Благодаря научным исследованиям в области профилактики когнитивных нарушений (КН), наше представление об эффективности различных мер, предупреждающих или контролирующих это заболевание, год от года расширяется. В данной статье приведены результаты таких исследований, рассмотрены модели риска деменции на протяжении жизни человека и основные факторы, влияющие на рост заболеваемости. Разобраны концепции когнитивного и мозгового резерва и влияния их на риск развития деменции, отдельно и подробно перечислены методы оценки когнитивного резерва. Рассмотрен билингвизм в качестве оказываемого им эффекта на различные когнитивные функции. Приведена подробная карта эффективности препарата Нобен® при лечении болезни Альцгеймера и других заболеваний.
Ключевые слова: когнитивные расстройства, деменция, факторы риска, мозговой и когнитивный резерв, билингвизм
Адрес для переписки:
Для цитирования: Д.О. Громова, В.В. Захаров, М.С. Новикова/Современные подходы к профилактике развития когнитивных нарушений. Концепция когнитивного резерва/Фармакология & Фармакотерапия/2020/1. с. 55-64.
DOI 00.0000/0000-000-2020-1-00-00
Modern approaches to the prevention of cognitive impairment. The concept of cognitive reserve.
D.O. Gromova 1, V.V. Zakharov 1, M.S. Novikova 1
1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University THEM. Sechenova, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery
Abstract
Thanks to scientific research in the field of prevention of cognitive impairment (CI), our understanding of the effectiveness of various measures to prevent or control this disease is expanding from year to year. This article presents the results of such studies, considers risk models of dementia throughout a person’s life and the main factors affecting the increase in morbidity. The concepts of cognitive and cerebral reserve and their impact on the risk of dementia are analyzed, methods for assessing the cognitive reserve are listed separately and in detail. Bilingualism is considered as an effect exerted by it on various cognitive functions. A detailed map of the effectiveness of the drug Noben® in the treatment of Alzheimer's disease and other diseases is given.
Key words: cognitive impairment, dementia, risk factors, brain and cognitive reserve, bilingualism
Correspondence address:
For citation: D.O. Gromova, V.V. Zakharov, M.S. Novikova/Modern approaches to the prevention of cognitive impairment. The concept of cognitive reserve/Pharmacology & Pharmacotherapy/2020/1. s. 55-64.
DOI 00.0000 / 0000-000-2020-1-0-00
Введение
В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни людей, одной из важнейшей медико-социальных задач становится профилактика и лечение когнитивных нарушений. Наличие КН любой выраженности негативно влияет на качество жизни пациента и его ближайших родственников, затрудняет лечение сопутствующих заболеваний, проведение реабилитационных мероприятий и поддержание пациентом здорового образа жизни.
Несмотря на то, что деменция не поддается излечению, активный контроль за модифицируемыми факторами риска может отсрочить или замедлить ее формирование или прогрессирование. В мае 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила Глобальный план действий сектора общественного здравоохранения по реагированию на вызовы, связанные с деменцией на 2017–2025 гг. В этом документе говорится о необходимости скорейшей разработки национальных планов по данному вопросу [1, 2].
Факторы риска КН.
Можно выделить модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития когнитивного снижения и деменции (Таблица. 1) [1, 3]
Модифицируемые
Немодифицируемые
отсутствие регулярной физической активности
носительство аллеляаполипопротеина Е (АроЕ4)
курение табака
возраст
злоупотребление алкоголем
пол
ожирение
раса
несбалансированное питание
семейный анамнез
сахарный диабет
артериальная гипертензия, дислипидемия
депрессия
нарушения сна
уровень образования
социальная изоляция
отсутствие активной когнитивной деятельности
снижение или потеря слуха
низкий когнитивный резерв
Таблица 1. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития когнитивного снижения и деменции.
В 2017 г. комиссия Lancet разработала новую модель риска деменции на протяжении жизни. Объединенные данные на сегодняшний день показывают, что примерно 35% всех случаев деменции связаны с 9 потенциально изменяемыми факторами риска [2]:
• в молодом возрасте – уровень образования до 15 лет (8%);
• в среднем возрасте – гипертония (2%), ожирение (1%), снижение слуха (9%);
• в пожилом возрасте – депрессия (4%), диабет (1%), низкая физическая активность (3%), курение (5%), низкий уровень социальных контактов (социальная изоляция 2%).
Низкий уровень образования (отсутствие среднего образования) повышает риск деменции более чем в 1,59 раза (RR 1,59 (95% CI 1,26–2,01)). Вопрос о том, дает ли высшее образование дополнительную защиту от деменции, пока не получил окончательного ответа [1, 2].
Снижение слуха отмечается у каждого третьего человека в возрасте старше 55 лет и ассоциировано с 2-х кратным увеличением риска деменции. При этом, коррекция остроты слуха с помощью слуховых аппаратов позволяет уменьшить риск развития когнитивного дефицита [1].
Согласно последней версии рекомендаций по профилактике КН и деменции ВОЗ от 2019 г., регулярная физическая активность может рекомендоваться взрослым лицам с нормальным состоянием когнитивных функций в целях сокращения риска когнитивного снижения (степень доказанности: средняя; уровень рекомендации: настоятельная). Важно помнить, что именно аэробные физические упражнения играют ключевую роль в протективном эффекте физической активности. Примеры физических упражнений представлены в Глобальных рекомендациях по физической активности для здоровья ВОЗ (2010 г.). Мета-анализ 15 проспективных когортных исследований продолжительностью 1–12 лет с участием 33 816 человек, свидетельствовал о снижении риска деменции на фоне физической активности (HR 0,62 (95% CI 0,54–0,70)). Другой мета-анализ с участием 163 797 человек показал, что высокий уровень физической активности снижает риск деменции (RR 0,72 (95% CI 0,60–0,86)) и БА (RR 0,55 (95% CI 0,36–0,84)). Положительное влияние аэробной физической нагрузки на когнитивные функции осуществляется благодаря стимуляции выработки нейротрофического фактора (BDNF), нормализации серотонинергической нейротрансмиссии, снижению уровня кортизола, положительному влиянию на сосудистую систему, увеличению церебральной перфузии и нормализации эндотелиальной дисфункции за счет регуляции синтеза NO [1, 4].
Также для снижения риска КН рекомендуется отказ от курения, злоупотребления алкоголем, коррекция режима питания. Рекомендовано сбалансированное питание, в особенности сочетание средиземноморской диеты с диетой, направленной на снижение риска артериальной гипертензии (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay diet, MIND), нормализация массы тела, своевременное лечение артериальной гипертензии и дислипидемии, нормализация углеводного обмена, устранение расстройств тревожно-депрессивного спектра, своевременное выявление и коррекция нарушений слуха. Взрослым лицам пожилого возраста с нормальным состоянием когнитивных функций или легкими КН может быть рекомендован когнитивный тренинг, важным является поддержание социальной вовлеченности в течение всей жизни.
В ходе лонгитудинального исследования 678 католических сестёр общины «Сестёр Нотр-Дам» в возрасте от 75 до 107 лет, проводившегося на протяжении 31 года (The Nun study), оценивались факторы риска КН в пожилом возрасте. Согласно дизайну исследования, проводилась ежегодная оценка когнитивных функций, посмертное морфологическое исследование, анализ историй болезни, изучалась связь старения с развитием деменции и степенью патоморфологических изменений в головном мозге. Результаты исследования показали, что при наличии сопоставимой альцгеймеровской патологии у некоторых лиц прижизненно развиваются КН, а другие - сохраняют нормальные высшие мозговые функции. Эти данные указывают на значительную морфологическую и функциональную пластичность мозга и гетерогенность реакции на заболевание. В результате был сделан вывод о наличии значительных резервных возможностей мозга для поддержания когнитивного функционирования [5, 6].
Когнитивный резерв и мозговой резерв.
Одним из актуальных направлений в области профилактики КН является изучение концепций когнитивного и мозгового резерва (рис. 1).
Резервные возможности мозга
Рис. 1. Резервные возможности мозга.
Мозговой резерв является статичным и зависит от особенностей развития головного мозга на начальных этапах онтогенеза. Известно, что когнитивный и функциональный дефицит при различных заболеваниях проявляется лишь после достижения определенного фиксированного порога патоморфологических изменений. Различия мозгового резерва объясняют индивидуальные различия когнитивного функционирования при одинаковом объеме повреждения. Для оценки мозгового резерва исследователи используют следующие параметры: объём интракраниальных структур, окружность головы, число синаптических контактов, плотность нейрональных связей, толщину кортикального слоя, площадь поверхности головного мозга. При оценке мозгового резерва его сравнивают с предполагаемой нормой для данного возраста [7-14].
Когнитивный резерв (активный резерв) зависит от способности индивидуума использовать альтернативные возможности преодоления когнитивного дефицита при нарушении определенных функций. Модель когнитивного резерва (КР) разработана профессором неврологии Колумбийского университета Яковом Штерном (Y. Stern) в 2002 г. Под когнитивным резервом понимают способность головного мозга оптимизировать или максимально увеличивать свою производительность за счет использования альтернативных когнитивных стратегий. Уровень КР не является постоянным и изменяется в течение жизни, поэтому на разных жизненных этапах различные факторы вносят свой вклад в развитие и поддержание КР [7-14].
Формирование когнитивного резерва начинается еще в раннем возрасте и продолжается в течение всей жизни во время получения образования, умственной деятельности, интеллектуального досуга и общения. Нейрофизиологической основой КР является феномен нейрональной пластичности, в том числе спраутинг с образованием новых синапсов и формированием новых нейронных сетей. По мнению Я. Штерна «то, как мы используем свой мозг в течение жизни, влияет на величину когнитивного резерва».
У лиц с более высоким КР большее количество нейронных соединений и их пластичность компенсируют уменьшение числа нейронов на ранних стадиях церебральных заболеваний, даёт возможность отсрочить клинические проявления церебральных заболеваний, в результате чего пройдет больше времени от фактического начала патологического процесса до клинической манифестации его симптомов (рис. 2) [15].
Рис. 2. Модель когнитивного резерва
В настоящее время предполагают, что более высокий уровень КР приводит к:
- обеспечению лучшего когнитивного функционирования в здоровой популяции;
- более длительному бессимптомному периоду дементирующих заболеваний при их развитии;
- более быстрому прогрессированию КН после явной клинической манифестации деменции, так как манифестация происходит при существенно более выраженном морфологическом поражении мозга;
- несоответствию между патологическими морфологическими изменениями в головном мозге и уровнем когнитивного снижения [16].
Модель КР опровергает утверждение, что существует определенный фиксированный порог количества нейрональных синапсов, при превышении которого развивается функциональный дефицит. Данный критический порог отличается у разных людей в зависимости от того, насколько эффективно используется сохранный нейронный субстрат.
Факторы, способствующие формированию и повышению когнитивного резерва
К таким факторам относятся:
- уровень образования: имеются положительные связи между уровнем образования и КР, а также уровнем КР и результатами тестов на память и абстрактное мышление [2].
- изначальные умственные способности/интеллект;
- профессия, жизненный опыт;
- регулярная интеллектуальная нагрузка, когнитивный тренинг;
- высокая социальная активность;
- активный досуг;
- аэробные физические упражнения.
- снижению «центральной артериальной жесткости», которая увеличивается с возрастом;
- регуляции «функциональной гиперемии» за счет улучшения функции эндотелия;
- стимуляции прогениторных эндотелиальных клеток.
Улучшение функции эндотелия и регуляция синтеза NO не только улучшает церебральную перфузию, но и уменьшает риски отложения амилоида и окислительный стресс – соответственно, уменьшается риск нейродегенерации. Физически активные пожилые люди могут получить пользу для сохранения здорового когнитивного функционирования от мероприятий, направленных на регуляцию «артериальной жесткости». Пожилые люди с низкой физической активностью должны сначала увеличить физическую нагрузку до необходимого уровня. По данным мета-анализа, низкий уровень физической нагрузки ассоциируется с уменьшением объема белого вещества, что в свою очередь ухудшает когнитивное функционирование [18].
С помощью физической активности можно регулировать активность глимфатической системы мозга. Глимфатическая система - «канализационная» система мозга, очищающая мозг от продуктов жизнедеятельности. Эта система элиминирует из головного мозга продукты метаболизма, в том числе бета-амилоид через периваскулярные пространства Вирхова-Робена. Адекватность функционирования данной системы зависит от артериального давления и качества ночного сна. Нарушение сна увеличивает синаптическую активность и способствует накоплению β-амилоида [19].
He X., Pei Z. с соавторами [20] оценивали эффект аэробной физической нагрузки (произвольный бег в беличьем колесе) на клиренс глимфатической системы мозга, проницаемость гематоэнцефалического барьера и маркеры нейрогенного воспаления у пожилых мышей. В ходе исследования были получены данные о достоверном улучшении эффективности клиренса глимфатической системы через 6 недель произвольной физической нагрузки, что, однако, не затрагивало проницаемость гематоэнцефалического барьера. Также произвольная физическая нагрузка способствовала снижению аккумуляции β-амилоида, достоверно уменьшала выраженность воспалительной активации астроцитов и микроглии.
Билингвизм и когнитивный резерв
Согласно результатам исследований, Alladi S. и Bak T.H. с соавторами [21] у пожилых людей, знающих и использующих в повседневной жизни два языка, симптомы болезни Альцгеймера развиваются в среднем на 4,5-6 лет позже, чем у их моноязычных сверстников. Также в ходе исследования были получены данные, что билингвизм оказывает неодинаковый эффект на различные когнитивные функции. Наибольший эффект был отмечен в отношении управляющих функций и не было выявлено существенного влияния на память [21, 22]. Интересные результаты получены в исследовании Abutalebi J. с соавторами: у пожилых гонконгцев, владеющих двумя схожими языками (мандаринский-кантонский), отмечена большая сохранность когнитивных функций, чем у их сверстников, владеющих менее схожими языками (английский-кантонский) [23].
В ходе исследования, проведенного в институте Ватерлоо, участвовало 325 католических сестёр общины «Сестёр Нотр-Дам» в возрасте от 75 до 107 лет (часть The Nun study). Лишь у 6% сестер, владеющих четырьмя и более языками, в старости развилась деменция, в то время как среди разговаривающих на одном языке – у 31%. Однако, по данным вышеуказанного исследования, не было достоверной разницы между владением одним и 2-3 языками [24].
Эмоциональная сфера
Одной из противоречивых областей психологии старения является оценка эмоциональной сферы пожилых людей. С одной стороны, с возрастом растет распространенность депрессии, астении, одиночества и связанных с ним негативных переживаний. Одновременно, с возрастом усиливается так называемый «уровень субъективного благополучия». Генез данного позитивного феномена в настоящее время активно изучается. Одно из объяснений предложено Carstensen L.L. и Scheibe S. в разработанной ими социо-эмоциональной селективной теории. Согласно данной теории, с возрастом человек начинает больше ориентироваться на цели, имеющие больше эмоциональную, чем бытовую значимость [25]. При этом, уровень субъективного благополучия сильнее проявляется у тех пожилых людей, которые обладают более высоким КР [14]. Данная проблема требует более детального изучения и проведения дальнейших наблюдений.
Норадреналин, негативно влияя на отложение бета-амилоида и формирование амилоидных бляшек, оказывает нейропротективный эффект в отношении когнитивных функций. Выработка норадреналина связана с такими процессами, как реакция новизны, удивление, удержание внимания, поэтому, возможно, указанные эмоциональные реакции могут оказывать протективный эффект [14].
Методы оценки когнитивного резерва
В настоящее время используются различные методики для оценки КР: от простого учета уровня образования до сложных психофизиологических методик [7, 8].
Социо-поведенческие методики оценки КР - оценка уровня образования, профессии, физической активности, преморбидного интеллектуального уровня и др.
Резидуальный (остаточный) подход оценивает колебания когнитивного функционирования, которые нельзя объяснить демографическими различиями и измерением мозгового резерва (например, объемом серого вещества). Преимуществами данного подхода являются более полная оценка КР, данный подход потенциально является динамическим, т.е. меняется в зависимости от того растет или снижается уровень КР.
Подход с использованием функциональных методов нейровизуализации.
С помощью функциональной МРТ исследователи пытаются идентифицировать нейрональные сети, которые могут лежать в основе формирования КР. Продуктивным может быть анализ нейронных сетей, активирующихся при выполнении сложных комплексных задач, и сетей, активных в период покоя. По данным ряда исследований у пациентов с высоким КР отмечалась более «диффузная» и множественная активация нейрональных сетей в отличие от пациентов с низким когнитивным резервом.
Ряд исследователей, например, Foubert-Samier A. с соавторами, использовали позитронно-эмисионную томографию (ПЭТ) для оценки КР и его протективной роли при болезни Альцгеймера. Было установлено, что у лиц с болезнью Альцгеймера с изначально высоким уровнем образования наблюдается более выраженный гипометаболизм в задних отделах коры головного мозга по сравнению с лицами с более низким уровнем образования [26]. Помимо использования ПЭТ в оценке КР, Foubert-Samier A. с соавторами предложили исследовать соотношение белого и серого вещества головного мозга в качестве оценки КР. Согласно гипотезе авторов, может существовать связь между образованием и профессиональной деятельностью, и соотношением объема серого и белого вещества головного мозга. В ходе исследования удалось выявить подобную связь с уровнем образования.
В настоящее время в исследованиях часто используются 6 методик для оценки когнитивного резерва:
- опросник индекса когнитивного резерва CRIq. Предложен M. Nucci с соавторами в 2012 г., изначально был разработан в Италии. Позволяет количественно оценить КР, накопленный человеком в течение жизни. Данный опросник может быть использован в любом возрасте. Опросник включает 24 вопроса, разделенные на три подшкалы, оценивающие деятельность, связанную с образованием, профессиональную и непрофессиональную деятельность (досуг). По данным авторов показатели, полученные с помощью данного опросника, соответствуют результатам других психофизиологических исследований. Опросник может быть заполнен пациентом, его родственником, ухаживающим лицом или другом, среднее время заполнения – 15 минут. В настоящее время доступна версия на девяти языках [27].
- опросник когнитивного резерва CRQ разработан Rami, Valls-Pedret с соавторами в 2011 г. Разработан в Испании, включает 8 утверждений, которые пациенту нужно оценить по трем или шести градациям шкалы Лайкерта исходя из своего личного представления. Опросник также может быть заполнен пациентом, его родственником, ухаживающим лицом или другом [16].
- шкала оценки когнитивного резерва CRS разработана Leon, Garcia с соавторами в 2011 г. (Испания), заполняется самим пациентом. Шкала включает в себя 24 утверждения, разделенных на 4 категории: ежедневная активность, хобби, социальная жизнь и обучение, оцениваемые в течение трех периодов жизни (молодость 18-35 лет, зрелость 36-64 года, старость 65 лет включительно и старше). Утверждения оцениваются по 5 градациям шкалы Лайкерта [28].
- опросник жизненного опыта LEQ изначально был разработан (Valenzuela and Sachdev) и валидизирован на английском языке. Опросник состоит из 42 вопросов с ответами, оцениваемыми по 6 градациям шкалы Лайкерта, и открытых вопросов о частоте и интенсивности участия в различных видах активности. Оценивается специфическая и неспецифическая умственная активность в течение трех периодов жизни: 13-30 лет, 30-65 лет или до выхода на пенсию, 65 лет и старше или после выхода на пенсию. Суммарный балл LEQ представляет собой сумму баллов, полученных в каждом периоде жизни. Данный опросник является достаточно всесторонним и учитывает достаточно большое количество пунктов, используемых для оценки когнитивного резерва. По данным исследований у данный опросник характеризуется высокой достоверностью [29].
- RICE изначально был разработан (Minogue, Delbaere et al. 2018) для аборигенов Австралии, как целевой аудитории, и валидизирован на английском языке. В шкале представлен 21 вопрос, оценивающий уровень участия в традиционных аборигенных мероприятиях, физическую активность, чтение и участи в играх [16].
- шкала преморбидных когнитивных способностей PCAS была разработана и валидизирована на португальском языке, используется для оценки преморбидного когнитивного уровня в популяциях с низким уровнем образования. Шкала состоит из 19 пунктов, оценивающих образовательные навыки, род занятий, умение читать и писать, использование технологий, способность к нахождению специфической информации, счёту и эрудицию [16].
В 2019 г. N. Kartschmit с соавторами [16] опубликовали систематический обзор методов оценки КР для людей старше 18 лет. В обзоре оценивалось качество измерительных свойств, валидность, в том числе межэтническая, достоверность и чувствительность опросников. Было получено, что в настоящее время не существует какой-либо одной конкретной универсальной методики оценки КР, так как в каждом опроснике есть свои недостатки. Разработка и валидизация единого инструмента оценки КР – задачи будущих исследований.
Медикаментозная поддержка когнитивного резерва
В последнее время активно обсуждается роль оксидантного стресса, нарушения внутриклеточных энергетических процессов, митохондриальной недостаточности и гипоксии в гибели нейронов при цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваниях с КН [30]. Следует подчеркнуть, что при заболеваниях различной этиологии конечным этапом повреждения нейрона и его гибели является истощение запасов АТФ и невозможность сохранять нормальный мембранный потенциал. В связи с этим, оптимизация внутриклеточного и митохондриального метаболизма повышает выживаемость нейронов в различных неблагоприятных условиях. Поэтому на начальных стадиях сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга, а равно для профилактики КН у здоровых пожилых, целесообразно использование метаболических агентов, катализирующих митохондриальный цикл Кребса.
Как известно, важнейшим физиологическим регулятором активности метаболических трансформации в митохондиях является коэнзим Q10. Однако, в пожилом возрасте его содержание и активность прогрессивно снижается [31, 32]. Возможно, возрастное снижение активности коэнзима Q10 является одним из тех ключевых факторов, которые объясняют рост заболеваемости цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний в пожилом возрасте. Возрастной дефицит конэнзима Q10 может быть также одной из причин снижения ёмкости церебрального резерва у пожилых людей. Следует отметить, что наибольшая недостаточность указанного метаболического фактора отмечается на ранних стадиях сосудистых и нейродегенеративных заболеваний головного мозга.
В связи с этим, большой интерес врачей и исследователей привлекает возможность экзогенного восполнения возрастного дефицита коэнизма Q10 с целью повышения церебрального резерва и, соответственно, замедления прогрессирования заболеваний с когнитивными нарушениями. В 80-х годах ХХ века в Японии был синтезирован аналог коэнзима Q10 – идебенон – который, в отличие от своего прототипа, проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, может компенсировать возрастное замедление синтеза АТФ. К основным свойствам идебенона (Нобен®) можно отнести активацию дыхательного пути митохондрий и антиоксидантное действие. Препарат замедляет процессы перекисного окисления липидов, тем самым предохраняя мембраны нейронов и митохондрий от повреждений. На фоне применения Нобена® наблюдается ингибирование процессов апоптоза, стимуляция выработки нейротрофических факторов, уменьшение степени повреждения нейронов гиппокампа, снижение токсического влияния альгцеймеровского β-амилоидного белка. Препарат активирует синтез и высвобождение в синаптическую щель центральных нейротрансмиттеров – ацетилхолина, серотонина и дофамина [33-36].
В клинической практике на фоне приёма препарата отмечается повышение скорости сенсомоторных реакций, улучшения показателей кратковременной и оперативной памяти и внимания [36, 37]. Нобен® оказывает антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действие, которое отмечается уже с первых дней приёма. Ноотропный эффект развивается несколько позже – через 3-4 недели от начала приёма препарата [36]. В практической деятельности Нобен® используется для коррекции КН различного генеза. Оптимальным считается назначение препарата в дозе 90 мг/сутки (1 капсула 3 раза в день, последний приём не позднее 17.00), курс лечения – 3 месяца.
Эффективность Нобена® изучалась в рамках многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования [33, 38] c включением 108 пациентов с мультиинфарктной деменцией в возрасте 73,9±4,8 года. После курса терапии в течение 120 дней отмечалось статистически значимое улучшение в когнитивной сфере, а также уменьшение выраженности поведенческих расстройств. Сходные данные получены и другими авторами [39]. Многие авторы отмечают благоприятное влияние терапии на показатели памяти, включая немедленное и отсроченное воспроизведение [33, 40, 41, 42].
Ряд рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований посвящен изучению эффективности Нобена® при болезни Альцгеймера [37, 43]. В плацебоконтролируемые исследования продолжительностью от 6 месяцев до 2 лет вошло свыше 1500 пациентов с этим заболеванием. Был выявлен отчетливый положительный эффект в отношении высших мозговых функций и повседневной активности. Более того, по мнению V. Jelic и других авторов, есть основания обсуждать благоприятное влияние идебенона на прогрессирование болезни Альцгеймера [33, 44].
У пациентов с когнитивными и станическими расстройствами после черепно-мозговой травмы, а также при синдроме умеренных когнитивных расстройств различного генеза идебенон в дозе 90 мг/сут. способствовал улучшению краткосрочной и оперативной памяти, повышению внимания и скорости сенсомоторных реакций [45].
Отдельно стоит отметить противоастенический эффект препарата, так как астенический синдром, как правило, осложняет течение большинства хронических заболеваний, в том числе течение и прогноз цереброваскулярных заболеваний, значительно снижает качество жизни пациента и приводит к дезадаптации разной степени тяжести. Под «астенией» обычно понимают состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. В современных зарубежных источниках под астенией, как правило, подразумевается синдром хронической усталости [46-48].
Развитие астенического синдрома может быть одним из первых проявлений сосудистого поражения. Исследование начальных стадий хронической ишемии головного мозга выявило астенический синдром у 75% таких больных с преобладанием физической утомляемости (85%) над умственной (65%) [49]. Сравнение больных с поражением ЦНС на фоне гипертонической болезни и атеросклероза показало, что у этой категории больных противоастеническое действие Нобена® имеет большую эффективность, чем у пациентов с другой соматической патологией [50]. Профессор Бойко А.Н. с соавторами в 2013 г. опубликовали результаты исследования оценки выраженности астенического синдрома, эмоциональных расстройств и показателей качества жизни у перенесших инсульт пациентов в процессе лечения идебеноном. В исследование было включено 35 пациентов, средний возраст которых был 58,85±7,99 года (колебания от 47 до 76 лет. С момента инсульта прошло от 1 года до 8 лет (в среднем 2,63±1,51 года). Обследование пациентов в динамике на протяжении 6 месяцев показало, что терапия идебеноном в дозе 90 мг в сутки позволяет уменьшить выраженность астенических и эмоциональных расстройств и существенно улучшить качество жизни [47].
Заключение
Таким образом, повышение когнитивного резерва, увеличение сопротивляемости мозга негативным воздействиям вместе с предупреждением повреждений клеток мозга относятся к наиболее перспективным способам профилактики когнитивных нарушений и деменции. С учетом полученных данных о роли окислительного стресса и дефектов энергетического обмена в генезе заболеваний с КН, важным является назначение препаратов с антиоксидантным и антигипоксическим действием. Идебенон как мультимодальный препарат может быть рекомендован пациентам с цереброваскулярными расстройствами и нейродегенеративными заболеваниями для лечения когнитивных расстройств в сочетании с эмоционально-лабильными нарушениями и астеническими состояниями.
