Зароченцева Н.В., Лопухов П.Д., Трищенкова О.В. и др. От персистенции ВПЧ-инфекции и рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии до плоскоклеточной карциномы истмической части матки. Клиническое наблюдение. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2026; 1: 28–34. DOI 10.46393/27826392_2026_1_28–34
Резюме
Рецидив HSIL – повторное появление цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени после полного излечения (более 2 лет безрецидивного наблюдения) – может быть обусловлен остаточным заболеванием после неполного удаления патологического очага, а именно сохраняющейся ВПЧ-инфекцией, а также реактивацией скрытой инфекции или вновь приобретенной после лечения. При рецидивах HSIL по возможности повторно применяют электрохирургические методы лечения или выполняют хирургическое вмешательство в объеме ампутации шейки матки. В некоторых случаях при рецидивах необходимо проведение органоуносящих операций. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью рака шейки матки в России, а также риском трансформации HSIL в рак, сохраняющимся на протяжении длительного времени. В статье представлено описание клинического наблюдения пациентки с длительной персистенцией ВПЧ, множественными рецидивами HSIL, у которой, несмотря на многократные эксцизии и реконизации шейки матки, развилась высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома в истмической части матки, что потребовало проведения гистерэктомии. Приведены данные научных статей по указанной теме, опубликованных в PubMed и российской электронной библиотеке eLibrary.ru за последние 5 лет. Сделан вывод о необходимости длительного наблюдения пациенток, перенесших эксцизионное лечение HSIL, ввиду высокого риска развития рецидива заболевания.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире в 2022 г. рак шейки матки (РШМ) диагностирован у 662 301 женщины, 348 874 из них погибли [1]. В мире за год выявлено 8,5 млн случаев плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки высокой степени (HSIL) [2, 3]. В России ежегодно выявляется 127 394 новых случая HSIL [4]. Несмотря на существующие эксцизионные методы лечения HSIL, сохраняется высокая частота рецидивов – 30–50% [5–7]. До 30% женщин остаются ВПЧ-позитивными после хирургического лечения [7]. При резидуальных поражениях/рецидивах HSIL применяется реэксцизия или реконизация. Частота остаточных поражений достигает 35%, рецидивы HSIL возникают в 45–50% случаев [2, 8, 9]. Рецидив HSIL может быть обусловлен остаточным заболеванием после неполного удаления патологического очага, а именно сохраняющейся ВПЧ-инфекцией, а также реактивацией скрытой инфекции или вновь приобретенной после лечения. В настоящее время существует множество эксцизионных методов лечения HSIL, однако ни один из вариантов не позволяет исключить рецидивы заболевания. Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей скрининга, диагностики и лечения HSIL [10]. Как показывают зарубежные исследования, женщины, получающие лечение по поводу HSIL, подвергаются повышенному риску рецидива интраэпителиальных поражений и РШМ в течение 25 лет [11]. Клиническое наблюдение Пациентка К., 46 лет, впервые обратилась в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в возрасте 38 лет во время беременности с рецидивом HSIL. Результат онкоцитологического исследования мазка с шейки матки во время беременности – HSIL/ CIN I–II. Выявлена персистенция ВПЧ-инфекции – 16-й тип. К моменту обращения: беременность 5-я, предстояли 5-е роды, в анамнезе – 4 самопроизвольных родов. Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 6 дней, через 28 дней. Начало половой жизни с 18 лет. Носительство ВПЧ 16-го и 18-го типов с 24 лет. Наследственный анамнез: у матери рак носоглотки. В возрасте 31 года была проведена широкая эксцизия шейки матки, гистологически подтверждено интраэпителиальное поражение шейки матки высокой степени (HSIL/CIN II). Далее пациентка наблюдалась регулярно, по данным цитологического исследования – без атипии (NILM), однако сохранялась персистенция ВПЧ 16-го типа в высокой вирусной нагрузке. Через 2 года, в возрасте 33 лет, возник рецидив HSIL, пациентке проведена конизация шейки матки. Гистологическое заключение: интраэпителиальное поражение шейки матки тяжелой степени (HSIL/CIN II–III), края резекции не вовлечены. После конизации пациентка оставалась ВПЧ-позитивной. При обращении пациентка обследована в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского. Результат онкоцитологического исследования мазка с шейки матки – HSIL/CIN II. При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ВПЧ обнаружен 16-й тип. При расширенной кольпоскопии во время беременности аномальных зон не выявлено. В течение беременности пациентка получила три курса интерферонатерапии интравагинально. Показаний для проведения биопсии шейки матки во время беременности не было. Беременность протекала без осложнений, закончилась срочными самопроизвольными родами. Через 3 месяца после родов при обследовании цитологический мазок с шейки матки – HSIL. При расширенной кольпоскопии выявлена грубая аномальная кольпоскопическая картина (рис. 1). После родов в возрасте 39 лет пациентке была проведена двойная широкая радиоволновая эксцизия шейки матки (третья по данным анамнеза) с выскабливанием цервикального канала. В одном из фрагментов эксцизии 1,5 × 1,5 × 0,5 см в зоне трансформации выявлено плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести (HSIL/CIN II–III) с распространением на крипты эндоцервикса (рис. 2А). Отмечен полиморфизм плоскоклеточного интраэпителиального поражения: HSIL/CIN III в поверхностном эпителии и эпителии подлежащих крипт (рис. 2Б). В соскобе эндоцервикса поражения не обнаружено. После эксцизионного лечения адъювантно проведена полная вакцинация против ВПЧ квадривалентной вакциной. В течение 3 лет пациентка наблюдалась регулярно, по данным цитологического исследования мазков с шейки матки – NILM. Однако по данным ПЦР на ВПЧ-инфекцию сохранялась персистенция 16-го типа в высокой вирусной нагрузке (4,7 lg/клеток). Неоднократно проводились курсы противовирусного лечения и интерферонотерапии. В 41 год наступила 6-я беременность, которая завершилась оперативными родами путем операции кесарево сечение. При очередном плановом обследовании, в возрасте 44 лет, в цитологическом мазке с шейки матки – NILM; ПЦР на ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) –обнаружен 16-й тип, вирусная нагрузка – 3,88 lg/клеток. Учитывая длительную персистенцию ВПЧ ВКР, решено провести флуоресцентную диагностику с последующей фотодинамической терапией (ФДТ). Выполнено два курса ФДТ с местным фотосенсибилизатором на основе хлорина Е6. Несмотря на проведенную терапию, сохранялась персистенция ВПЧ-инфекции в высокой вирусной нагрузке – от 3,66 до 4,73 lg/клеток. При расширенной кольпоскопии: шейка матки укорочена до сводов, рубцово-деформирована, зона трансформации 3-го типа, аномальных картин нет (рис. 3). В 46 лет, принимая во внимание анамнез пациентки, длительную персистенцию ВПЧ-инфекции, короткую и деформированную шейку матки, наличие зоны трансформации 3-го типа, с целью получения биопсийного материала и верификации диагноза выполнена гистероскопия с диагностическим выскабливанием цервикального канала. В соскобе эндоцервикса обнаружены многочисленные пласты многослойного плоского эпителия без подлежащей стромы с тяжелой дисплазией и очаговым гиперкератозом (рис. 4А), фрагменты эндометрия стадии пролиферации с замещением поверхностного эпителия многослойным плоским с тяжелой дисплазией (рис. 4Б). Учитывая наличие рецидива HSIL c распространением на эндометрий, проведено оперативное лечение в объеме лапароскопии, экстирпации матки с маточными трубами. При гистологическом исследовании операционного материала обнаружен очаг высокодифференцированной ороговевающей плоскоклеточной карциномы (G1) в строме слизистой оболочки истмической части матки глубиной инвазии менее 2 мм и протяженностью 1 мм (стадия FIGO 1A1), без лимфоваскулярной инвазии (рис. 5 А, Б). Поражение HSIL/CIN III занимало зону трансформации передней и задней губы шейки матки, распространялось на крипты эндоцервикса, поверхностный и железистый эпителий слизистой оболочки истмической части матки (рис. 5 В, Г). В эндометрии – крупный полип железисто-фиброзного строения с локализацией в одном из углов полости; маточные трубы с возрастными изменениями. При пересмотре гистопрепаратов в МООД г. Балашиха диагноз подтвержден. Через 4 месяца после оперативного лечения цитологический мазок с купола влагалища без атипии, при проведении ПЦР на ВПЧ вирус не обнаружен. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением. На рисунке 6 представлены обобщенные данные течения заболевания у описанной пациентки.
Обсуждение В представленном клиническом наблюдении у пациентки с 24 лет персистировала ВПЧ-инфекция на протяжении 22 лет. Диагноз HSIL впервые установлен в 31 год. В возрасте 33 лет возник рецидив HSIL, в 38 лет – повторный рецидив HSIL. За время наблюдения в течение 15 лет пациентке трижды проведено эксцизионное лечение шейки матки (эксцизия, двойная широкая эксцизия и конизация шейки матки) по поводу рецидивов HSIL, было 6 беременностей и 6 родов, проведена ФДТ в связи с длительной персистенцией ВПЧ, затем – диагностическое выскабливание цервикального канала, выявлена плоскоклеточная карцинома истмической части и в итоге выполнена гистерэктомия. Общепринятые методики лечения HSIL часто не предусматривают комплексного подхода для достижения противовирусного эффекта и проведения этапа реабилитации после эксцизионного вмешательства, что, в свою очередь, приводит к возврату заболевания. Частота рецидивов HSIL остается высокой. Риск остаточных поражений или рецидивов варьирует от 5 до 40%, что подтверждают как отечественные, так и зарубежные авторы [12–15]. При рецидивах HSIL по возможности повторно применяют электрохирургические методы лечения или выполняют хирургическое вмешательство в объеме ампутации шейки матки. В некоторых случаях при рецидивах необходимо проведение органоуносящих операций. A.J.M. van de Sande и соавт. (2022) провели крупное общенациональное исследование в период с января 2005 по июнь 2015 г., в которое было включено 499 женщин. В ходе исследования изучалась эффективность повторного иссечения зоны трансформации при рецидиве HSIL. По результатам работы, у 1/3 женщин потребовалось дополнительное эксцизионное лечение после второй процедуры. Почти пятая часть женщин в конечном итоге перенесла гистерэктомию. У 1,2% пациенток был диагностирован РШМ [16]. Одно из самых длительных исследований проведено F. Heydari и соавт. (2025). В нем приняли участие 432 женщины, получившие эксцизионное лечение (large loop excision of the transformation zone, LLETZ) по поводу CIN II–III. Через 12 месяцев наблюдения рецидив заболевания развился у 28% пациенток. В общей сложности 90,6% случаев рецидива CIN II–III были выявлены в течение 5 лет после LLETZ. Из них 28% пациенток в итоге проведена экстирпация матки [17]. В ходе исследования X. Wang и соавт. (2021) обследованы и пролечены 1309 женщин в возрасте от 20 до 49 лет с HSIL. После лечения в 245 наблюдениях отмечен положительный край резекции по результатам гистологического исследования, 93 пациенткам выполнена гистерэктомия, 152 – вторичная конизация [18]. Y. Ma и соавт. (2024) провели длительное наблюдение 207 пациенток, пролеченных по поводу CIN I–II–III. Из них 59 женщин перенесли гистерэктомию, что составило больше четверти от общего количества. При гистологическом исследовании хирургических образцов после экстирпации CIN I выявлена у 11 пациенток, CIN II – у 40, CIN III – у 112, РШМ – у 44 пациенток (39 плоскоклеточных карцином, 4 аденокарциномы и 1 аденосквамозно-клеточный рак) [19]. В исследование H. Shen и соавт. (2025) было включено 11 595 женщин с диагнозом CIN II или CIN III. По результатам наблюдения, в общей сложности у 287 (2,4%) женщин были рецидивы CIN II/III, что потребовало гистерэктомии [20]. Немаловажную роль в диагностике поражения цервикального эпителия, в том числе рецидивов HSIL, играет выскабливание цервикального канала. Согласно последним рекомендациям Американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP, 2023), эндоцервикальное выскабливание рекомендовано [21, 22]: всем пациенткам при цитологическом диагнозе HSIL, наличии ВПЧ 16-го и 18-го типов, а также p16- и Ki67-положительных результатах иммуноцитохимии; • всем пациенткам, получившим лечение по поводу HSIL, независимо от кольпоскопической картины, так как эти женщины остаются в группе повышенного риска развития РШМ в течение 25 лет; • всем пациенткам при неудовлетворительной кольпоскопической картине в возрасте старше 40 лет с целью исключения патологического процесса в истмической части матки (перешейке). Одним из критериев излеченности HSIL является ВПЧ-негативный тест после эксцизионного лечения. Сохранение ВПЧ после проведенного лечения может говорить о возможном остаточном поражении в цервикальном канале, а также потенциальном риске рецидива заболевания. Таким образом, диагностическое эндоцервикальное выскабливание также рекомендуется всем пациенткам с длительно персистирующей ВПЧ-инфекцией после лечения HSIL при удовлетворительных результатах цитологии.
Заключение Пациентки после лечения HSIL должны оставаться под длительным наблюдением, несмотря на удачно проведенное лечение. Каждый рецидив HSIL может трансформироваться в злокачественное новообразование, причем срок этой трансформации достаточно вариабелен и может быть значительно отдаленным. В связи с отсутствием единых рекомендаций по ведению рецидивов HSIL необходим индивидуальный подход с учетом всевозможных факторов риска, исходя из степени поражения, статуса ВПЧ. Также возможен пересмотр длительности и кратности динамического наблюдения послеоперационного периода HSIL.
Литература
1. Всемирная организация здравоохранения. Рак шейки матки. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/cervical-cancer 2. Kombe Kombe A.J., Li B., Zahid A. et al. Epidemiology and burden of human papillomavirus and related diseases, molecular pathogenesis, and vaccine evaluation. Front. Public Health. 2021; 8: 552028. 3. Мкртчян Л.С., Каприн А.Д., Иванов С.А. и др. Распространенность вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при неопластических патологиях шейки матки. Радиация и риск. 2018; 27 (3): 55–61. 4. Брико Н.И., Лопухов П.Д., Каприн А.Д. и др. ВПЧ-ассоциированные поражения в Российской Федерации: оценка состояния проблемы. Современная онкология. 2019; 21 (1): 45–50. 5. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Рецидивы цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения эксцизионных методов лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020; 19 (2): 68–77. 6. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Башанкаева Ю.Н., Набиева В.Н. Эксцизионные методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020; 8 (4): 37–47. 7. Hoffman S.R., Le T., Lockhart A. et al. Patterns of persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): a systematic review. Int. J. Cancer. 2017; 141 (1): 8–23. 8. Cheung L.C., Egemen D., Chen X. et al. 2019 ASCCP RiskBased Management Consensus Guidelines: methods for risk estimation, recommended management, and validation. J. Lower Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 90–101. 9. Адамян Л.В., Манухин И.Б., Сибирская Е.В., Тургунова Г.М. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки: принципы диагностики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (5): 3b–4a. 10. Alder S., Megyessi D., Sundström K. et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of the risk of recurrent disease-a 16-year follow-up study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 222 (2): 172.e1–172.e12. 11. Papoutsis D., Underwood M., Parry-Smith W., Tzavara C. Endocervical crypt involvement by high-grade cervical intraepithelial neoplasia and its association with highgrade histopathological recurrence after cervical excision in women with negative excision margins: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2024; 309 (3): 939–948. 12. Трищенкова О.В., Набиева В.Н., Зароченцева Н.В. и др. Предикторы рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий высокой степени тяжести после лечения эксцизионными методами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2023; 23 (5): 87–92. 13. Кардава И.В., Фаттахов А.Р., Трищенкова О.В., Зароченцева Н.В. Ближайшие и отдаленные результаты петлевой эксцизии (LLETZ) и конизации шейки матки при лечении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени. Доктор.Ру. 2025; 24 (1): 43–49. 14. Arbyn M., Redman C.W.E., Verdoodt F. et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2017; 18 (12): 1665–1679. 15. Kocken M., Helmerhorst T.J., Berkhof J. et al. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol. 2011; 12 (5): 441–450. 16. Van de Sande A.J.M., Schreuder C.M., van Baars R. et al. Efficacy and long-term outcomes of repeated large loop excision of the transformation zone of the cervix. Obstet. Gynecol. 2022; 139 (3): 417–422. 17. Heydari F., de Sanjosé S., Peñafiel Muñoz J., FernándezMontolí M.E. Long-term reassurance with negative highrisk human papillomavirus (HR-HPV) and clear margins after large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Cancers (Basel). 2025; 17 (3): 487. 18. Wang X., Xu J., Gao Y., Qu P. Necessity for subsequent surgery in women of child-bearing age with positive margins after conization. BMC Womens Health. 2021; 21 (1): 191. 19. Ma Y., Wan L., Li R. et al. Impact of postsurgical vaginal microbiome on high-risk HPV infection and recurrence risk in patients with cervical cancer and intraepithelial neoplasia: a retrospective study. Gynecol. Oncol. Rep. 2024; 55: 101506. 20. Shen H., Wu M.H., Lin J.J. et al. Risk factors of recurrent cervical intraepithelial neoplasm 2/3 after primary excisional conization/LEEP treatments: a follow-up nationwide cohort study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. 2025; 26: 100397. 21. Massad L.S., Perkins R.B., Naresh A. et al. Colposcopy standards: guidelines for endocervical curettage at colposcopy. J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (1): 97–101. 22. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J. Low Genit. Tract Dis. 2020; 24: 102–131.
Резюме
Рецидив HSIL – повторное появление цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени после полного излечения (более 2 лет безрецидивного наблюдения) – может быть обусловлен остаточным заболеванием после неполного удаления патологического очага, а именно сохраняющейся ВПЧ-инфекцией, а также реактивацией скрытой инфекции или вновь приобретенной после лечения. При рецидивах HSIL по возможности повторно применяют электрохирургические методы лечения или выполняют хирургическое вмешательство в объеме ампутации шейки матки. В некоторых случаях при рецидивах необходимо проведение органоуносящих операций. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью рака шейки матки в России, а также риском трансформации HSIL в рак, сохраняющимся на протяжении длительного времени. В статье представлено описание клинического наблюдения пациентки с длительной персистенцией ВПЧ, множественными рецидивами HSIL, у которой, несмотря на многократные эксцизии и реконизации шейки матки, развилась высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома в истмической части матки, что потребовало проведения гистерэктомии. Приведены данные научных статей по указанной теме, опубликованных в PubMed и российской электронной библиотеке eLibrary.ru за последние 5 лет. Сделан вывод о необходимости длительного наблюдения пациенток, перенесших эксцизионное лечение HSIL, ввиду высокого риска развития рецидива заболевания.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире в 2022 г. рак шейки матки (РШМ) диагностирован у 662 301 женщины, 348 874 из них погибли [1]. В мире за год выявлено 8,5 млн случаев плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки высокой степени (HSIL) [2, 3]. В России ежегодно выявляется 127 394 новых случая HSIL [4]. Несмотря на существующие эксцизионные методы лечения HSIL, сохраняется высокая частота рецидивов – 30–50% [5–7]. До 30% женщин остаются ВПЧ-позитивными после хирургического лечения [7]. При резидуальных поражениях/рецидивах HSIL применяется реэксцизия или реконизация. Частота остаточных поражений достигает 35%, рецидивы HSIL возникают в 45–50% случаев [2, 8, 9]. Рецидив HSIL может быть обусловлен остаточным заболеванием после неполного удаления патологического очага, а именно сохраняющейся ВПЧ-инфекцией, а также реактивацией скрытой инфекции или вновь приобретенной после лечения. В настоящее время существует множество эксцизионных методов лечения HSIL, однако ни один из вариантов не позволяет исключить рецидивы заболевания. Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей скрининга, диагностики и лечения HSIL [10]. Как показывают зарубежные исследования, женщины, получающие лечение по поводу HSIL, подвергаются повышенному риску рецидива интраэпителиальных поражений и РШМ в течение 25 лет [11]. Клиническое наблюдение Пациентка К., 46 лет, впервые обратилась в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в возрасте 38 лет во время беременности с рецидивом HSIL. Результат онкоцитологического исследования мазка с шейки матки во время беременности – HSIL/ CIN I–II. Выявлена персистенция ВПЧ-инфекции – 16-й тип. К моменту обращения: беременность 5-я, предстояли 5-е роды, в анамнезе – 4 самопроизвольных родов. Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 6 дней, через 28 дней. Начало половой жизни с 18 лет. Носительство ВПЧ 16-го и 18-го типов с 24 лет. Наследственный анамнез: у матери рак носоглотки. В возрасте 31 года была проведена широкая эксцизия шейки матки, гистологически подтверждено интраэпителиальное поражение шейки матки высокой степени (HSIL/CIN II). Далее пациентка наблюдалась регулярно, по данным цитологического исследования – без атипии (NILM), однако сохранялась персистенция ВПЧ 16-го типа в высокой вирусной нагрузке. Через 2 года, в возрасте 33 лет, возник рецидив HSIL, пациентке проведена конизация шейки матки. Гистологическое заключение: интраэпителиальное поражение шейки матки тяжелой степени (HSIL/CIN II–III), края резекции не вовлечены. После конизации пациентка оставалась ВПЧ-позитивной. При обращении пациентка обследована в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского. Результат онкоцитологического исследования мазка с шейки матки – HSIL/CIN II. При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ВПЧ обнаружен 16-й тип. При расширенной кольпоскопии во время беременности аномальных зон не выявлено. В течение беременности пациентка получила три курса интерферонатерапии интравагинально. Показаний для проведения биопсии шейки матки во время беременности не было. Беременность протекала без осложнений, закончилась срочными самопроизвольными родами. Через 3 месяца после родов при обследовании цитологический мазок с шейки матки – HSIL. При расширенной кольпоскопии выявлена грубая аномальная кольпоскопическая картина (рис. 1). После родов в возрасте 39 лет пациентке была проведена двойная широкая радиоволновая эксцизия шейки матки (третья по данным анамнеза) с выскабливанием цервикального канала. В одном из фрагментов эксцизии 1,5 × 1,5 × 0,5 см в зоне трансформации выявлено плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести (HSIL/CIN II–III) с распространением на крипты эндоцервикса (рис. 2А). Отмечен полиморфизм плоскоклеточного интраэпителиального поражения: HSIL/CIN III в поверхностном эпителии и эпителии подлежащих крипт (рис. 2Б). В соскобе эндоцервикса поражения не обнаружено. После эксцизионного лечения адъювантно проведена полная вакцинация против ВПЧ квадривалентной вакциной. В течение 3 лет пациентка наблюдалась регулярно, по данным цитологического исследования мазков с шейки матки – NILM. Однако по данным ПЦР на ВПЧ-инфекцию сохранялась персистенция 16-го типа в высокой вирусной нагрузке (4,7 lg/клеток). Неоднократно проводились курсы противовирусного лечения и интерферонотерапии. В 41 год наступила 6-я беременность, которая завершилась оперативными родами путем операции кесарево сечение. При очередном плановом обследовании, в возрасте 44 лет, в цитологическом мазке с шейки матки – NILM; ПЦР на ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) –обнаружен 16-й тип, вирусная нагрузка – 3,88 lg/клеток. Учитывая длительную персистенцию ВПЧ ВКР, решено провести флуоресцентную диагностику с последующей фотодинамической терапией (ФДТ). Выполнено два курса ФДТ с местным фотосенсибилизатором на основе хлорина Е6. Несмотря на проведенную терапию, сохранялась персистенция ВПЧ-инфекции в высокой вирусной нагрузке – от 3,66 до 4,73 lg/клеток. При расширенной кольпоскопии: шейка матки укорочена до сводов, рубцово-деформирована, зона трансформации 3-го типа, аномальных картин нет (рис. 3). В 46 лет, принимая во внимание анамнез пациентки, длительную персистенцию ВПЧ-инфекции, короткую и деформированную шейку матки, наличие зоны трансформации 3-го типа, с целью получения биопсийного материала и верификации диагноза выполнена гистероскопия с диагностическим выскабливанием цервикального канала. В соскобе эндоцервикса обнаружены многочисленные пласты многослойного плоского эпителия без подлежащей стромы с тяжелой дисплазией и очаговым гиперкератозом (рис. 4А), фрагменты эндометрия стадии пролиферации с замещением поверхностного эпителия многослойным плоским с тяжелой дисплазией (рис. 4Б). Учитывая наличие рецидива HSIL c распространением на эндометрий, проведено оперативное лечение в объеме лапароскопии, экстирпации матки с маточными трубами. При гистологическом исследовании операционного материала обнаружен очаг высокодифференцированной ороговевающей плоскоклеточной карциномы (G1) в строме слизистой оболочки истмической части матки глубиной инвазии менее 2 мм и протяженностью 1 мм (стадия FIGO 1A1), без лимфоваскулярной инвазии (рис. 5 А, Б). Поражение HSIL/CIN III занимало зону трансформации передней и задней губы шейки матки, распространялось на крипты эндоцервикса, поверхностный и железистый эпителий слизистой оболочки истмической части матки (рис. 5 В, Г). В эндометрии – крупный полип железисто-фиброзного строения с локализацией в одном из углов полости; маточные трубы с возрастными изменениями. При пересмотре гистопрепаратов в МООД г. Балашиха диагноз подтвержден. Через 4 месяца после оперативного лечения цитологический мазок с купола влагалища без атипии, при проведении ПЦР на ВПЧ вирус не обнаружен. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением. На рисунке 6 представлены обобщенные данные течения заболевания у описанной пациентки.
Обсуждение В представленном клиническом наблюдении у пациентки с 24 лет персистировала ВПЧ-инфекция на протяжении 22 лет. Диагноз HSIL впервые установлен в 31 год. В возрасте 33 лет возник рецидив HSIL, в 38 лет – повторный рецидив HSIL. За время наблюдения в течение 15 лет пациентке трижды проведено эксцизионное лечение шейки матки (эксцизия, двойная широкая эксцизия и конизация шейки матки) по поводу рецидивов HSIL, было 6 беременностей и 6 родов, проведена ФДТ в связи с длительной персистенцией ВПЧ, затем – диагностическое выскабливание цервикального канала, выявлена плоскоклеточная карцинома истмической части и в итоге выполнена гистерэктомия. Общепринятые методики лечения HSIL часто не предусматривают комплексного подхода для достижения противовирусного эффекта и проведения этапа реабилитации после эксцизионного вмешательства, что, в свою очередь, приводит к возврату заболевания. Частота рецидивов HSIL остается высокой. Риск остаточных поражений или рецидивов варьирует от 5 до 40%, что подтверждают как отечественные, так и зарубежные авторы [12–15]. При рецидивах HSIL по возможности повторно применяют электрохирургические методы лечения или выполняют хирургическое вмешательство в объеме ампутации шейки матки. В некоторых случаях при рецидивах необходимо проведение органоуносящих операций. A.J.M. van de Sande и соавт. (2022) провели крупное общенациональное исследование в период с января 2005 по июнь 2015 г., в которое было включено 499 женщин. В ходе исследования изучалась эффективность повторного иссечения зоны трансформации при рецидиве HSIL. По результатам работы, у 1/3 женщин потребовалось дополнительное эксцизионное лечение после второй процедуры. Почти пятая часть женщин в конечном итоге перенесла гистерэктомию. У 1,2% пациенток был диагностирован РШМ [16]. Одно из самых длительных исследований проведено F. Heydari и соавт. (2025). В нем приняли участие 432 женщины, получившие эксцизионное лечение (large loop excision of the transformation zone, LLETZ) по поводу CIN II–III. Через 12 месяцев наблюдения рецидив заболевания развился у 28% пациенток. В общей сложности 90,6% случаев рецидива CIN II–III были выявлены в течение 5 лет после LLETZ. Из них 28% пациенток в итоге проведена экстирпация матки [17]. В ходе исследования X. Wang и соавт. (2021) обследованы и пролечены 1309 женщин в возрасте от 20 до 49 лет с HSIL. После лечения в 245 наблюдениях отмечен положительный край резекции по результатам гистологического исследования, 93 пациенткам выполнена гистерэктомия, 152 – вторичная конизация [18]. Y. Ma и соавт. (2024) провели длительное наблюдение 207 пациенток, пролеченных по поводу CIN I–II–III. Из них 59 женщин перенесли гистерэктомию, что составило больше четверти от общего количества. При гистологическом исследовании хирургических образцов после экстирпации CIN I выявлена у 11 пациенток, CIN II – у 40, CIN III – у 112, РШМ – у 44 пациенток (39 плоскоклеточных карцином, 4 аденокарциномы и 1 аденосквамозно-клеточный рак) [19]. В исследование H. Shen и соавт. (2025) было включено 11 595 женщин с диагнозом CIN II или CIN III. По результатам наблюдения, в общей сложности у 287 (2,4%) женщин были рецидивы CIN II/III, что потребовало гистерэктомии [20]. Немаловажную роль в диагностике поражения цервикального эпителия, в том числе рецидивов HSIL, играет выскабливание цервикального канала. Согласно последним рекомендациям Американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP, 2023), эндоцервикальное выскабливание рекомендовано [21, 22]: всем пациенткам при цитологическом диагнозе HSIL, наличии ВПЧ 16-го и 18-го типов, а также p16- и Ki67-положительных результатах иммуноцитохимии; • всем пациенткам, получившим лечение по поводу HSIL, независимо от кольпоскопической картины, так как эти женщины остаются в группе повышенного риска развития РШМ в течение 25 лет; • всем пациенткам при неудовлетворительной кольпоскопической картине в возрасте старше 40 лет с целью исключения патологического процесса в истмической части матки (перешейке). Одним из критериев излеченности HSIL является ВПЧ-негативный тест после эксцизионного лечения. Сохранение ВПЧ после проведенного лечения может говорить о возможном остаточном поражении в цервикальном канале, а также потенциальном риске рецидива заболевания. Таким образом, диагностическое эндоцервикальное выскабливание также рекомендуется всем пациенткам с длительно персистирующей ВПЧ-инфекцией после лечения HSIL при удовлетворительных результатах цитологии.
Заключение Пациентки после лечения HSIL должны оставаться под длительным наблюдением, несмотря на удачно проведенное лечение. Каждый рецидив HSIL может трансформироваться в злокачественное новообразование, причем срок этой трансформации достаточно вариабелен и может быть значительно отдаленным. В связи с отсутствием единых рекомендаций по ведению рецидивов HSIL необходим индивидуальный подход с учетом всевозможных факторов риска, исходя из степени поражения, статуса ВПЧ. Также возможен пересмотр длительности и кратности динамического наблюдения послеоперационного периода HSIL.
Литература
1. Всемирная организация здравоохранения. Рак шейки матки. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/cervical-cancer 2. Kombe Kombe A.J., Li B., Zahid A. et al. Epidemiology and burden of human papillomavirus and related diseases, molecular pathogenesis, and vaccine evaluation. Front. Public Health. 2021; 8: 552028. 3. Мкртчян Л.С., Каприн А.Д., Иванов С.А. и др. Распространенность вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при неопластических патологиях шейки матки. Радиация и риск. 2018; 27 (3): 55–61. 4. Брико Н.И., Лопухов П.Д., Каприн А.Д. и др. ВПЧ-ассоциированные поражения в Российской Федерации: оценка состояния проблемы. Современная онкология. 2019; 21 (1): 45–50. 5. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Рецидивы цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения эксцизионных методов лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020; 19 (2): 68–77. 6. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Башанкаева Ю.Н., Набиева В.Н. Эксцизионные методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020; 8 (4): 37–47. 7. Hoffman S.R., Le T., Lockhart A. et al. Patterns of persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): a systematic review. Int. J. Cancer. 2017; 141 (1): 8–23. 8. Cheung L.C., Egemen D., Chen X. et al. 2019 ASCCP RiskBased Management Consensus Guidelines: methods for risk estimation, recommended management, and validation. J. Lower Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 90–101. 9. Адамян Л.В., Манухин И.Б., Сибирская Е.В., Тургунова Г.М. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки: принципы диагностики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (5): 3b–4a. 10. Alder S., Megyessi D., Sundström K. et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of the risk of recurrent disease-a 16-year follow-up study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 222 (2): 172.e1–172.e12. 11. Papoutsis D., Underwood M., Parry-Smith W., Tzavara C. Endocervical crypt involvement by high-grade cervical intraepithelial neoplasia and its association with highgrade histopathological recurrence after cervical excision in women with negative excision margins: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2024; 309 (3): 939–948. 12. Трищенкова О.В., Набиева В.Н., Зароченцева Н.В. и др. Предикторы рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий высокой степени тяжести после лечения эксцизионными методами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2023; 23 (5): 87–92. 13. Кардава И.В., Фаттахов А.Р., Трищенкова О.В., Зароченцева Н.В. Ближайшие и отдаленные результаты петлевой эксцизии (LLETZ) и конизации шейки матки при лечении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени. Доктор.Ру. 2025; 24 (1): 43–49. 14. Arbyn M., Redman C.W.E., Verdoodt F. et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2017; 18 (12): 1665–1679. 15. Kocken M., Helmerhorst T.J., Berkhof J. et al. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol. 2011; 12 (5): 441–450. 16. Van de Sande A.J.M., Schreuder C.M., van Baars R. et al. Efficacy and long-term outcomes of repeated large loop excision of the transformation zone of the cervix. Obstet. Gynecol. 2022; 139 (3): 417–422. 17. Heydari F., de Sanjosé S., Peñafiel Muñoz J., FernándezMontolí M.E. Long-term reassurance with negative highrisk human papillomavirus (HR-HPV) and clear margins after large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Cancers (Basel). 2025; 17 (3): 487. 18. Wang X., Xu J., Gao Y., Qu P. Necessity for subsequent surgery in women of child-bearing age with positive margins after conization. BMC Womens Health. 2021; 21 (1): 191. 19. Ma Y., Wan L., Li R. et al. Impact of postsurgical vaginal microbiome on high-risk HPV infection and recurrence risk in patients with cervical cancer and intraepithelial neoplasia: a retrospective study. Gynecol. Oncol. Rep. 2024; 55: 101506. 20. Shen H., Wu M.H., Lin J.J. et al. Risk factors of recurrent cervical intraepithelial neoplasm 2/3 after primary excisional conization/LEEP treatments: a follow-up nationwide cohort study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. 2025; 26: 100397. 21. Massad L.S., Perkins R.B., Naresh A. et al. Colposcopy standards: guidelines for endocervical curettage at colposcopy. J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (1): 97–101. 22. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J. Low Genit. Tract Dis. 2020; 24: 102–131.
