы общественного здравоохранения [2]. Все страны взяли на себя обязательство по решению дан- ной проблемы. В Глобальной стратегии ВОЗ элимина- ция РШМ определяется как снижение показателя еже годной заболеваемости до уровня 4 или менее случаев на 100 тыс. женщин, при этом установлены три целе- вых показателя, которые должны быть достигнуты к 2030 г., с тем чтобы все страны встали на этот путь: • 90% девочек в возрасте до 15 лет должны быть вакцинированы против вируса папилломы чело- века (ВПЧ); • 70% женщин должны проходить скрининг с ис- пользованием высокоэффективного теста в воз- расте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет; • 90% женщин с предраковыми состояниями или РШМ должны получать надлежащее лече- ние [1]. ВПЧ-ассоциированные неопластические процес- сы – одна из наиболее изученных и актуальных мо- делей вирус-индуцированного канцерогенеза. Пер систирующая ВПЧ-инфекция, вызванная прежде всего ВПЧ 16-го и 18-го типов, является необходи- мым условием развития злокачественных заболева- ний шейки матки. Современная профилактика РШМ строится на двух взаимодополняющих уровнях: пер- вичная профилактика посредством вакцинации про- тив ВПЧ и вторичная профилактика, заключающаяся в проведении скрининга, морфологической верифи- кации и своевременного лечения цервикальной ин- траэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). В реальной клинической практике именно женщины, уже перенесшие эксцизионное лечение по поводу CIN II/III, формируют группу по- вышенного риска, так как угроза возникновения по- вторной CIN у них выше, чем у женщин без анамнеза предракового поражения шейки матки. Вакцинация против ВПЧ также представляет со- бой экономически эффективную стратегию профи- лактики заболеваний, связанных с ВПЧ, независимо от пола [3]. Принимая во внимание, что персистенция ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) является ве- дущим и единственным модифицируемым фактором, влияющим на риск прогрессирования CIN высокой степени в РШМ, было предложено проводить адъю- вантную вакцинацию пациенток, прошедших эксци- зионное лечение по поводу CIN II/III. На сегодняшний день ни одна вакцина не одобрена для терапевти- ческого применения у пациенток с диагнозом HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion – плоско- клеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести). Тем не менее проводились иссле- дования, в которых оценивались возможности ис- пользования профилактической вакцинации против ВПЧ для снижения частоты рецидивов HSIL и пре- дотвращения развития РШМ [4, 5]. Петлевые эксци- зионные методы, такие как LEEP (loop electrosurgical excision procedure), LLETZ (large loop excision of the transformation zone), радиоволновая эксцизия/кони- зация шейки матки, позволяют удалить зону транс- формации и получить материал для оценки глубины поражения и краев резекции. Между тем технически адекватное вмешательство не гарантирует элимина- ции ВПЧ ВКР. В работах Н.В. Зароченцевой и соавт. (2021) и В.Н. Набиевой и соавт. (2022), проведенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Крас- нопольского, установлено, что остаточные пора- жения и рецидивы после эксцизионного лечения CIN II/III составляют 5–23%, а большинство небла- гоприятных исходов реализуется в первые два года наблюдения [6, 7]. Биологические причины появле- ния рецидива включают резидуальную неоплазию при неполном удалении очага, персистенцию того же генотипа ВПЧ ВКР и новое инфицирование ВПЧ по- сле лечения. В этой связи в последние годы сформировалась концепция адъювантной вакцинации против ВПЧ после эксцизионного лечения CIN высокой степени. Она не предполагает эрадикации уже интегрирован- ного вируса и не отменяет последующего скринин- га. Ее задача заключается в снижении вероятности повторного инфицирования вакцинными типами ВПЧ, уменьшении риска новой ВПЧ-ассоциирован- ной трансформации эпителия и, возможно, усиле- нии иммунного контроля в период репарации зоны трансформации. Наиболее важный практический вопрос сегодня состоит не в том, заменяет ли вакци- нация хирургическое лечение, а в том, каким паци- енткам и в какие сроки ее целесообразно предлагать как часть комплексной вторичной профилактики. Патогенетическое обоснование вакцинации после эксцизии Профилактические вакцины против ВПЧ со- стоят из вирусоподобных частиц L1-белка, которые индуцируют выработку нейтрализующих антител. Они не содержат инфекционного материала, не спо- собны вызывать развитие ВПЧ-инфекции и не яв- ляются прямыми терапевтическими препаратами для регресса уже существующей CIN. Принципи- ально важно, что вакцина не «лечит дисплазию» и не «выводит вирус». Вместе с тем после удаления патологической зоны трансформации меняется кли- ническая ситуация. Объем инфицированного эпите- лия уменьшается, воспалительная нагрузка снижа- ется, активизируется процесс репарации слизистой. В этих условиях вновь формирующийся метаплази- рованный эпителий потенциально становится менее уязвимым для первичного инфицирования вакцин- ными типами ВПЧ [3, 5]. В работах Н.В. Зароченцевой и соавт. (2021), В.Н. Набиевой и соавт. (2022), О.В. Трищенковой и соавт. (2023) приведены две основные гипотезы эффективности вакцинации у уже инфицированных женщин [6–8]. Первая – профилактика заражения ти- пами ВПЧ, с которыми пациентка ранее не контакти- ровала, включая перекрестную защиту в отношении некоторых филогенетически близких генотипов. Вто- рая – более благоприятные условия для иммунного контроля после хирургического удаления CIN: сни- жение местного воспалительного ответа, восстанов- ление микробиоценоза и формирование устойчивого локального иммунитета. Эти гипотезы объясняют, почему клиническое снижение частоты интраэпите- лиального поражения может наблюдаться даже тог- да, когда влияние вакцинации на персистенцию ВПЧ оказывается статистически неубедительным. Следует различать три возможных исхода после эксцизии: персистенция прежнего генотипа, реин- фекция тем же или родственным типом и новое ин- фицирование другим генотипом [4, 5]. ВПЧ-тести- рование без генотипирования не всегда позволяет корректно разделить эти ситуации. Именно поэто- му современные исследования все чаще используют генотип-специфическую персистенцию как более точный маркер риска. С клинической позиции адъ- ювантная вакцинация наиболее целесообразна в тех случаях, когда пациентка ранее не была вакцинирова- на, имеет высокий риск повторного контакта с ВПЧ, сохраняет репродуктивные планы или уже имеет факторы повышенного риска рецидива [4, 5]. Международная доказательная база Метаанализ V. Di Donato и соавт. (2022) объеди- нил 11 исследований, включающих 21 310 пациенток. Из них 4039 женщин получили периоперационную адъювантную вакцинацию против ВПЧ, а 17 271 па- циентка перенесла только хирургическое лечение. Частота рецидивов была достоверно ниже у вакци- нированных пациенток с CIN II+ (отношение шансов (ОШ) 0,35; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,21– 0,56; р < 0,0001), так же как и у вакцинированных пациенток с CIN I+ (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,31–0,83; р = 0,006). Несмотря на то что снижение персистен- ции ВПЧ не достигло статистической значимости (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,61–1,15; р = 0,28), конечной це- лью последующего ведения является не только от- рицательный ВПЧ-тест, но и предотвращение мор- фологически подтвержденной CIN II+, повторной эксцизии и будущих репродуктивных рисков [4]. Через год после публикации метаанализа V. Di Donato и соавт. изучили эффективность адъю- вантной вакцинации против ВПЧ в снижении риска рецидива предраковых заболеваний, ассоциирован- ных с ВПЧ в различных локализациях. Для окон- чательного анализа было отобрано 16 исследова- ний. В общей сложности в анализ были включены 21 472 пациентки с CIN: 4132 (19,2%) женщины по- лучили вакцину против ВПЧ в периоперационном периоде, тогда как 17 340 (80,8%) пациенткам было проведено только хирургическое лечение. Часто- та рецидивов CIN I+ (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,27–0,73; p = 0,001), CIN II+ (ОШ 0,33; 95% ДИ 0,20–0,52; p < 0,0001) и CIN III (ОШ 0,28; 95% ДИ 0,13–0,59; p = 0,0009) оказалась ниже в группе вакцинирован- ных пациенток по сравнению с группой невакци- нированных. Аналогично адъювантная вакцинация снизила риск развития анальной интраэпителиаль- ной неоплазии (anal intraepithelial neoplasia, AIN) (p = 0,005) и рецидивирующего респираторного па- пилломатоза (p = 0,004). При сравнении вакциниро- ванных и невакцинированных лиц не было выявлено различий в частоте рецидивов аногенитальных кон- дилом и вульварной интраэпителиальной неоплазии (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) [9]. Результаты других исследований подтверждают, что вакцинация против ВПЧ оказывает статистиче- ски значимое влияние на снижение частоты реци- дивов заболевания в послеоперационном периоде как у женщин, так и у мужчин, ранее перенесших ВПЧ-инфекцию. В 2012 г. группа исследователей под руководством E.A. Joura сообщила, что вакци- нация против ВПЧ среди женщин, прошедших хи- рургическое лечение по поводу заболеваний, ас- социированных с ВПЧ, позволила существенно снизить частоту возникновения последующих случа- ев CIN, вагинальной интраэпителиальной неоплазии (vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN), VIN, а также остроконечных кондилом [10]. В 2014 г. E.R. Coskuner и соавт. подтвердили также у мужчин значитель- ное влияние адъювантной вакцинации против ВПЧ на снижение риска рецидива остроконечных кон- дилом после первоначального хирургического лече- ния [11]. В 2021 г. A. Ghelardi и соавт. дополнили име- ющиеся сведения о механизме послеоперационной адъювантной вакцинации против ВПЧ интересными наблюдениями, задокументировав эффективность вакцины против ВПЧ в предотвращении рецидивов вульварных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) после хирурги- ческого лечения [12]. Систематический обзор K. Lichter и соавт. (2020), в котором было проанализировано 5901 исследова- ние, также показал, что адъювантная вакцинация против ВПЧ в сочетании с хирургическим иссечени- ем при CIN II+ связана со снижением риска рецидива предрака шейки матки в целом и риска рецидива по- ражений, вызванных наиболее онкогенными штам- мами (ВПЧ 16-го, 18-го типов), на 64% [13]. Позже был проведен еще один систематический анализ (2022 г.), включивший 22 исследования; в 18 из них также приводились данные по группе невак- цинированных лиц, в связи с чем они были вклю- чены в метаанализы (12 наблюдательных исследо- ваний, два рандомизированных контролируемых исследования и четыре post-hoc-анализа рандоми- зированных контролируемых исследований). Риск возникновения рецидива CIN II+ был снижен у лиц, прошедших вакцинацию, по сравнению с невакци- нированными (11 исследований, 19 909 участников; отношение рисков 0,43; 95% ДИ 0,30–0,60; I 2 = 58%, τ 2 = 0,14; медиана периода наблюдения – 36 месяцев, интерквартильный размах – 24–43,5). Оценка эффек- та оказалась еще более выраженной при анализе ри- ска рецидива CIN II+, ассоциированного с ВПЧ 16-го или 18-го типа (6 исследований, 1879 участников; отношение рисков 0,26; 95% ДИ 0,16–0,43; I 2 = 0%, τ 2 = 0). Уровень уверенности в результатах метаана- лиза как в отношении CIN II+ в целом, так и в от- ношении CIN II+, ассоциированной с ВПЧ 16-го или 18-го типа, согласно оценке по системе GRADE, варьировал от очень низкого до умеренного, что, ве- роятно, обусловлено публикационным смещением и неоднородностью исследований, включенных в ме- таанализ. Риск рецидива CIN III также был снижен у вакцинированных пациенток, однако степень не- определенности данных оставалась высокой (три исследования, 17 757 участников; отношение рисков 0,28; 95% ДИ 0,01–6,37; I 2 = 71%, τ2 = 1,23). Доказа- тельств пользы вакцинации в отношении рецидивов VaIN, VIN, АIN, остроконечных кондилом, а также персистирующих и впервые выявленных случаев ВПЧ-инфекции получено не было, так как количе- ство исследований и участников по каждой из этих конечных точек было невелико [14]. Немецкие ученые из Ганноверской медицинской школы провели метаанализ, в который включили три ретроспективных, три проспективных исследования, три анализа рандомизированных контролируемых исследований и одно исследование на основе дан- ных онкологического регистра. Исследователи изу- чали влияние вакцинации до или после конизации (двухвалентной или четырехвалентной вакциной) на исходы в зависимости от генотипа ВПЧ. Резуль- таты показали значительное снижение риска разви- тия новых интраэпителиальных поражений высокой степени после вакцинации против ВПЧ (относитель- ный риск (ОР) 0,41; 95% ДИ 0,27–0,64), независимо от типа ВПЧ [5]. Аналогичные выводы сделаны польскими ис- следователями в обзоре литературы 2022 г. [15]. Со- гласно данным исследования H.C. Bartels и соавт., в котором приняли участие 2912 пациенток после экс- цизионного лечения, проведение догоняющей вакци- нации против ВПЧ как до начала лечения (ОШ 0,40; 95% ДИ 0,21–0,78; p = 0,007; NNT = 37), так и при адъ- ювантной вакцинации (ОШ 0,28; 95% ДИ 0,14–0,56; p = 0,0003; NNT = 30) способствовало снижению ча- стоты рецидивов [16]. В метаанализе M. Petras и соавт. (2023) подтверж- ден благоприятный эффект вакцинации в отношении рецидива CIN II+, при этом авторы отдельно анали- зировали сроки вакцинации относительно проведе- ния эксцизии. Общий вывод этих работ согласуется с клинической практикой: максимальная реалистич- ная польза была получена при введении вакцины до лечения, в день лечения или вскоре после него, но окончательно оптимальный интервал установлен не был [17]. В отчете 2024 г. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) обозначил, что вакци- нация против ВПЧ у женщин после конизации может снижать риск CIN II+ и CIN III+ независимо от типа ВПЧ. Для CIN II+ в рандомизированных исследова- ниях оценка эффективности составила около 59,5%, в нерандомизированных – примерно 65,6%. Несмо- тря на низкую уверенность в оценках и недостаточ- ные данные о влиянии вакцинации на инвазивный рак, персистирующую ВПЧ-инфекцию, аденокраци- ному in situ (AIS), качество жизни и смертность, ее польза несомненна, однако требуются дополнитель- ные рандомизированные исследования и разработка доказанной универсальной стратегии для всех паци- енток после конизации [18]. Практические рекомендации Американского общества кольпоскопии и патологии шейки мат- ки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) и Американского колледжа акуше- рови гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 2023 г. основаны на накоп- ленных доказательствах. ACOG рекомендует со- блюдать стандартные возрастные показания CDC для вакцинации пациенток 9–26 лет и рассматривать адъювантную вакцинацию у ранее не вакцинирован- ных иммунокомпетентных пациенток 27–45 лет, про- ходящих лечение по поводу CIN II+. ASCCP также указывает на возможную пользу адъювантной вак- цинации у ранее не вакцинированных пациенток, получающих лечение CIN II+ [19, 20]. В 2025 г. Руководство по клинической практике Бельгийского общества акушерства и гинекологии (Clinical guidance paper VVOG) также поддержало обсуждение вакцинации у женщин после кониза- ции шейки матки по поводу CIN II+, но было отме- чено, что оптимальные сроки должны определяться не только биологическими предпосылками, но и ор- ганизационными возможностями системы здраво- охранения [21]. Отечественные данные Н.В. Зароченцевой и соавт. (2021), В.Н. Набие- вой и соавт. (2022) впервые в России было проведе- но проспективное исследование возможностей ис- пользования вакцинации против ВПЧ у пациенток с CIN после выполнения оперативного лечения с по- мощью эксцизионных методов [6, 7]. Целью работы являлось улучшение результатов лечения CIN путем снижения частоты рецидивов за счет постэксцизион- ного применения вакцинации против ВПЧ. В иссле- довании участвовали 150 пациенток с гистологиче- ски подтвержденной CIN. Пациентки были разделены на две группы: группа I (ретроспективная) – 90 па- циенток, которым после эксцизионного лечения CIN вакцинация против ВПЧ не проводилась; группа II (проспективная) – 60 пациенток после эксцизионно- го лечения CIN, вакцинированных против ВПЧ. По- казано, что причины рецидива всегда комплексные: у 43,2% пациенток наблюдался положительный хи- рургический край резекции, у 41,3% – поражение эн- доцервикальных крипт, у 31,7% больных обнаружена высокая степень CIN на момент операции, у 43,8% па- циенток – новое инфицирование ВПЧ ВКР, у 34,5% женщин продолжалась персистенция ВПЧ ВКР, у 32,4% больных выявлены инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), у 31,5% пациенток отмечена зона трансформации 3-го типа, у 31,4% женщин был сопутствующий бактериальный вагиноз, 33,8% паци- енток были в возрасте старше 35 лет, у 72,0% больных преобладали ВПЧ 16-го и/или 18-го типов. Инфици- рованность ВПЧ после эксцизионного лечения у не- вакцинированных пациенток составила 21,1% через 3 месяца и 26,7% в сроки более 24 месяцев, тогда как у вакцинированных – 8,3 и 5,0% соответственно. Наиболее практически значимый результат получен у пациенток, которым была проведена адъювантная вакцинация, – снижение резидуальных форм CIN до 12 месяцев с 13,3 до 1,7%, рецидивов после 12 ме- сяцев – с 34,6 до 3,4%, повторных эксцизий – с 43,3 до 5%. Предложенная практическая схема вакцинации против ВПЧ согласуется с международной концеп- цией периоперационной вакцинации: первая доза вакцины вводится непосредственно перед вмеша- тельством или через неделю после эксцизии, вторая доза – через 2 месяца, третья – через 6 месяцев. В результате данной работы было рекомендова- но рассматривать применение четырехвалентной вакцины у пациенток с CIN после эксцизионного ле- чения в возрасте до 45 лет для предотвращения но- вого инфицирования ВПЧ и снижения риска рециди- ва. Данные исследования оптимально использовать как отечественное подтверждение биологической и клинической состоятельности стратегии. Адъювантная вакцинация должна рассма- триваться не как изолированное вмешательство, а как элемент риск-адаптированного постлечебного ведения. Наиболее воспроизводимые предикторы рецидива CIN II+ после LEEP/конизации – перси- стенция ВПЧ ВКР, особенно того же генотипа; по- ложительные края резекции; поражение эндоцерви- кального канала или крипт; AIS; высокие исходные степени поражения; иммунодефицит; курение; на- рушение влагалищного микробиоценоза и недоста- точная приверженность наблюдению. Эти факторы имеют разные механизмы. Положительный край ука- зывает на вероятность резидуального заболевания, тогда как персистенция ВПЧ ВКР отражает продол- жение процесса канцерогенеза. Сильной стороной исследования также являет- ся внимание к инфекционно-воспалительному фону. В данной работе у пациенток с рецидивами CIN чаще встречались бактериальный вагиноз (63,4%), вульво- вагинальный кандидоз (42,2%), хламидийная инфек- ция (3,3%) и герпетическая инфекция (1,3%). Эти данные согласуются с современным представлени- ем о шейке матки как об иммунологически активной зоне, где исход ВПЧ-инфекции зависит не только от генотипа вируса, но и от локального микробио- ма, сопутствующего воспаления, барьерной функции эпителия и системного иммунного статуса. Бактери- альный вагиноз и ИППП могут поддерживать хро- ническое воспаление, облегчать персистенцию ВПЧ и ухудшать заживление после эксцизии. Эти данные согласуются с результатами работ итальянских исследователей [22], которые ретро- спективно оценили пациенток, перенесших хирурги- ческое лечение CIN II, CIN III и карциномы in situ. Перед операцией у всех пациенток был измерен ин декс NLR (соотношение нейтрофилов и лимфоцитов), а затем проанализированы их истории болезни. Все случаи были разделены на две подгруппы в зависимо- сти от исходного значения NLR – низкое NLR (< 2) и высокое NLR (≥ 2) – и сопоставлены с рецидивами. Частота рецидивов у пациенток с NLR < 2,0 и NLR ≥ 2,0 составила 15,2 и 27,3% соответственно, при этом ОШ рецидива было значительно выше у пациен- ток с NLR ≥ 2 (ОР 2,09; 95% ДИ 1,28–3,41; p = 0,003). Продемонстрировано статистически значимое раз- личие в частоте рецидивов для хирургических кра- ев, статуса ДНК ВПЧ при последующем наблюдении и значений NLR. Таким образом, предоперационная категоризация NLR является сильным независимым прогностическим фактором рецидивов после хирур- гического иссечения CIN. Оценка NLR – это простой, воспроизводимый и экономически эффективный ин- струмент, который оптимально внедрять в клиниче- скую практику в любых условиях [22]. Один из последних обзоров с крупной когор- той пациенток в Китае [23] показал, что у 2230 жен- щин рецидив CIN II+ развился в 15,0% случаев, ме- диана времени до рецидива составила 15,6 месяца, что также согласуется с данными нашего исследова- ния. Персистирующая ВПЧ-инфекция наблюдалась у 50,6% пациенток с рецидивом и у 23,1% женщин без рецидива. Генотип-специфическая персистенция стала самым сильным независимым предиктором (ОР 2,51; 95% ДИ 1,99–3,16). Независимое значение также имели невакцинированный статус, множе- ственные положительные края, AIS, предшествую щее лечение шейки матки, одиночный положитель- ный край и более высокий индекс NLR. Номограмма выделила группы низкого, промежуточного и высо- кого риска с 24-месячной частотой рецидива 6,2, 14,8 и 31,5% соответственно. Практический вывод заклю- чается в том, что всем пациенткам после лечения CIN II+ требуется наблюдение, но интенсивность контроля может различаться. Низкий риск предпо- лагает отрицательные края резекции, отсутствие персистенции ВПЧ при контрольном тестировании, отсутствие AIS и завершение вакцинации. Высокий риск формируют положительные края, персистенция ВПЧ 16/18-го типа, зона трансформации 3-го типа, поражение крипт, рецидивы в анамнезе, иммуноде- фицит и выраженные нарушения микробиоценоза. У таких пациенток вакцинация против ВПЧ полезна, но недостаточна без строгого ВПЧ-ориентированно- го мониторинга [23]. Для акушера-гинеколога при ведении пациентки важную роль играет комплексная оценка репродуктивно- го статуса. Повторные эксцизионные вмешательства уве- личивают риск укорочения шейки матки и неблагопри- ятных акушерских исходов, включая преждевременные роды. Поэтому снижение частоты повторных эксцизий имеет значение для репродуктивных планов. У женщин, планирующих беременность, особенно оправдана стра- тегия, которая сочетает радикальность первичного лече- ния, профилактику рецидива и минимизацию повторной травматизации шейки матки. Вакцинация в этой груп- пе должна обсуждаться до наступления беременности; во время беременности вакцинацию обычно откладыва- ют, а начатый курс можно завершить после родов. В марте 2025 г. зарегистрирована первая отече- ственная вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18 Цегардекс® [24]. В сравнительном исследовании III фазы у взрослых 18–45 лет Цегардекс® продемон- стрировал иммуногенность и профиль безопасно- сти, сопоставимые с препаратом сравнения – ква- дривалентной вакциной. Это важно для практики, поскольку основная часть пациенток, проходящих эксцизионное лечение CIN II/III, относится к сек- суально активному возрасту и часто ранее не была вакцинирована. Появление доступной вакцины позволяет обсуждать адъювантную вакцинацию не как редкую индивидуальную опцию, а как элемент маршрутизации пациенток после морфологически подтвержденной CIN II+ [24]. В декабре 2025 г. по- казания для вакцины Цегардекс® были расширены по результатам клинического исследования с уча- стием детей 9–17 лет. Вакцина Цегардекс® показана к применению лицам обоего пола в возрасте с 9 до 45 лет. 21 апреля 2026 г. Министерством здравоох- ранения РФ была опубликована информация о вза- имозаменяемости двух четырехвалентных вакцин. Статус взаимозаменяемости означает, что препараты признаны сопоставимыми по антигенному составу, эффективности, безопасности и качеству. На прак тике это позволяет использовать препараты в рамках одного курса вакцинации [25]. Следует отметить, что вакцинация после лечения CIN не должна конкурировать с подростковыми про- граммами первичной профилактики. В долгосрочной перспективе наибольший популяционный эффект дает вакцинация до начала половой жизни. Региональ- ные данные Ханты-Мансийского автономного округа – Югры и Московской области показывают, что органи- зованные программы вакцинации способны снижать бремя аногенитальных бородавок и неблагоприятных результатов цервикального скрининга. Адъювантная вакцинация решает другую задачу: она адресована женщинам, которые уже вошли в траекторию ВПЧ-ас- социированной неоплазии и нуждаются в дополни- тельной вторичной профилактике [26, 27]. Заключение Адъювантная вакцинация против ВПЧ после эксцизионного лечения CIN является клинически обоснованной стратегией дополнительной вторич- ной профилактики. Ее биологический смысл состо- ит в том, что при эксцизионных методах лечения удаляется морфологический субстрат заболевания, а вакцинация против ВПЧ снижает вероятность по- следующего инфицирования вакцинными типами и повторного возникновения ВПЧ-ассоциированной неоплазии. Международные метаанализы демонстри- руют снижение риска рецидива CIN II+ после экс- цизионного лечения шейки матки среди вакциниро- ванных пациенток. Работы, проведенные в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.А. Краснопольского, уси- ливают практическую аргументацию, показывая зна- чимое снижение частоты резидуальных форм, реци- дивов и повторных эксцизий при постэксцизионном применении четырехвалентной вакцины [6, 7, 28]. Наиболее правильная позиция для современной практики заключается в том, чтобы предлагать вак- цинацию против ВПЧ ранее не вакцинированным пациенткам после лечения CIN II+ в рамках совмест- ного принятия решения, особенно до 45 лет, при со- храненном риске нового инфицирования, ВПЧ ВКР, положительных краях резекции, рецидиве в анам- незе и репродуктивных планах. Вакцинация должна быть встроена в алгоритм, включающий качественное эксцизионное лечение, коррекцию микробиоценоза, ВПЧ-тестирование с генотипированием и последую- щее риск-ориентированное наблюдение. Такой подход позволяет не противопоставлять первичную и вто- ричную профилактику, а объединить их в персонифи- цированную модель снижения риска РШМ и сохране- ния репродуктивного здоровья.

Литература
1. Всемирная организация здравоохранения. Рак шейки матки. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/cervical-cancer Wu J., Jin Q., Zhang Y. et al. Global burden of cervical can- cer: current estimates, temporal trend and future projections based on the GLOBOCAN 2022. J. Natl. Cancer Cent. 2025; 5 (3): 322–329. 3. Li Y., Zhao F., Wu D. et al. Prevalence of human papillomavi- rus and genotype distribution in Chinese men: a systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2025; 14 (4): e70686. 4. Di Donato V., Caruso G., Petrillo M. et al. Adjuvant HPV vaccination to prevent recurrent cervical dysplasia after surgical treatment: a meta-analysis. Vaccines (Basel). 2021; 9 (5): 410. 5. Jentschke M., Kampers J., Becker J. et al. Prophylactic HPV vaccination after conization: a systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2020; 38 (41): 6402–6409. 6. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Эф- фективность вакцинации против ВПЧ в профилакти- ке рецидивов цервикальных интраэпителиальных нео- плазий после эксцизионных методов лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021; 20 (4): 38–44. 7. Набиева В.Н., Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Экс- цизионное лечение ЦИН. Персистирование и новое заражение ВПЧ после адъювантной квадривалентной вакцинации. Женское здоровье и репродукция. 2022; 4 (55). 8. Трищенкова О.В., Набиева В.Н., Зароченцева Н.В. и др. Предикторы рецидивов цервикальных интраэпители- альных неоплазий высокой степени тяжести после лече- ния эксцизионными методами. Российский вестник аку- шера-гинеколога. 2023; 23 (5): 87–92. 9. Di Donato V., Caruso G., Bogani G. et al. HPV vaccination after primary treatment of HPV-related disease across dif- ferent organ sites: a multidisciplinary comprehensive review and meta-analysis. Vaccines (Basel). 2022; 10 (2): 239. 10. Joura E.A., Garland S.M., Paavonen J. et al. Effect of the hu- man papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a sub- group of women with cervical and vulvar disease: retrospec- tive pooled analysis of trial data. BMJ. 2012; 344: e1401. 11. Coskuner E.R., Ozkan T.A., Karakose A. Impact of the quad- rivalent HPV vaccine on disease recurrence in men exposed to HPV infection: a randomized study. J. Sex. Med. 2014; 11: 2785–2791. 12. Ghelardi A., Marrai R., Bogani G. et al. Surgical treatment of vulvar HSIL: adjuvant HPV vaccine reduces recurrent dis- ease. Vaccines (Basel). 2021; 9 (2): 83. 13. Lichter K., Krause D., Xu J. et al. Adjuvant human papillo- mavirus vaccine to reduce recurrent cervical dysplasia in un- vaccinated women: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2020; 135 (5): 1070–1083. 14. Kechagias K.S., Kalliala I., Bowden S.J. et al. Role of human papillomavirus vaccination on HPV infection and recurrence of HPV related disease after local surgical treatment: system- atic review and meta-analysis. BMJ. 2022; 378: e070135. 15. Michalczyk K., Misiek M., Chudecka-Głaz A. Can adjuvant HPV vaccination be helpful in the prevention of persistent/ recurrent cervical dysplasia after surgical treatment? A li- terature review. Cancers (Basel). 2022; 14 (18): 4352. Bartels H.C., Postle J., Rogers A.C., Brennan D. Prophylactic human papillomavirus vaccination to prevent recurrence of cervical intraepithelial neoplasia: a meta-analysis. Int. J. Gy- necol. Cancer. 2020; 30 (6): 777–782. Erratum in: Int. J. Gy- necol. Cancer. 2020; 30 (7): 1085–1086. 17. Petras M., Dvorak V., Lomozova D., Kralova Lesna I. Timing of HPV vaccination as adjuvant treatment of CIN2+ recur- rence in women undergoing surgical excision: a meta-anal- ysis and meta-regression. Sex. Transm. Infect. 2023; 99 (8): 561–566. 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Ef- ficacy, effectiveness and safety of HPV vaccination in wo- men with conisation: a systematic review and meta-analyses. Stockholm: ECDC; 2024. 19. Sharpless K.E., Marcus J.Z., Kuroki L.M. et al. ASCCP Com- mittee opinion: adjuvant human papillomavirus vaccine for patients undergoing treatment for cervical intraepithelial neoplasia. J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (1): 93–96. 20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adjuvant human papillomavirus vaccination for patients un- dergoing treatment for cervical intraepithelial neoplasia 2+. Practice Advisory. 2023. 21. Orye S., Hamici S., Desimpel F. et al. Clinical guidance paper VVOG: HPV vaccination in women undergoing conisation for CIN2+ lesions to prevent recurrence. Eur. J. Obstet. Gy- necol. Reprod. Biol. X. 2025; 27: 100404. 22. Origoni M., Cantatore F., Candotti G., Candiani M. Prog- nostic significance of neutrophil/lymphocytes ratio (NLR) in predicting recurrence of cervical dysplasia. Biomed. Res. Int. 2022; 2022: 1149789. 23. Shang H., Shi X., Yu H. et al. Risk-stratified surveillance after LEEP: a nomogram integrating HPV persistence, margin sta- tus, and clinical factors to predict CIN2+ recurrence. Front. Oncol. 2026; 16: 1786335. 24. Фельдблюм И.В., Субботина К.А., Голоднова С.О. и др. Иммунологическая эффективность и безопасность ре- комбинантной четырехвалентной вакцины против ВПЧ Цегардекс® при иммунизации взрослых. Вопросы прак- тической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 3: 6–15. 25. Государственный реестр лекарственных средств. Пе- речень взаимозаменяемых лекарственных препаратов. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/ForumTopic. aspx?idTopic = 13820 26. Белая Ю.М., Зароченцева Н.В., Лопухов П.Д. Вакцино- профилактика ВПЧ-инфекции: региональный опыт Мо- сковской области. Вопросы практической кольпоско- пии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 6–9. 27. Белоцерковцева Л.Д., Майер Ю.И., Конарева И.Г. Резуль- таты цервикального скрининга у женщин, вакциниро- ванных в подростковом возрасте против ВПЧ в ХМА- О-Югре. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2025; 21 (3). 28. Набиева В.Н. Профилактика рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения экс- цизионных методов лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2023