И.А. Попова
ООО "Клиника Центральная"
Адрес для переписки: Попова Инга Александровна, doctor.inga@mail.ru
Ключевые слова: Синуфорте, риносинусит, экстракт цикламена, секретолитик, муколитик, фитотерапия.
Для цитирования: И.А. Попова/ Синуфорте: современные и эффективные подходы к терапии острого риносинусита/Фармакология & Фармакотерапия.2020/2. с. 00-00
DOI 10.46393/2713-2129_2020_2_00-00
Резюме
В статье освещены понятия этологии, патогенеза, современной классификации острого риносинусита. Дана характеристика основных направлений терапии острого риносинусита. Учитывая весьма ограниченный спектр лекарственных средств для эффективного лечения данной нозологии, весьма актуальным становится поиск альтернативных терапевтических методов. Одним из перспективных лечебных подходов может стать фитотерапия. По результатам проведенного исследования установлено, что лечение интраназальным спреем экстракта корней цикламена (Синуфорте) существенно повышает эффективность системной антибиотикотерапии при остром риносинусите средней степени тяжести в сравнении с терапией, включающей ирригационное лечение (промывание методом перемещения по Проэцу) и антибактериальный препарат. Монотерапия экстрактом цикламена оказалась не менее эффективной в плане воздействия на симптомы острого риносинусита легкого течения в сравнении с курсом ирригационной терапии (промывание методом перемещения по Проэтцу). Исходя из полученных результатов исследования, можно утверждать, что лечение экстрактом цикламена может использоваться как эффективный и современный метод лечения при легкой и среднетяжелой формах острого риносинусита.
Sinuforte: modern and effective approaches to the treatment of acute rhinosinusitis
I.A. Popova
Ltd "Central Clinic"
Correspondence address: Popova Inga Alexandrovna, doctor.inga@mail.ruAbstract
Key words: Sinuforte, rhinosinusitis, cyclamen extract, secretolytic, mucolytic, herbal medicine.
For citation: I.A. Popova/Sinuforte: modern and effective approaches to the treatment of acute rhinosinusitis/Pharmacology & Pharmacotherapy.2020/2. from. 00-00
DOI 10.46393/2713-2129_2020_2_00-00
Abstract
The article highlights the concepts of ethology, pathogenesis, modern classification of acute rhinosinusitis. The characteristics of the main directions of treatment of acute rhinosinusitis are given. Given the very limited range of drugs for effective treatment of this nosology, the search for alternative therapeutic methods is becoming very urgent. Herbal medicine may become one of the promising therapeutic approaches. According to the results of the study, it was found that treatment with an intranasal spray of cyclamen root extract (Sinuforte) significantly increases the effectiveness of systemic antibiotic therapy in acute rhinosinusitis of moderate severity in comparison with therapy that includes irrigation treatment (washing by the Proetz method) and an antibacterial drug. Monotherapy with cyclamen extract turned out to be no less effective in terms of affecting the symptoms of acute mild rhinosinusitis in comparison with the course of irrigation therapy (washing by the Proetz movement method). Based on the results of the study, it can be argued that treatment with cyclamen extract can be used as an effective and modern method of treatment for mild and moderate forms of acute rhinosinusitis.
Введение
Острый риносинусит (ОР) — воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью менее 12 недель. Проблема ОР является чрезвычайно актуальной, т.к. этот диагноз является одним из самых распространенных в амбулаторной практике [1]. Согласно данным статистики, ОР в России переносят около 10 млн человек в год, а в структуре ЛОР-стационаров данная патология составляет от 15 до 36% [2]. Заболевание значительно снижает качество жизни пациентов. ОР не имеет четкой сезонности, но чаще встречается в период эпидемий гриппа и ОРВИ, не зависит от половой и расовой принадлежности, социально-экономического статуса, климатических и географических особенностей, встречается в различных возрастных группах населения. Среди взрослых наиболее распространено поражение верхнечелюстной пазухи, у детей – клеток решетчатого лабиринта, а также сочетанные формы – гаймороэтмоидиты. Реже встречается сфеноидит. Как правило патологический процесс односторонний [3, 4].
Предрасполгают к заболеванию гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния и переохлаждение. Большую роль в развитии патологического процесса играют анатомические аномалии: искривление перегородки носа (гребни, шипы), избыточная пневматизация клеток решетчатого лабиринта (клетки agger nasi или bulla ethmoidalis) и аномалии крючковидного отростка, которые затрудняют транспорт секрета из придаточных пазух носа через соустья [5, 6]. Воспалительный процесс околоносовых пазух развивается, как правило, в результате вирусной инфекции, распространяющейся из полости носа через естественные соустья, посредством которых осуществляется дренирование пазух и аэрация. Зона остиомеатального комплекса, в которой открываются выводные пути верхнечелюстной, лобной пазух и клеток решетчатого лабиринта, является чрезвычайно сложной структурой, анатомическая узость которой предрасполагает к развитию ОР. В следствие воздействия вируса на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух возникает деструкция мерцательного эпителия, развивается отек, происходит активный выброс провоспалительных медиаторов с развитием воспалительного процесса. В результате этого происходит инактивация мукоцилиарного транспорта, нарушение аэрации синусов как результат блокирования соустьев из-за отека слизистой оболочки. Скопление серозного экссудата в околоносовых пазухах, а также снижение скорости мукоцилиарного клиренса приводит к дальнейшему бактериальному инфицированию синусов с развитием острого бактериального риносинусита (ОБР) [2, 3].
Последние исследования показали, что наиболее часто возбудителями ОР являются респираторные вирусы (респираторно-синцитиальные, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы). Основными возбудителями бактериального ОР являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, выявляемые у взрослых пациентов в 20–43, 22–35 и 2–10% случаев соответственно [7]. Наиболее значимый из этих микроорганизмов –пневмококк – Streptococcus pneumoniae, т. к. частота спонтанной эрадикации данного патогена при ОБР составляет всего 30%, в то время как для Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae и – 80 и 60% соответственно. Для других возможных возбудителей (стрептококки, включая Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, анаэробы) вероятность спонтанной эрадикации составляет 50/50 [8]. Также имеет место увеличение удельного веса золотистого стафилококка в этиологической структуре возбудителей ОБР [6].
Согласно европейским рекомендациям по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS)) 2020 г., клинический диагноз ставится при наличии 2-х или более симптомов, обязательными из которых являются затруднение носового дыхания и наличие выделений из полости носа или по задней стенке глотки, а дополнительными – боль или ощущение давления в лицевой области, а также снижение обоняния; продолжительность симптомов менее 10 дней[10].
В Руководстве по ведению детей и взрослых с ОБР Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) предложены сходные, но более детализированные клинические критерии постановки диагноза риносинусита (табл. 1) [7]. Диагноз считается правомочным при наличии не менее 2 основных симптомов или 1 основного и не менее чем 2 дополнительных симптомов [7].
Табл. 1. Критерии постановки диагноза ОР (IDSA, 2012)
Согласно EPOS) 2020 г., ОР подразделяют на поствирусный ОР, который характеризуется усилением симптомов после 5 дней или сохранением симптомов после 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель, и ОБР, который характеризуется наличием минимум 3 клинических признаков:температура >38,0 °С; феномен «двух волн»; односторонняя выраженность симптомов; сильная лицевая боль; повышение СОЭ и/или уровня С-реактивного белка [10].
Безусловно, термин «риносинусит» является довольно обширным понятием и объединяет широкий спектр заболеваний – от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) до тяжелой бактериальной инфекции.
В настоящее время основной проблемой клинической практики является дифференциальная диагностика вирусного и бактериального ОР. Актуальность этого вопроса обусловлена, прежде всего нерациональным и неоправданным назначением антибактериальных препаратов и, как следствие, ростом антибиотикорезистентности. Помимо этого, при бесконтрольном приеме антибиотиков могут развиваться такие осложнения, как гепатотоксичность, аллергические реакции, дисбиоз. Известно, что более 90% врачей общей практики и оториноларингологов назначают антибиотикотерапию при наличии симптомов риносинусита [8], несмотря на то, что, согласно современным понятиям, гнойное воспаление околоносовых пазух встречается в 3–5% случаев, в остальном речь идет о вирусном источнике заболевания. На сегодняшний день "золотым стандартом", позволяющим дифференцировать вирусный и бактериальный синусит, является определение титра бактерий в высокой концентрации (≥ 104 КОЕ1/мл) из в полученном из пазухи материале. Однако пункция околоносовых пазух является достаточно травматичной и инвазивной манипуляцией, которая должна проводится строго по показаниям. Мазки из среднего носового хода всегда контаминированы микрофлорой полости носа, которая, как правило, не соответствует микрофлоре пораженной пазухи носа (особенно в случае блокирования соустья), поэтому непригодны для микробиологической диагностики источника синусита. Таким образом, основное место в дифференциальной диагностике бактериального и вирусного ОР занимает анализ кинических данных. Одним из важных критериев при этом является длительность заболевания [7]. В Руководстве по ведению взрослых и детей с ОБР Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) критериями для постановки диагноза острый бактериальный риносинусит являются: сохранение симптомов заболевания более 7–10 дней, начало заболевания с выраженных симптомов (лихорадка ≥ 39 °C и гнойные выделения из носа), появление «второй волны» симптомов после 5-го дня заболевания, сохраняющихся в течение 3–4 дней от начала заболевания.
Целесообразно также дифференцировать воспалительный процесс по степени тяжести заболевания. Легкая степень тяжести ставится при следующей клинической картине: отсутствие лихорадочной реакции, умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность), отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Среднетяжелое течение определяется при следующих изменениях: температура не выше 38,0°С, выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность), ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы, наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит), отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений. Тяжелая степень синусита устанавливается при следующих изменениях: температура выше 38,0°С, выраженные или мучительные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (дневная активность, сон, ежедневная деятельность), периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи, наличие внутричерепных или орбитальных осложнений.
Согласно EPOS 2020 тяжесть ОР определяется по ВАШ следующим образом: легкая степень (ВАШ 0-3 балла), среднетяжелая степень (ВАШ 4-7 балла), тяжелая степень (ВАШ 8-10).
Медикаментозное лечение острых синуситов может включать: системную антибиотикотерапию, элиминационно - ирригационную, муколитическую терапию, антигистаминные препараты. Необходимым является назначение топических деконгестантов, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа. Также возможно добавление к стандартному курсу антибиотикотерапии ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).
Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме острого синусита (уровень доказательности Ia, шкала убедительности А), исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. Основополагающим в вопросах назначения антибактериальной терапии является анализ жалоб, анамнеза больного, наличие гнойного отделяемого из носа. При выборе антибиотика следует учитывать побочные эффекты, такие как гепатотоксичность, диарея и т д. Стоит также помнить о возможном развитии антибиотикорезистентности. Бесконтрольное и очень часто безосновательное применение антибактериальной терапии вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Все эти данные требуют поиска новых лечебных подходов в терапии такого распространенного заболевания, как острый риносинусит.
В EPOS 2020 подробно, с обзором и анализом последних рандомизированных клинических исследований, рассмотрены фитопрепараты, обладающие муколитическим и противовоспалительным действием. Данная группа препаратов включена в алгоритм лечения ОРС на уровне самолечения и первой линии терапии у взрослых и детей[10]. Одним из таких препаратов является Синуфорте - экстракт клубней цикламена европейского в виде назального дозированного аэрозоля. Препарат воздействует на чувствительные рецепторы тройничного нерва в области среднего носового хода. Раздражение окончаний тройничного нерва приводит к рефлекторному высвобождению экссудата из ОНП, уменьшению отека слизистой оболочки, улучшению носового дыхания. Стимулированная гиперсекреция сопровождается изменением реологических свойств секрета и нормализацией его вязкости. Синуфорте способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса в полости носа и ОНП, усиливает микроциркуляцию за счет расширения сосудов слизистой оболочки полости носа. Рефлекторная гиперсекреция в комбинации с противоотечным действием препарата приводит к эвакуации секрета из синусов в носоглотку и обеспечивает физиологический дренаж всех синусов одновременно[9].
Исходя из всего выше сказанного была поставлена цель исследования - оценить влияние препарата Синуфорте на эффективность лечения острого риносинусита легкого и среднетяжелого течения.
Материалы и методы. Обследовано 42 пациента в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом "Острый риносинусит." В исследовании участвовало 19 мужчин и 23 женщины. Пациенты были разделены на группы, в которых проводилось сравнение терапии экстрактом цикламена и ирригационной терапии (промывание методом перемещения по Проэтцу).
В первую группу (I) вошли 22 пациента с острым синуситом легкой степени тяжести. Во вторую группу (II) были включены 20 пациентов с острым риносинуситом средней степени тяжести. Клиническая картина определяла включение пациентов в группы I и II (легкая и средняя степень тяжести риносинусита) и назначение антибактериальной терапии (амоксициллин+клавулановая кислота), а также деконгестантов.
Пациенты группы I предъявляли жалобы на умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, снижение обоняния), не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента. При риноскопическом исследовании полости носа определялся отек, гиперемия слизистой оболочки полости носа, отделяемое в полости носа слизистого характера. Диагноз подтвержден рентгенологически.
Первая группа (I) была разделена на 2 равные подгруппы А (11 пациентов) и В (11 пациентов). В подгруппе А (IA) проводилось следующее лечение: аэрозоль, содержащий экстракт цикламена, вводился 1 раз/сут путем однократного распыления в каждый носовой ход в течение 7 дней. В подгруппе В (IВ) проводился курс ирригационной терапии (промывание методом перемещения по Проэтцу с растворами хлорида натрия 0,9% и антисептиков) ежедневно в течение 5 дней.
Пациенты группы II предъявляли жалобы на повышение температуры тела не выше 38,0°С, выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, снижение обоняния) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента, ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы, возможно также наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит), отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений. При риноскопическом исследовании полости носа определялся отек, гиперемия слизистой оболочки полости носа, отделяемое в полости носа слизисто-гнойного характера. Диагноз подтвержден рентгенологически.
Вторая группа (II) была разделена на 2 равные подгруппы А (10 пациентов) и В (10 пациентов). В подгруппе А (IIA) проводилось следующее лечение: антибиотикотерапия (амоксициллин+клавулановая кислота), деконгестанты в течение 7 дней; аэрозоль, содержащий экстракт цикламена, вводился 1 раз/сут путем однократного распыления в каждый носовой ход в течение 7 дней. В подгруппе В (IIВ) проводился курс антибиотикотерапии в течение 7 дней, лечение деконгестантами 7 дней, ирригационная терапия (промывание методом перемещения по Проэтцу с растворами хлорида натрия 0,9% и антисептиков) ежедневно в течение 7 дней.
Результаты исследования.
В I группе на 5 день лечения проведена оценка динамики купирования клинических проявлений воспалительного процесса. У пациентов подгруппы IA с острым риносинуситом легкой степени тяжести на фоне терапии экстрактом цикламена отмечается более прогрессивная динамика купирования клинических проявлений заболевания на 5 день заболевания в сравнении с группой IB, проходившей курс промываний полости носа и ОНП методом перемещения по Проэтцу. Выделения из носа купировались 100% пациентов группы IA, обоняние восстановилось у 81,8% пациентов, заложенность носа купировалась у 90% пациентов. В группе IB выделения из носа купировались у 63,6% пациентов, обоняние восстановилось у 72,8% , заложенность носа купировалась у 72,8% обследованных (табл.2).
Во II группе на 5 день лечения проведена оценка динамики купирования клинических проявлений воспалительного процесса. У пациентов подгруппы IIA с острым риносинуситом средней степени тяжести на фоне терапии экстрактом цикламена и антибактериальным препаратом отмечается более прогрессивная динамика купирования клинических проявлений заболевания на 5 день заболевания в сравнении с группой IIB, проходившей курс промываний полости носа и ОНП методом перемещения по Проэтцу и получения антибактериального препарата. Выделения из носа купировались у 90% пациентов группы IIA, обоняние восстановилось у 90% пациентов, заложенность носа купировалась у 80% пациентов, положительное изменение общего состояния, влияющего на качество жизни, отмечено у 90% обследованных. В группе IB выделения из носа купировались у 70% пациентов, обоняние восстановилось у 60% , заложенность носа купировалась у 80% обследованных, положительное изменение общего состояния, влияющего на качество жизни, отмечено у 80% обследованных (табл.3).
Пациенты в группах IA, IB, IIA, IIB также оценивали клинически значимое улучшение состояния на определенные дни лечения. В группе IA клинически значимое улучшение состояния отмечено на 3 сутки, в группе IB - на 5 сутки, в группе IIA - на 4 сутки, в группе IIB - на 6 сутки (рис.1).
Обсуждение результатов.
В результате проведенного исследования установлено, что использование препарата Синуфорте у пациентов с острым синуситом легкой степени тяжести способствует быстрому очищению пазух, улучшению носового дыхания, восстановлению обоняния, практически полному купированию выделений из полости носа к 5 дню лечения. В сравнении с курсом ирригационного лечения (промывания полости носа и ОНП методом перемещения по Проэтцу) клинические эффекты были достигнуты у большего числа пациентов.
У пациентов со средней степенью тяжести острого риносинусита на фоне терапии препаратом Синуфорте (+антибактериальный препарат, деконгестанты) отмечается купирование гнойных выделений из носа, восстановление обонятельной функции и носового дыхания, а также уменьшение общих негативных симптомов, снижающих качество жизни, у большего числа пациентов в сравнении с ирригационной терапией - промывание полости носа и ОНП методом перемещения по Проэтцу (+антибактериальный препарат, деконгестанты).
Субъективная оценка подтверждает, что клинически значимое улучшение состояния отмечено в более ранние сроки у пациентов, получавших препарат Синуфорте, нежели при проведении курса ирригационной терапии.
Выводы.
Синуфорте –топический фитопрепарат, запускающий естественный дренажный механизм, очищающий околоносовые пазухи от патологического содержимого, снимающий отек и воспаление.
Результаты исследования показали сопоставимую эффективность терапии препаратом Синуфорте в купировании основных симптомов (отек, гиперемия слизистой оболочки и др.) как в монорежиме при легкой форме ОР, так и в комбинации с антибиотиком при среднетяжелой форме ОР в сравнении с традиционной ирригационной терапией (промывание методом перемещения по Проэтцу).
Клинически значимое улучшение состояния, основанное на субъективных оценках пациентов, отмечалось в более ранние сроки у больных, получавших препарат Синуфорте, нежели при проведении курса ирригационной терапии
Посещение врача с целью проведения промываний методом перемещения определенно требует финансовых и временных затрат. Применение препарата Синуфорте самостоятельно в домашних условиях помогает избежать посещений клиник, при этом сохраняется необходимый клинический результат и отмечаются очевидные плюсы с экономической точки зрения
На фоне применения Синуфорте сокращаются сроки выздоровления, потребность в антибиотиках и, как следствие, снижается вероятность развития хронических состояний, поскольку показано, что системная антибиотикотерапия более чем в 2 раза повышает риск развития хронического риносинусита и приводит к более выраженному снижению качества жизни на протяжении 2 лет после курса лечения [11].
Литература
1. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004. Vol. 193. Р. 3–5.
2. Янов Ю.К. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Пособие для врачей. СПб , 2002. 23 с.
3. Лопатин А.С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Consilium mediсum, 2003, 05(4): 1-8.
4. Рязанцев С.В. Острый синусит. Подходы к терапии. МР. М., 2003. 16 с.
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology, 2012, 50(1): 1–12.
6. Chow AW, Benninger MS, Brook I et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis, 2012, 54(8): e72-e112.
7. Hadley J. A., Pfaller M. A. Oral beta-lactams in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis // Diagn Microbiol Infect Dis. 2007. Vol. 57 (3 Suppl). Р. 47–54.
8. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 137: S1–31.
9. Ponikau J.U., Hamilos D.L., Barreto A. et_al. An exploratory trial of_Cyclamen europaeum extract for acute rhinosinusitis_// Laryngoscope. 2012. Vol._122. ._9. P._1887–1892.
10. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (29): 1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600.
11. Maxfield AZ et al., General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2017 Feb;127(2):296-302. doi: 10.1002/lary.26232. Epub 2016 Aug 23. PMID: 27549904.
