Гаспарян С.А., Вариошкина Е.И. Вульвовагинальная атрофия в пери- и постменопаузе. Современные подходы к диагностике и лечению. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2026; 2: 46–52.
DOI 10.46393/27826392_2026_2_46–52
Резюме
Перименопауза и постменопауза характеризуются дефицитом половых стероидных гормонов, в первую очередь эстро- генов, результатом которого являются структурные, метаболические нарушения и перестройка вагинальной микроб- ной экосистемы, проявляющаяся снижением доли Lactobacillus, повышением вагинального pH и увеличением микроб- ного разнообразия. Данные литературы свидетельствуют о значимости роли микробиоты в развитии и клинической выраженности вульвовагинальной атрофии (ВВА) как ключевого звена генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). В последние годы существенно возросло внимание к изучению влагалищного микробиоценоза как ведущего фактора, определяющего состояние урогенитального тракта. Результаты исследований демонстрируют, что изменения микробного состава ассоциированы с нарушением барьерной функции эпителия, изменением локального иммунного ответа и формированием воспалительного процесса. Особый интерес представляет анализ роли микробиоты в разви- тии, течении и клинических проявлениях ВВА, что имеет важное значение для совершенствования диагностики и раз- работки эффективных терапевтических подходов. Цель: своевременная диагностика и лечение ВВА с оценкой эффективности и безопасности на основе анализа актуаль- ных клинических исследований. Материал и методы. По ключевым словам был проведен поиск отечественной и зарубежной литературы с использова- нием основных международных баз данных: PubMed/MEDLINE, Scopus, eLibrary для изучения и обобщения современ- ных исследований о ВВА. Акцент был сделан на публикациях, оценивающих состояние организма и изменения состава микробиоты в период пери- и постменопаузы, связь клинических проявлений с анализируемыми показателями диагно- стики и современные подходы лечения ВВА. Заключение. Проведенный анализ актуальных клинических исследований подтверждает высокую распространенность ВВА и ее негативное влияние на качество жизни женщин в пери- и постменопаузе. Дефицит половых стероидных гор- монов является основным фактором в возникновении атрофических процессов во влагалище, а изменение вагинальной микробиоты определяет выраженность симптомов ВВА. Вульвовагинальная атрофия (ВВА) является распространенной причиной снижения каче- ства жизни женщин в пери- и постменопау- зе и включена в более широкое понятие – ге- нитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) [1–4]. По данным литературы, частота ВВА в перименопаузе составляет 15–19% [2, 4], а в постмено- паузе возрастает до 36–90% [2, 5]. ГУМС представляет собой хроническое прогрессирующее состояние, разви- вающееся на фоне дефицита половых стероидных гор- монов, в основном эстрогенов. В отсутствие адекватной терапии его симптомы усугубляются по мере увеличе- ния длительности гипоэстрогении [1–4]. Клинические проявления ВВА характеризуются сухостью во влагали- ще, раздражением, жжением, зудом в области половых органов, диспареунией, а также снижением сексуальной функции, ухудшением самооценки, нарушением интим- ных отношений и в целом снижением общего качества жизни [1, 3, 4, 5]. Эти симптомы сопровождают пациен- ток и в повседневной жизни, так, многие испытывают дискомфорт при гинекологическом осмотре или прове- дении гигиенических процедур [1, 3, 6]. Несмотря на вы- сокую распространенность ВВА, пациентки не всегда адекватно и своевременно оценивают указанные симп- томы, воспринимая их как естественное следствие ста- рения, а врачи недостаточно активно выявляют эту проблему [1, 3, 4, 6]. Патогенез ВВА – это не просто симптомокомплекс, а истинное заболевание с четко установленным патогенезом, возни- кающее вследствие дефицита половых стероидных гор- монов, преимущественно эстрогенов [1–4]. Снижение функции яичников в пери- и постмено- паузе приводит к резкому падению уровня 17β-эстра- диола, который является ключевым регулятором про- лиферации и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия влагалища и вульвы [1, 4, 5]. Дефи- цит эстрогенов напрямую влияет на экспрессию генов, ответственных за синтез гликогена в эпителиальных клетках [1, 2, 4, 7]. Андрогены (тестостерон, дегидро- эпиандростерон (ДГЭА)) также имеют важное значение для поддержания трофики тканей, стимулируя синтез коллагена и влияя на либидо. Их дефицит усугубляет атрофические процессы [4, 6]. Дефицит эстрогенов приводит к замедлению про- лиферативных процессов в митотически активных слоях слизистой оболочки влагалища и ее истонче- нию [1, 2, 4, 5]. Количество слоев уменьшается с 25–35 у женщин репродуктивного возраста до 4–5 в пост- менопаузе [2, 5]. При цитологическом исследовании преобладают базальные и парабазальные клетки с од- новременным резким сокращением промежуточных клеток и почти полным исчезновением поверхност- ных [1, 2, 4]. В строме влагалища происходят деградация и на- рушение соотношения коллагена I и III типов, снижа- ется содержание эластина и гиалуроновой кислоты, уменьшается активность фибробластов [2, 3, 5]. Атро- фии подвергается и гладкомышечная мускулатура [1, 2]. В совокупности это приводит к снижению прочно- сти, эластичности и растяжимости стенок влагалища, что напрямую ведет к диспареунии и предрасполагает к пролапсу гениталий [1–3]. Снижение уровня гликогена, являющегося основ- ным субстратом для жизнедеятельности нормальной микрофлоры, и повышение рН (> 5,0) создают небла- гоприятные условия для лактобацилл. По данным ис- следования Л.Ю. Карахалис, Ю.С. Пономаревой, в пе- рименопаузальном переходе уровень лактобактерий снижается с 106 до 103 [8]. Зарубежные исследования также показывают, что в постменопаузе на фоне дефи- цита эстрогенов повышается вагинальный pH, снижа- ется доля Lactobacillus spp. и увеличивается микробное разнообразие [9, 10]. Изменения происходят не только в количественном, но и в качественном составе микро- биоты влагалища. По данным Q. Zeng и соавт., с пере- ходом к постменопаузе снижается доля Lactobacillus, возрастает содержание Gardnerella и Escherichia- Shigella [10]. Кроме того, в ранней постменопаузе не вы- являются штаммы L. crispatus и L. gasseri [8]. В период менопаузы на фоне дефицита эстрогенов чаще выяв- ляются состояния, ассоциированные с нарушением вагинального микробиоценоза, в том числе бактери- альный вагиноз и аэробный вагинит, что может под- держивать хронический воспалительный процесс, до- полнительно повреждать эпителий и способствовать сохранению таких симптомов, как жжение, зуд и пато- логические выделения [9, 11–13]. На рисунке представ- лена схема последовательных изменений в слизистой оболочке влагалища и составе микробиоты, возника- ющих на фоне снижения уровня эстрогенов в период менопаузального перехода. Согласно данным литературы, в патогенезе ВВА и ГУМС, наряду с дефицитом эстрогенов, существенное значение имеет изменение состава вагинальной мик- робиоты в период пери- и постменопаузы [1, 14, 15]. В работах E. Micks и соавт. и L.E. Waetjen и соавт. по- казана взаимосвязь между состоянием влагалищной микрофлоры, уровнем эстрогенов, вагинальным pH, индексом вагинального созревания и клиническими проявлениями ГУМС/ВВА [14, 15]. Необходимо отме тить, что интерпретация результатов микробиологиче- ского обследования у женщин в постменопаузе требует особой осторожности. O.T. Van Gerwen и соавт. отме- чают, что повышение вагинального pH и снижение количества лактобацилл в постменопаузе нередко от- ражают физиологическое состояние гипоэстрогении, а не истинный инфекционный процесс [9]. Аналогич- ная позиция отражена в документе NAMS 2020, где подчеркивается, что микробный профиль влагалища у женщин в постменопаузе во многих случаях обуслов- лен снижением доли лактобацилл, а не увеличением ко- личества патогенных микробов [1]. Согласно клиниче- скому протоколу «Синдром патологических выделений из половых путей женщины», показания к лечению воспалительного процесса должны определяться со- вокупностью симптомов и результатов обследования, а не только лабораторными данными [16]. Это имеет принципиальное значение для клинической практики, поскольку позволяет избежать гипердиагностики и не- обоснованного назначения антибактериальной тера- пии [1, 9, 16]. Следовательно, ВВА следует рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором дефи- цит половых стероидных гормонов запускает каскад взаимосвязанных структурных, функциональных и микробиологических изменений, определяющих кли- нические проявления и прогрессирование заболева- ния [1, 14, 15, 17]. Изменение состава микробиоты У женщин репродуктивного возраста влагалищ- ная микрофлора, как правило, характеризуется низ- ким бактериальным разнообразием и доминирова- нием представителей рода Lactobacillus, прежде всего L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners [14, 18]. Лак- тобациллы обеспечивают защиту за счет продукции молочной кислоты, перекиси водорода, бактериоцинов и других антимикробных метаболитов, поддерживая кислую среду и ограничивая рост патогенных микро- организмов [14, 18]. Исследования показывают, что с наступлением ме- нопаузы изменения микробиоты носят постепенный, а не внезапный характер. По мере перехода от пери- к постменопаузе отмечаются повышение pH, ухуд- шение показателей созревания эпителия, снижение индекса вагинального здоровья и уменьшение нор- мальной микрофлоры [14, 15, 17]. Эти изменения носят устойчивый характер. У женщин в постменопаузе чаще формируются стабильные сообщества с низким содер- жанием лактобацилл, а не кратковременные отклоне- ния от «нормы» репродуктивного возраста [14, 17]. По- перечное исследование W. Lin и соавт. подтверждает различия в составе влагалищной микрофлоры и часто- те вагинальных инфекций у женщин в пери- и постме- нопаузе [19]. Типы микробных сообществ Концепция типов микробных сообществ (community state types, CST) позволяет систематизи- ровать изменения вагинальной микробиоты. Соглас- но данным E. Micks и соавт. и L.E. Waetjen и соавт., CST I характеризуется доминированием L. crispatus, CST II – L. gasseri, CST III – L. iners, CST V – L. jensenii, тогда как CST IV представляет собой состояние с низ- ким содержанием Lactobacillus spp. и высоким бак- териальным разнообразием – нелактобациллярные типы микробиоценоза [14, 15]. В состав CST IV вхо- дят строгие и факультативные анаэробы, некоторые аэробные микроорганизмы; при этом подтип IV-A характеризуется более высокой долей “Candidatus Lachnocurva vaginae” и Gardnerella vaginalis, IV-B – пре- обладанием Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, а IV-C – наличием разнообразных факультативных и облигатных анаэробов: Prevotella, Streptococcus, Enterococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus [6, 15, 16]. По данным L.E. Waetjen и соавт., у женщин в пост- менопаузе наиболее часто встречаются варианты CST IV-C, тогда как более высокие уровни эстрогенов и применение гормональной терапии ассоциированы с большей распространенностью CST I [15]. По дан- ным C.A. Stennett и соавт., в пременопаузе чаще встре- чаются сообщества с доминированием L. crispatus и L. iners, в перименопаузе постепенно уменьшается количество лактобацилл, а в постменопаузе преобла- дают устойчивые сообщества с низким содержанием Lactobacillus spp. [17]. Диагностические подходы Диагноз ВВА устанавливают на основании жалоб пациентки, оценки анамнеза, а также осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки вульвы и влага- лища. Пациентки с ВВА чаще всего предъявляют жало- бы на сухость вульвы и влагалища (27–55%) [20], жже- ние и зуд (18%) [3], дискомфорт и боль (33–41%) [3, 20], которые могут появляться как при половом акте, так и в состоянии покоя. Сбор анамнеза должен включать вопросы об особенностях половой функции, изменени- ях со стороны либидо и сексуальной удовлетворенности пациентки. К наиболее частым объективным призна- кам ВВА при осмотре относятся сухость слизистой обо- лочки, ее бледность и наличие петехий [2, 3]. Также мо- жет наблюдаться атрофия половых губ и клитора [1, 2]. Для оценки тяжести симптомов могут быть использова- ны лабораторные методы, анкетирование и различные шкалы [2, 21]. Измерение вагинального pH при помощи индика- торных тест-полосок является простым, доступным и неинвазивным методом экспресс-оценки состояния влагалищной среды. В постменопаузе диагностируется повышение pH (> 5,0) [1, 2, 9]. Однако диагностическая ценность метода ограничена: повышенный pH в данной группе не является специфическим признаком инфек- ции и может наблюдаться у здоровых пациенток [1, 9]. В связи с этим pH-тест следует рассматривать как вспо- могательный инструмент, который должен интерпрети- роваться в комплексе с клинической картиной и други- ми данными диагностики [1, 2, 9]. • Оценка индекса вагинальной зрелости (vaginal maturation index, VMI) проводится на основании соотношения парабазальных, промежуточных и по- верхностных клеток в мазке. В норме преобладают поверхностные клетки, тогда как при гипоэстроге- нии увеличивается доля парабазальных элементов. Содержание поверхностных клеток < 5% рассматри- вается как признак атрофических изменений [1, 2]. • Оценка индекса здоровья влагалища (vaginal health index, VHI) включает 5 параметров [2, 21]: эластич- ность, влажность, количество и характер выделе- ний, состояние эпителия (целостность/атрофия) и влагалищный pH. Каждый параметр оценивается по 5-балльной шкале (от 1 до 5), суммарный балл варьирует от 5 до 25: показатель < 15 подтверждает наличие ВВА [2, 21]. • Оценка индекса женской сексуальной функции (female sexual function index, FSFI) с целью объек- тивизации сексуальных нарушений – это опросник, используемый для оценки сексуальной функции у женщин. Каждый пункт оценивается по стандар- тизированной шкале, суммарный балл варьирует от 2 до 36 [6, 21], более низкие значения отражают выраженные нарушения. • Оценка вагинальной микробиоты проводится с ис- пользованием микроскопических, культуральных и молекулярных методов. Микроскопическое иссле дование отделяемого женских половых путей позво- ляет выявить бактериальный вагиноз, аэробный ва- гинит, трихомонадную и гонококковую инфекции, а также оценить лейкоцитарную реакцию, состоя- ние эпителия и характер преобладающей микрофло- ры [11]. При рецидивирующем течении вагинитов и вагиноза, а также при наличии признаков вос- паления целесообразно применение молекулярно- биологических методов, прежде всего полимераз- ной цепной реакции, для уточнения этиологической структуры инфекционного процесса [11]. Культу- ральное (бактериологическое) исследование поз- воляет уточнить видовую принадлежность мик- роорганизмов и определить их чувствительность к антибактериальным и антимикотическим препа- ратам [11]. Диагностика должна основываться на комплекс- ной оценке жалоб, данных анамнеза, результатов ос- мотра, показателей pH, цитологического индекса, клинических и опросниковых шкал и, при необходи- мости, микробиологического исследования. У женщин в пери- и постменопаузе интерпретация лабораторных данных должна проводиться непременно с учетом кли- нической картины заболевания, поскольку изменения влагалищного микробиоценоза могут отражать преж- де всего гипоэстрогенное состояние, лежащее в осно- ве ВВА, и не всегда свидетельствуют о воспалительном процессе [1, 9, 11, 16, 22]. Лечение Немедикаментозная терапия и средства первой линии При легких симптомах ВВА международные реко- мендации (NAMS, 2020) в качестве первой линии тера- пии предлагают использование негормональных ваги- нальных увлажнителей и лубрикантов [1]. Увлажнители, в том числе средства на основе гиалуроновой кислоты, применяются для уменьшения сухости и дискомфор- та, а лубриканты в большей степени показаны жен- щинам с выраженной сухостью и болью при половом акте [1, 21, 23]. Рандомизированные клинические иссле- дования показывают, что при слабовыраженных симп- томах их эффективность в отношении сухости может быть сопоставима с локальными эстрогенами [21, 24]. Данные средства обеспечивают симптоматическое об- легчение, но не влияют на патогенетические механизмы атрофии и не предотвращают прогрессирование заболе- вания [1, 23]. По данным литературы, наиболее эффективной и патогенетически обоснованной стратегией лечения ВВА является восстановление дефицита эстрогенов в тканях-мишенях [1, 2, 4, 23–25]. Согласно всем типам источников, включенных в анализ, в том числе клини- ческим рекомендациям, рандомизированным иссле- дованиям и систематическим обзорам, гормональная терапия имеет наиболее убедительную доказательную базу, оказывает выраженный симптоматический эффект и характеризуется наибольшим соответствием патоге- нетическим механизмам заболевания [1, 23, 24]. Руководство AUA/SUFU/AUGS (2025) и клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинеко- логов предписывают назначение локальных низкодози- рованных вагинальных эстрогенов пациенткам с ВВА/ ГУМС для уменьшения сухости влагалища, чувства дис- комфорта или раздражения и диспареунии [4, 23]. При ВВА/ГУМС возможно применение селектив- ных модуляторов рецепторов эстрогенов. В 2013 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) был одобрен оспемифен – пероральный препарат, облада- ющий эстроген-агонистическим действием на влага- лищный эпителий. Клинические исследования и совре- менные рекомендации подтверждают эффективность оспемифена в уменьшении выраженности диспареунии и сухости у пациенток с ВВА при кратковременном ис- пользовании. В зарубежной литературе предложено ле- чение оспемифеном умеренных и тяжелых симптомов атрофии вульвы и влагалища, но его эффективность и безопасность при длительном применении остают- ся недостаточно изученными [1, 23, 26, 27]. В качестве доказательно обоснованной альтернативы также рас- сматривается интравагинальный ДГЭА, синтетическим аналогом которого является прастерон. При топическом применении он метаболизируется в тканях влагалища в эстрогены и андрогены, реализуя эффект по прин- ципу интракринной регуляции. Это сопровождается улучшением трофики вагинального эпителия, уменьше- нием выраженности атрофических изменений, сниже- нием диспареунии и улучшением сексуальной функции при минимальном системном влиянии [25, 28]. Несмотря на достаточную эффективность и до- ступность существующих методов терапии, многие пациентки остаются неудовлетворены результатами лечения, что поддерживает интерес к поиску альтер- нативных негормональных стратегий [1, 2, 3, 5]. В по- следнее десятилетие широкое внимание привлекают методы фракционного лазерного (CO 2 , Er:YAG) и ра- диочастотного воздействия на ткани влагалища [5, 29]. Контролируемое микроабляционное или термическое воздействие рассматривается как стимул репаратив- ных процессов, включая неоколлагенез, неоангиогенез, повышение васкуляризации тканей и ремоделирование внеклеточного матрикса, что способствует утолщению эпителия и улучшению трофики слизистой оболочки влагалища [5, 29]. Ряд небольших рандомизированных и нерандомизированных исследований действительно показали уменьшение симптомов ВВА (сухости влага- лища, диспареунии) после курса процедур. Вместе с тем в настоящее время доказательная база остается огра- ниченной: сис тематический обзор N.L. Zerzan и соавт. и руководство AUA/SUFU/AUGS указывают на недо- статочность данных, подтверждающих долгосрочную эффективность и безопасность лазерных и радиочас- тотных технологий при ВВА/ГУМС [23, 29]. Более того, в литературе описаны нежелательные явления, включая боль, повреждение слизистой оболочки и рубцовые из- менения [29]. Перспективные направления и разработка новых методов лечения Анализ существующих подходов к лечению ВВА свидетельствует о сохраняющейся клинической по- требности в эффективных, безопасных и негормональ- ных средствах, способных не только уменьшать вы- раженность симптомов, но и поддерживать процессы регенерации и восстановления тканей урогенитального тракта [5, 22, 30]. В последние годы активно изучаются препараты и их комбинации на основе гиалуроновой кислоты, в том числе в сочетании с компонентами, на- правленными на улучшение увлажнения, репарации эпителия и локального тканевого ответа [30]. Однако эти направления требуют дальнейшей клинической оценки с позиций доказательной медицины [5, 23, 30]. Подходы, направленные на восстановление микробиоты влагалища Учитывая менопаузально-ассоциированное сни- жение Lactobacillus и увеличение микробного разно- образия, перспективным направлением является при- менение пробиотиков и живых биотерапевтических препаратов для коррекции нарушений вагинально- го биоценоза [10, 17, 31, 32]. Систематический об- зор R. Afifirad и соавт. показал, что про- и пребиотики при дисбиотических состояниях способны улучшать по- казатели влагалищной среды и снижать выраженность воспалительных изменений [28]. В рандомизированном исследовании LACTIN-V целенаправленное интраваги- нальное введение L. crispatus способствовало колони- зации влагалища и оказывало положительное влияние на микробиоценоз [33]. По данным Q. Zeng и соавт., ин- травагинальная терапия Lactobacillus может уменьшать вагинальные и сексуальные симптомы у части пациен- ток с ГУМС [10]. В комплексном лечении воспалитель- ного процесса в период пери- и постменопаузы целесо- образен двухэтапный подход, включающий эрадикацию патогенных микроорганизмов с последующим восста- новлением влагалищной микробиоты; это ассоциирова- но с повышением частоты выздоровления и снижением риска рецидивов [16]. В пери- и постменопаузе ВВА на фоне дефицита эстрогенов чаще проявляется нарушением вагиналь- ного биоценоза, включая бактериальный вагиноз, аэ- робный и смешанный вагинит [9, 11, 16], признаками которых являются патологические выделения, жжение, раздражение слизистой оболочки влагалища и измене- ния по данным диагностического обследования. Хро- нический воспалительный процесс усугубляет тяжесть течения ВВА. В таких клинических ситуациях может рассматриваться топическая комбинированная тера- пия, в том числе препаратом, содержащим тернидазол, неомицин, нистатин и преднизолон (Тержинан). Комби нация действующих веществ обладает антибактериаль- ным, противопротозойным, противогрибковым и про- тивовоспалительным действием. Тернидазол активен в отношении анаэробной флоры, Trichomonas vaginalis, Gardnerella spp.; неомицин обеспечивает широкий анти- бактериальный спектр действия; нистатин активен в от- ношении дрожжеподобных грибов рода Candida; пред- низолон оказывает топическое противовоспалительное, противоаллергическое и противоэкссудативное дей- ствие. В совокупности препарат способствует умень- шению воспалительных проявлений и поддержанию нормальной влагалищной среды. Важно подчеркнуть, что подобная терапия не устраняет основной патогене- тический механизм ВВА, связанный с дефицитом эстро- генов. Поэтому ее следует рассматривать не как само- стоятельное лечение ВВА/ГУМС, а как возможный этап у пациенток при наличии признаков сопутствующего воспалительного или инфекционного процесса. Заключение Проведенный анализ актуальных клинических ис- следований подтверждает, что ВВА является распростра- ненной причиной снижения качества жизни женщин в пери- и постменопаузе. Основным патогенетическим фактором развития ВВА остается дефицит половых сте- роидных гормонов, прежде всего эстрогенов, который приводит к структурным, метаболическим и функцио- нальным изменениям урогенитального тракта. Пери- и постменопауза сопровождаются закономерной пере- стройкой влагалищной микробиоты, снижением числа Lactobacillus, повышением вагинального pH и увеличе- нием бактериального разнообразия. Эти изменения сле- дует рассматривать не только как биологические марке- ры гипоэстрогенного состояния, но и как клинически значимые факторы, способные усиливать выраженность симптомов ВВА. Совокупность представленных данных свидетельствует о том, что наиболее обоснованной стра- тегией ведения таких пациенток является комплексный подход: коррекция дефицита половых стероидных гор- монов и микробиоты влагалища. Дальнейшие исследо- вания должны быть направлены на разработку более персонализированных диагностических обследований и терапевтических подходов лечения ВВА.
Литература
1. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Meno- pause. 2020; 27 (9): 976–992. 2. Зайнетдинова Л.Ф., Телешева Л.Ф., Медведев Б.И., Хахули- на В.В. Вульвовагинальная атрофия: современные методы диагностики и лечения (обзор литературы). Бюллетень сибирской медицины. 2024; 23 (1): 134–143. 3. Оразов М.Р., Силантьева Е.С., Радзинский В.Е. и др. Вульвовагинальная атрофия в пери- и постменопаузе: ак- туальность проблемы и влияние на качество жизни. Гине- кология. 2022; 24 (5): 408–412. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации Министерства здравоохра- нения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ preview-cr/117_3 5. Benini V., Ruffolo A.F., Casiraghi A. et al. New innovations for the treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date review. Medicina (Kaunas). 2022; 58 (6): 770. 6. Дубровина С.О., Михельсон А.А., Карачевская О.С. Фокус на новые возможности терапии генитоуринарного мено- паузального синдрома и вульвовагинальной атрофии. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные ин- фекции. 2026; 1: 6–10. 7. Доброхотова Ю.Э., Шадрова П.А., Комагоров В.И. Мик- робиота влагалища в период менопаузального перехода: роль лактобактерий. Гинекология. 2021; 23 (3): 214–221. 8. Карахалис Л.Ю., Пономарева Ю.С. Состояние микробио- ты влагалища в перименопаузальный период. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; 1: 66–69. 9. Van Gerwen O.T., Smith S.E., Muzny C.A. Bacterial vaginosis in postmenopausal women. Curr. Infect. Dis. Rep. 2023; 25 (1): 7–15. 10. Zeng Q., Shu H., Pan H. et al. Associations of vaginal microbiota with the onset, severity, and type of symptoms of genitourinary syndrome of menopause in women. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2024; 14: 1402389. 11. Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вуль- вы. Клинические рекомендации Министерства здраво- охранения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov. ru/preview-cr/989_1 12. Mark K.S., Tenorio B., Stennett C.A. et al. Bacterial vaginosis diagnosis and treatment in postmenopausal women: a survey of clinician practices. Menopause. 2020; 27 (6): 679–683. 13. Mitchell C.M., Ma N., Mitchell A.J. et al. Association between postmenopausal vulvovaginal discomfort, vaginal microbio- ta, and mucosal inflammation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 225 (2): 159.e1–159.e15. 14. Micks E., Reed S.D., Mitchell C. The Postmenopausal vaginal microbiome and genitourinary syndrome of menopause. Clin. Obstet. Gynecol. 2024; 67 (1): 79–88. 15. Waetjen L.E., Crawford S.L., Gajer P. et al. Relationships be- tween the vaginal microbiota and genitourinary syndrome of menopause symptoms in postmenopausal women: the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause. 2023; 30 (11): 1073–1084. 16. Синдром патологических выделений из половых путей женщины: клинический протокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. 112 с. 17. Stennett C.A., France M., Shardell M. et al. Longitudinal pro- files of the vaginal microbiota of pre-, peri-, and postmeno- pausal women: preliminary insights from a secondary data analysis. Menopause. 2024; 31 (6): 537–545. 18. de Oliveira N.S., de Lima A.B.F., de Brito J.C.R. et al. Post- menopausal vaginal microbiome and microbiota. Front. Re- prod. Health. 2022; 3: 780931. 19. Lin W., Wang L., Dong B. et al. Age-related vaginal microeco- logy and infection epidemiology among premenopausal and postmenopausal gynecologic outpatients: a cross-sectional study. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2025; 15: 1569667. 20. Бахтияров К.Р., Чилова Р.А., Сардарова Ш.Ш. Диагности- ка и современные методы лечения вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе. Лечащий врач. 2021; 24 (12): 17–21. 21. Agrawal S., LaPier Z., Nagpal S. et al. A randomized, pilot trial comparing vaginal hyaluronic acid to vaginal estrogen for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2024; 31 (9): 750–755. 22. Narutytė R., Žukienė G., Bartkevičienė D. Vulvovaginal at- rophy following treatment for oncogynecologic pathologies: etiology, epidemiology, diagnosis, and treatment options. Medicina (Kaunas). 2024; 60 (10): 1584. 23. Kaufman M.R., Ackerman A.L., Amin K.A. et al. The AUA/ SUFU/AUGS Guideline on genitourinary syndrome of meno- pause. J. Urol. 2025; 214 (3): 242–250. 24. Danan E.R., Sowerby C., Ullman K.E. et al. Hormonal treat- ments and vaginal moisturizers for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Ann. Intern. Med. 2024; 177 (10): 1400–1414. 25. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Гормонотерапия генитоуринарного менопаузального синдрома: реалии и перспективы. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (9): 12–18. 26. Di Carlo C., Cagnacci A., Murina F. et al. Ospemifene and vulvovaginal atrophy: an update of the clinical profile for post-menopausal women. Expert Opin. Pharmacother. 2024; 25 (11): 1541–1554. 27. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Фомина-Нилова О.С. Методы лечения генитоуринарного синдрома на современном эта- пе. Медицинский совет. 2020; (13): 91–96. 28. Afifirad R., Darb Emamie A., Golmoradi Zadeh R. et al. Effects of pro/prebiotics alone over pro/prebiotics combined with con- ventional antibiotic therapy to treat bacterial vaginosis: a sys- tematic review. Int. J. Clin. Pract. 2022; 2022: 4774783. 29. Zerzan N.L., Greer N., Ullman K.E. et al. Energy-based inter- ventions for genitourinary syndrome of menopause: a syste- matic review of randomized controlled trials and prospective observational studies. Menopause. 2025; 32 (2): 176–183. 30. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Девяткина А.Р. и др. Воз- можности и перспективы локального применения гиалу- роновой кислоты при вульвовагинальной атрофии у жен- щин репродуктивного возраста. Гинекология. 2024; 26 (3): 254–259. 31. Barrea L., Verde L., Auriemma R.S. et al. Probiotics and pre- biotics: any role in menopause-related diseases? Curr. Nutr. Rep. 2023; 12 (1): 83–97. 32. Bar O., Sudhof L.S., Yockey L.J. et al. Comparison of vaginal microbiota between women with inflammatory bowel disease and healthy controls. PLoS One. 2023; 18 (11): e0284709. 33. Hemmerling A., Mitchell C.M., Demby S. et al. Effect of the vaginal live biotherapeutic LACTIN-V (Lactobacillus crispatus CTV-05) on vaginal microbiota and genital tract inflammation among women at high risk of HIV acquisition in South Af- rica: a phase 2, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Microbe. 2025; 6 (6): 101037.
DOI 10.46393/27826392_2026_2_46–52
Резюме
Перименопауза и постменопауза характеризуются дефицитом половых стероидных гормонов, в первую очередь эстро- генов, результатом которого являются структурные, метаболические нарушения и перестройка вагинальной микроб- ной экосистемы, проявляющаяся снижением доли Lactobacillus, повышением вагинального pH и увеличением микроб- ного разнообразия. Данные литературы свидетельствуют о значимости роли микробиоты в развитии и клинической выраженности вульвовагинальной атрофии (ВВА) как ключевого звена генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). В последние годы существенно возросло внимание к изучению влагалищного микробиоценоза как ведущего фактора, определяющего состояние урогенитального тракта. Результаты исследований демонстрируют, что изменения микробного состава ассоциированы с нарушением барьерной функции эпителия, изменением локального иммунного ответа и формированием воспалительного процесса. Особый интерес представляет анализ роли микробиоты в разви- тии, течении и клинических проявлениях ВВА, что имеет важное значение для совершенствования диагностики и раз- работки эффективных терапевтических подходов. Цель: своевременная диагностика и лечение ВВА с оценкой эффективности и безопасности на основе анализа актуаль- ных клинических исследований. Материал и методы. По ключевым словам был проведен поиск отечественной и зарубежной литературы с использова- нием основных международных баз данных: PubMed/MEDLINE, Scopus, eLibrary для изучения и обобщения современ- ных исследований о ВВА. Акцент был сделан на публикациях, оценивающих состояние организма и изменения состава микробиоты в период пери- и постменопаузы, связь клинических проявлений с анализируемыми показателями диагно- стики и современные подходы лечения ВВА. Заключение. Проведенный анализ актуальных клинических исследований подтверждает высокую распространенность ВВА и ее негативное влияние на качество жизни женщин в пери- и постменопаузе. Дефицит половых стероидных гор- монов является основным фактором в возникновении атрофических процессов во влагалище, а изменение вагинальной микробиоты определяет выраженность симптомов ВВА. Вульвовагинальная атрофия (ВВА) является распространенной причиной снижения каче- ства жизни женщин в пери- и постменопау- зе и включена в более широкое понятие – ге- нитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) [1–4]. По данным литературы, частота ВВА в перименопаузе составляет 15–19% [2, 4], а в постмено- паузе возрастает до 36–90% [2, 5]. ГУМС представляет собой хроническое прогрессирующее состояние, разви- вающееся на фоне дефицита половых стероидных гор- монов, в основном эстрогенов. В отсутствие адекватной терапии его симптомы усугубляются по мере увеличе- ния длительности гипоэстрогении [1–4]. Клинические проявления ВВА характеризуются сухостью во влагали- ще, раздражением, жжением, зудом в области половых органов, диспареунией, а также снижением сексуальной функции, ухудшением самооценки, нарушением интим- ных отношений и в целом снижением общего качества жизни [1, 3, 4, 5]. Эти симптомы сопровождают пациен- ток и в повседневной жизни, так, многие испытывают дискомфорт при гинекологическом осмотре или прове- дении гигиенических процедур [1, 3, 6]. Несмотря на вы- сокую распространенность ВВА, пациентки не всегда адекватно и своевременно оценивают указанные симп- томы, воспринимая их как естественное следствие ста- рения, а врачи недостаточно активно выявляют эту проблему [1, 3, 4, 6]. Патогенез ВВА – это не просто симптомокомплекс, а истинное заболевание с четко установленным патогенезом, возни- кающее вследствие дефицита половых стероидных гор- монов, преимущественно эстрогенов [1–4]. Снижение функции яичников в пери- и постмено- паузе приводит к резкому падению уровня 17β-эстра- диола, который является ключевым регулятором про- лиферации и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия влагалища и вульвы [1, 4, 5]. Дефи- цит эстрогенов напрямую влияет на экспрессию генов, ответственных за синтез гликогена в эпителиальных клетках [1, 2, 4, 7]. Андрогены (тестостерон, дегидро- эпиандростерон (ДГЭА)) также имеют важное значение для поддержания трофики тканей, стимулируя синтез коллагена и влияя на либидо. Их дефицит усугубляет атрофические процессы [4, 6]. Дефицит эстрогенов приводит к замедлению про- лиферативных процессов в митотически активных слоях слизистой оболочки влагалища и ее истонче- нию [1, 2, 4, 5]. Количество слоев уменьшается с 25–35 у женщин репродуктивного возраста до 4–5 в пост- менопаузе [2, 5]. При цитологическом исследовании преобладают базальные и парабазальные клетки с од- новременным резким сокращением промежуточных клеток и почти полным исчезновением поверхност- ных [1, 2, 4]. В строме влагалища происходят деградация и на- рушение соотношения коллагена I и III типов, снижа- ется содержание эластина и гиалуроновой кислоты, уменьшается активность фибробластов [2, 3, 5]. Атро- фии подвергается и гладкомышечная мускулатура [1, 2]. В совокупности это приводит к снижению прочно- сти, эластичности и растяжимости стенок влагалища, что напрямую ведет к диспареунии и предрасполагает к пролапсу гениталий [1–3]. Снижение уровня гликогена, являющегося основ- ным субстратом для жизнедеятельности нормальной микрофлоры, и повышение рН (> 5,0) создают небла- гоприятные условия для лактобацилл. По данным ис- следования Л.Ю. Карахалис, Ю.С. Пономаревой, в пе- рименопаузальном переходе уровень лактобактерий снижается с 106 до 103 [8]. Зарубежные исследования также показывают, что в постменопаузе на фоне дефи- цита эстрогенов повышается вагинальный pH, снижа- ется доля Lactobacillus spp. и увеличивается микробное разнообразие [9, 10]. Изменения происходят не только в количественном, но и в качественном составе микро- биоты влагалища. По данным Q. Zeng и соавт., с пере- ходом к постменопаузе снижается доля Lactobacillus, возрастает содержание Gardnerella и Escherichia- Shigella [10]. Кроме того, в ранней постменопаузе не вы- являются штаммы L. crispatus и L. gasseri [8]. В период менопаузы на фоне дефицита эстрогенов чаще выяв- ляются состояния, ассоциированные с нарушением вагинального микробиоценоза, в том числе бактери- альный вагиноз и аэробный вагинит, что может под- держивать хронический воспалительный процесс, до- полнительно повреждать эпителий и способствовать сохранению таких симптомов, как жжение, зуд и пато- логические выделения [9, 11–13]. На рисунке представ- лена схема последовательных изменений в слизистой оболочке влагалища и составе микробиоты, возника- ющих на фоне снижения уровня эстрогенов в период менопаузального перехода. Согласно данным литературы, в патогенезе ВВА и ГУМС, наряду с дефицитом эстрогенов, существенное значение имеет изменение состава вагинальной мик- робиоты в период пери- и постменопаузы [1, 14, 15]. В работах E. Micks и соавт. и L.E. Waetjen и соавт. по- казана взаимосвязь между состоянием влагалищной микрофлоры, уровнем эстрогенов, вагинальным pH, индексом вагинального созревания и клиническими проявлениями ГУМС/ВВА [14, 15]. Необходимо отме тить, что интерпретация результатов микробиологиче- ского обследования у женщин в постменопаузе требует особой осторожности. O.T. Van Gerwen и соавт. отме- чают, что повышение вагинального pH и снижение количества лактобацилл в постменопаузе нередко от- ражают физиологическое состояние гипоэстрогении, а не истинный инфекционный процесс [9]. Аналогич- ная позиция отражена в документе NAMS 2020, где подчеркивается, что микробный профиль влагалища у женщин в постменопаузе во многих случаях обуслов- лен снижением доли лактобацилл, а не увеличением ко- личества патогенных микробов [1]. Согласно клиниче- скому протоколу «Синдром патологических выделений из половых путей женщины», показания к лечению воспалительного процесса должны определяться со- вокупностью симптомов и результатов обследования, а не только лабораторными данными [16]. Это имеет принципиальное значение для клинической практики, поскольку позволяет избежать гипердиагностики и не- обоснованного назначения антибактериальной тера- пии [1, 9, 16]. Следовательно, ВВА следует рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором дефи- цит половых стероидных гормонов запускает каскад взаимосвязанных структурных, функциональных и микробиологических изменений, определяющих кли- нические проявления и прогрессирование заболева- ния [1, 14, 15, 17]. Изменение состава микробиоты У женщин репродуктивного возраста влагалищ- ная микрофлора, как правило, характеризуется низ- ким бактериальным разнообразием и доминирова- нием представителей рода Lactobacillus, прежде всего L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners [14, 18]. Лак- тобациллы обеспечивают защиту за счет продукции молочной кислоты, перекиси водорода, бактериоцинов и других антимикробных метаболитов, поддерживая кислую среду и ограничивая рост патогенных микро- организмов [14, 18]. Исследования показывают, что с наступлением ме- нопаузы изменения микробиоты носят постепенный, а не внезапный характер. По мере перехода от пери- к постменопаузе отмечаются повышение pH, ухуд- шение показателей созревания эпителия, снижение индекса вагинального здоровья и уменьшение нор- мальной микрофлоры [14, 15, 17]. Эти изменения носят устойчивый характер. У женщин в постменопаузе чаще формируются стабильные сообщества с низким содер- жанием лактобацилл, а не кратковременные отклоне- ния от «нормы» репродуктивного возраста [14, 17]. По- перечное исследование W. Lin и соавт. подтверждает различия в составе влагалищной микрофлоры и часто- те вагинальных инфекций у женщин в пери- и постме- нопаузе [19]. Типы микробных сообществ Концепция типов микробных сообществ (community state types, CST) позволяет систематизи- ровать изменения вагинальной микробиоты. Соглас- но данным E. Micks и соавт. и L.E. Waetjen и соавт., CST I характеризуется доминированием L. crispatus, CST II – L. gasseri, CST III – L. iners, CST V – L. jensenii, тогда как CST IV представляет собой состояние с низ- ким содержанием Lactobacillus spp. и высоким бак- териальным разнообразием – нелактобациллярные типы микробиоценоза [14, 15]. В состав CST IV вхо- дят строгие и факультативные анаэробы, некоторые аэробные микроорганизмы; при этом подтип IV-A характеризуется более высокой долей “Candidatus Lachnocurva vaginae” и Gardnerella vaginalis, IV-B – пре- обладанием Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, а IV-C – наличием разнообразных факультативных и облигатных анаэробов: Prevotella, Streptococcus, Enterococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus [6, 15, 16]. По данным L.E. Waetjen и соавт., у женщин в пост- менопаузе наиболее часто встречаются варианты CST IV-C, тогда как более высокие уровни эстрогенов и применение гормональной терапии ассоциированы с большей распространенностью CST I [15]. По дан- ным C.A. Stennett и соавт., в пременопаузе чаще встре- чаются сообщества с доминированием L. crispatus и L. iners, в перименопаузе постепенно уменьшается количество лактобацилл, а в постменопаузе преобла- дают устойчивые сообщества с низким содержанием Lactobacillus spp. [17]. Диагностические подходы Диагноз ВВА устанавливают на основании жалоб пациентки, оценки анамнеза, а также осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки вульвы и влага- лища. Пациентки с ВВА чаще всего предъявляют жало- бы на сухость вульвы и влагалища (27–55%) [20], жже- ние и зуд (18%) [3], дискомфорт и боль (33–41%) [3, 20], которые могут появляться как при половом акте, так и в состоянии покоя. Сбор анамнеза должен включать вопросы об особенностях половой функции, изменени- ях со стороны либидо и сексуальной удовлетворенности пациентки. К наиболее частым объективным призна- кам ВВА при осмотре относятся сухость слизистой обо- лочки, ее бледность и наличие петехий [2, 3]. Также мо- жет наблюдаться атрофия половых губ и клитора [1, 2]. Для оценки тяжести симптомов могут быть использова- ны лабораторные методы, анкетирование и различные шкалы [2, 21]. Измерение вагинального pH при помощи индика- торных тест-полосок является простым, доступным и неинвазивным методом экспресс-оценки состояния влагалищной среды. В постменопаузе диагностируется повышение pH (> 5,0) [1, 2, 9]. Однако диагностическая ценность метода ограничена: повышенный pH в данной группе не является специфическим признаком инфек- ции и может наблюдаться у здоровых пациенток [1, 9]. В связи с этим pH-тест следует рассматривать как вспо- могательный инструмент, который должен интерпрети- роваться в комплексе с клинической картиной и други- ми данными диагностики [1, 2, 9]. • Оценка индекса вагинальной зрелости (vaginal maturation index, VMI) проводится на основании соотношения парабазальных, промежуточных и по- верхностных клеток в мазке. В норме преобладают поверхностные клетки, тогда как при гипоэстроге- нии увеличивается доля парабазальных элементов. Содержание поверхностных клеток < 5% рассматри- вается как признак атрофических изменений [1, 2]. • Оценка индекса здоровья влагалища (vaginal health index, VHI) включает 5 параметров [2, 21]: эластич- ность, влажность, количество и характер выделе- ний, состояние эпителия (целостность/атрофия) и влагалищный pH. Каждый параметр оценивается по 5-балльной шкале (от 1 до 5), суммарный балл варьирует от 5 до 25: показатель < 15 подтверждает наличие ВВА [2, 21]. • Оценка индекса женской сексуальной функции (female sexual function index, FSFI) с целью объек- тивизации сексуальных нарушений – это опросник, используемый для оценки сексуальной функции у женщин. Каждый пункт оценивается по стандар- тизированной шкале, суммарный балл варьирует от 2 до 36 [6, 21], более низкие значения отражают выраженные нарушения. • Оценка вагинальной микробиоты проводится с ис- пользованием микроскопических, культуральных и молекулярных методов. Микроскопическое иссле дование отделяемого женских половых путей позво- ляет выявить бактериальный вагиноз, аэробный ва- гинит, трихомонадную и гонококковую инфекции, а также оценить лейкоцитарную реакцию, состоя- ние эпителия и характер преобладающей микрофло- ры [11]. При рецидивирующем течении вагинитов и вагиноза, а также при наличии признаков вос- паления целесообразно применение молекулярно- биологических методов, прежде всего полимераз- ной цепной реакции, для уточнения этиологической структуры инфекционного процесса [11]. Культу- ральное (бактериологическое) исследование поз- воляет уточнить видовую принадлежность мик- роорганизмов и определить их чувствительность к антибактериальным и антимикотическим препа- ратам [11]. Диагностика должна основываться на комплекс- ной оценке жалоб, данных анамнеза, результатов ос- мотра, показателей pH, цитологического индекса, клинических и опросниковых шкал и, при необходи- мости, микробиологического исследования. У женщин в пери- и постменопаузе интерпретация лабораторных данных должна проводиться непременно с учетом кли- нической картины заболевания, поскольку изменения влагалищного микробиоценоза могут отражать преж- де всего гипоэстрогенное состояние, лежащее в осно- ве ВВА, и не всегда свидетельствуют о воспалительном процессе [1, 9, 11, 16, 22]. Лечение Немедикаментозная терапия и средства первой линии При легких симптомах ВВА международные реко- мендации (NAMS, 2020) в качестве первой линии тера- пии предлагают использование негормональных ваги- нальных увлажнителей и лубрикантов [1]. Увлажнители, в том числе средства на основе гиалуроновой кислоты, применяются для уменьшения сухости и дискомфор- та, а лубриканты в большей степени показаны жен- щинам с выраженной сухостью и болью при половом акте [1, 21, 23]. Рандомизированные клинические иссле- дования показывают, что при слабовыраженных симп- томах их эффективность в отношении сухости может быть сопоставима с локальными эстрогенами [21, 24]. Данные средства обеспечивают симптоматическое об- легчение, но не влияют на патогенетические механизмы атрофии и не предотвращают прогрессирование заболе- вания [1, 23]. По данным литературы, наиболее эффективной и патогенетически обоснованной стратегией лечения ВВА является восстановление дефицита эстрогенов в тканях-мишенях [1, 2, 4, 23–25]. Согласно всем типам источников, включенных в анализ, в том числе клини- ческим рекомендациям, рандомизированным иссле- дованиям и систематическим обзорам, гормональная терапия имеет наиболее убедительную доказательную базу, оказывает выраженный симптоматический эффект и характеризуется наибольшим соответствием патоге- нетическим механизмам заболевания [1, 23, 24]. Руководство AUA/SUFU/AUGS (2025) и клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинеко- логов предписывают назначение локальных низкодози- рованных вагинальных эстрогенов пациенткам с ВВА/ ГУМС для уменьшения сухости влагалища, чувства дис- комфорта или раздражения и диспареунии [4, 23]. При ВВА/ГУМС возможно применение селектив- ных модуляторов рецепторов эстрогенов. В 2013 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) был одобрен оспемифен – пероральный препарат, облада- ющий эстроген-агонистическим действием на влага- лищный эпителий. Клинические исследования и совре- менные рекомендации подтверждают эффективность оспемифена в уменьшении выраженности диспареунии и сухости у пациенток с ВВА при кратковременном ис- пользовании. В зарубежной литературе предложено ле- чение оспемифеном умеренных и тяжелых симптомов атрофии вульвы и влагалища, но его эффективность и безопасность при длительном применении остают- ся недостаточно изученными [1, 23, 26, 27]. В качестве доказательно обоснованной альтернативы также рас- сматривается интравагинальный ДГЭА, синтетическим аналогом которого является прастерон. При топическом применении он метаболизируется в тканях влагалища в эстрогены и андрогены, реализуя эффект по прин- ципу интракринной регуляции. Это сопровождается улучшением трофики вагинального эпителия, уменьше- нием выраженности атрофических изменений, сниже- нием диспареунии и улучшением сексуальной функции при минимальном системном влиянии [25, 28]. Несмотря на достаточную эффективность и до- ступность существующих методов терапии, многие пациентки остаются неудовлетворены результатами лечения, что поддерживает интерес к поиску альтер- нативных негормональных стратегий [1, 2, 3, 5]. В по- следнее десятилетие широкое внимание привлекают методы фракционного лазерного (CO 2 , Er:YAG) и ра- диочастотного воздействия на ткани влагалища [5, 29]. Контролируемое микроабляционное или термическое воздействие рассматривается как стимул репаратив- ных процессов, включая неоколлагенез, неоангиогенез, повышение васкуляризации тканей и ремоделирование внеклеточного матрикса, что способствует утолщению эпителия и улучшению трофики слизистой оболочки влагалища [5, 29]. Ряд небольших рандомизированных и нерандомизированных исследований действительно показали уменьшение симптомов ВВА (сухости влага- лища, диспареунии) после курса процедур. Вместе с тем в настоящее время доказательная база остается огра- ниченной: сис тематический обзор N.L. Zerzan и соавт. и руководство AUA/SUFU/AUGS указывают на недо- статочность данных, подтверждающих долгосрочную эффективность и безопасность лазерных и радиочас- тотных технологий при ВВА/ГУМС [23, 29]. Более того, в литературе описаны нежелательные явления, включая боль, повреждение слизистой оболочки и рубцовые из- менения [29]. Перспективные направления и разработка новых методов лечения Анализ существующих подходов к лечению ВВА свидетельствует о сохраняющейся клинической по- требности в эффективных, безопасных и негормональ- ных средствах, способных не только уменьшать вы- раженность симптомов, но и поддерживать процессы регенерации и восстановления тканей урогенитального тракта [5, 22, 30]. В последние годы активно изучаются препараты и их комбинации на основе гиалуроновой кислоты, в том числе в сочетании с компонентами, на- правленными на улучшение увлажнения, репарации эпителия и локального тканевого ответа [30]. Однако эти направления требуют дальнейшей клинической оценки с позиций доказательной медицины [5, 23, 30]. Подходы, направленные на восстановление микробиоты влагалища Учитывая менопаузально-ассоциированное сни- жение Lactobacillus и увеличение микробного разно- образия, перспективным направлением является при- менение пробиотиков и живых биотерапевтических препаратов для коррекции нарушений вагинально- го биоценоза [10, 17, 31, 32]. Систематический об- зор R. Afifirad и соавт. показал, что про- и пребиотики при дисбиотических состояниях способны улучшать по- казатели влагалищной среды и снижать выраженность воспалительных изменений [28]. В рандомизированном исследовании LACTIN-V целенаправленное интраваги- нальное введение L. crispatus способствовало колони- зации влагалища и оказывало положительное влияние на микробиоценоз [33]. По данным Q. Zeng и соавт., ин- травагинальная терапия Lactobacillus может уменьшать вагинальные и сексуальные симптомы у части пациен- ток с ГУМС [10]. В комплексном лечении воспалитель- ного процесса в период пери- и постменопаузы целесо- образен двухэтапный подход, включающий эрадикацию патогенных микроорганизмов с последующим восста- новлением влагалищной микробиоты; это ассоциирова- но с повышением частоты выздоровления и снижением риска рецидивов [16]. В пери- и постменопаузе ВВА на фоне дефицита эстрогенов чаще проявляется нарушением вагиналь- ного биоценоза, включая бактериальный вагиноз, аэ- робный и смешанный вагинит [9, 11, 16], признаками которых являются патологические выделения, жжение, раздражение слизистой оболочки влагалища и измене- ния по данным диагностического обследования. Хро- нический воспалительный процесс усугубляет тяжесть течения ВВА. В таких клинических ситуациях может рассматриваться топическая комбинированная тера- пия, в том числе препаратом, содержащим тернидазол, неомицин, нистатин и преднизолон (Тержинан). Комби нация действующих веществ обладает антибактериаль- ным, противопротозойным, противогрибковым и про- тивовоспалительным действием. Тернидазол активен в отношении анаэробной флоры, Trichomonas vaginalis, Gardnerella spp.; неомицин обеспечивает широкий анти- бактериальный спектр действия; нистатин активен в от- ношении дрожжеподобных грибов рода Candida; пред- низолон оказывает топическое противовоспалительное, противоаллергическое и противоэкссудативное дей- ствие. В совокупности препарат способствует умень- шению воспалительных проявлений и поддержанию нормальной влагалищной среды. Важно подчеркнуть, что подобная терапия не устраняет основной патогене- тический механизм ВВА, связанный с дефицитом эстро- генов. Поэтому ее следует рассматривать не как само- стоятельное лечение ВВА/ГУМС, а как возможный этап у пациенток при наличии признаков сопутствующего воспалительного или инфекционного процесса. Заключение Проведенный анализ актуальных клинических ис- следований подтверждает, что ВВА является распростра- ненной причиной снижения качества жизни женщин в пери- и постменопаузе. Основным патогенетическим фактором развития ВВА остается дефицит половых сте- роидных гормонов, прежде всего эстрогенов, который приводит к структурным, метаболическим и функцио- нальным изменениям урогенитального тракта. Пери- и постменопауза сопровождаются закономерной пере- стройкой влагалищной микробиоты, снижением числа Lactobacillus, повышением вагинального pH и увеличе- нием бактериального разнообразия. Эти изменения сле- дует рассматривать не только как биологические марке- ры гипоэстрогенного состояния, но и как клинически значимые факторы, способные усиливать выраженность симптомов ВВА. Совокупность представленных данных свидетельствует о том, что наиболее обоснованной стра- тегией ведения таких пациенток является комплексный подход: коррекция дефицита половых стероидных гор- монов и микробиоты влагалища. Дальнейшие исследо- вания должны быть направлены на разработку более персонализированных диагностических обследований и терапевтических подходов лечения ВВА.
Литература
1. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Meno- pause. 2020; 27 (9): 976–992. 2. Зайнетдинова Л.Ф., Телешева Л.Ф., Медведев Б.И., Хахули- на В.В. Вульвовагинальная атрофия: современные методы диагностики и лечения (обзор литературы). Бюллетень сибирской медицины. 2024; 23 (1): 134–143. 3. Оразов М.Р., Силантьева Е.С., Радзинский В.Е. и др. Вульвовагинальная атрофия в пери- и постменопаузе: ак- туальность проблемы и влияние на качество жизни. Гине- кология. 2022; 24 (5): 408–412. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации Министерства здравоохра- нения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ preview-cr/117_3 5. Benini V., Ruffolo A.F., Casiraghi A. et al. New innovations for the treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date review. Medicina (Kaunas). 2022; 58 (6): 770. 6. Дубровина С.О., Михельсон А.А., Карачевская О.С. Фокус на новые возможности терапии генитоуринарного мено- паузального синдрома и вульвовагинальной атрофии. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные ин- фекции. 2026; 1: 6–10. 7. Доброхотова Ю.Э., Шадрова П.А., Комагоров В.И. Мик- робиота влагалища в период менопаузального перехода: роль лактобактерий. Гинекология. 2021; 23 (3): 214–221. 8. Карахалис Л.Ю., Пономарева Ю.С. Состояние микробио- ты влагалища в перименопаузальный период. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; 1: 66–69. 9. Van Gerwen O.T., Smith S.E., Muzny C.A. Bacterial vaginosis in postmenopausal women. Curr. Infect. Dis. Rep. 2023; 25 (1): 7–15. 10. Zeng Q., Shu H., Pan H. et al. Associations of vaginal microbiota with the onset, severity, and type of symptoms of genitourinary syndrome of menopause in women. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2024; 14: 1402389. 11. Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вуль- вы. Клинические рекомендации Министерства здраво- охранения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov. ru/preview-cr/989_1 12. Mark K.S., Tenorio B., Stennett C.A. et al. Bacterial vaginosis diagnosis and treatment in postmenopausal women: a survey of clinician practices. Menopause. 2020; 27 (6): 679–683. 13. Mitchell C.M., Ma N., Mitchell A.J. et al. Association between postmenopausal vulvovaginal discomfort, vaginal microbio- ta, and mucosal inflammation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 225 (2): 159.e1–159.e15. 14. Micks E., Reed S.D., Mitchell C. The Postmenopausal vaginal microbiome and genitourinary syndrome of menopause. Clin. Obstet. Gynecol. 2024; 67 (1): 79–88. 15. Waetjen L.E., Crawford S.L., Gajer P. et al. Relationships be- tween the vaginal microbiota and genitourinary syndrome of menopause symptoms in postmenopausal women: the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause. 2023; 30 (11): 1073–1084. 16. Синдром патологических выделений из половых путей женщины: клинический протокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. 112 с. 17. Stennett C.A., France M., Shardell M. et al. Longitudinal pro- files of the vaginal microbiota of pre-, peri-, and postmeno- pausal women: preliminary insights from a secondary data analysis. Menopause. 2024; 31 (6): 537–545. 18. de Oliveira N.S., de Lima A.B.F., de Brito J.C.R. et al. Post- menopausal vaginal microbiome and microbiota. Front. Re- prod. Health. 2022; 3: 780931. 19. Lin W., Wang L., Dong B. et al. Age-related vaginal microeco- logy and infection epidemiology among premenopausal and postmenopausal gynecologic outpatients: a cross-sectional study. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2025; 15: 1569667. 20. Бахтияров К.Р., Чилова Р.А., Сардарова Ш.Ш. Диагности- ка и современные методы лечения вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе. Лечащий врач. 2021; 24 (12): 17–21. 21. Agrawal S., LaPier Z., Nagpal S. et al. A randomized, pilot trial comparing vaginal hyaluronic acid to vaginal estrogen for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2024; 31 (9): 750–755. 22. Narutytė R., Žukienė G., Bartkevičienė D. Vulvovaginal at- rophy following treatment for oncogynecologic pathologies: etiology, epidemiology, diagnosis, and treatment options. Medicina (Kaunas). 2024; 60 (10): 1584. 23. Kaufman M.R., Ackerman A.L., Amin K.A. et al. The AUA/ SUFU/AUGS Guideline on genitourinary syndrome of meno- pause. J. Urol. 2025; 214 (3): 242–250. 24. Danan E.R., Sowerby C., Ullman K.E. et al. Hormonal treat- ments and vaginal moisturizers for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Ann. Intern. Med. 2024; 177 (10): 1400–1414. 25. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Гормонотерапия генитоуринарного менопаузального синдрома: реалии и перспективы. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (9): 12–18. 26. Di Carlo C., Cagnacci A., Murina F. et al. Ospemifene and vulvovaginal atrophy: an update of the clinical profile for post-menopausal women. Expert Opin. Pharmacother. 2024; 25 (11): 1541–1554. 27. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Фомина-Нилова О.С. Методы лечения генитоуринарного синдрома на современном эта- пе. Медицинский совет. 2020; (13): 91–96. 28. Afifirad R., Darb Emamie A., Golmoradi Zadeh R. et al. Effects of pro/prebiotics alone over pro/prebiotics combined with con- ventional antibiotic therapy to treat bacterial vaginosis: a sys- tematic review. Int. J. Clin. Pract. 2022; 2022: 4774783. 29. Zerzan N.L., Greer N., Ullman K.E. et al. Energy-based inter- ventions for genitourinary syndrome of menopause: a syste- matic review of randomized controlled trials and prospective observational studies. Menopause. 2025; 32 (2): 176–183. 30. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Девяткина А.Р. и др. Воз- можности и перспективы локального применения гиалу- роновой кислоты при вульвовагинальной атрофии у жен- щин репродуктивного возраста. Гинекология. 2024; 26 (3): 254–259. 31. Barrea L., Verde L., Auriemma R.S. et al. Probiotics and pre- biotics: any role in menopause-related diseases? Curr. Nutr. Rep. 2023; 12 (1): 83–97. 32. Bar O., Sudhof L.S., Yockey L.J. et al. Comparison of vaginal microbiota between women with inflammatory bowel disease and healthy controls. PLoS One. 2023; 18 (11): e0284709. 33. Hemmerling A., Mitchell C.M., Demby S. et al. Effect of the vaginal live biotherapeutic LACTIN-V (Lactobacillus crispatus CTV-05) on vaginal microbiota and genital tract inflammation among women at high risk of HIV acquisition in South Af- rica: a phase 2, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Microbe. 2025; 6 (6): 101037.
