Тягунова А.В., Кузнецов П.А., Митрофанова Н.А., Урусова В.О. Vasa praevia: клинический случай и обзор литературы. Актуальные вопросы женского здоровья. 2026; 1: 18–23.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_18–23
Резюме
В последние годы практикующие врачи отмечают рост частоты встречаемости такой ранее крайне редкой патологии, как предлежание сосудов. В процессе ведения пациенток, с которыми мы столкнулись в своей лечебной деятельности, был проработан большой объем литературы и проанализированы распространенные в мире подходы к ведению таких беременных. В статье представлен клинический случай успешного исхода беременности с vasa praevia 1-го типа, а также результаты обзора актуальных зарубежных и отечественных научных медицинских источников, посвященных современным подходам к решению проблемы предлежания сосудов. Проведен поиск соответствующей литературы в базах данных PubMed, Embase и Google Академия. В обзор включены исследования 2020–2025 гг. Для проверки возможных релевантных исследований ограничения и фильтры не применялись. Согласно данным литературы, риск аномального расположения плаценты и оболочечного прикрепления пуповины многократно вырос за последние десятилетия вследствие увеличения среднего возраста на момент родов и все более широкого распространения вспомогательных репродуктивных технологий. Поскольку предлежание сосудов сопряжено с высоким риском интранатальной гибели плода, для выбора оптимальной тактики ведения требуется прицельный антенатальный скрининг, разработка критериев постановки диагноза и сроков родоразрешения.
Введение
Предлежание сосудов, или vasa praevia (лат. vasa – сосуды, pre или prae – до, via – путь) – редкое, но крайне опасное состояние, требующее особого внимания в перинатальном периоде. В норме пупочные сосуды окружены вартоновым студнем на всем протяжении пуповины, вплоть до их прикрепления к плаценте. Однако иногда наблюдается патологическое расположение сосудов, когда они не покрыты плацентарной тканью или вартоновым студнем пуповины, что делает их уязвимыми к механической компрессии во время беременности и разрывам при излитии околоплодных вод. При vasa praevia незащищенные сосуды плода располагаются внутри амниотической оболочки над внутренним зевом шейки матки или в непосредственной близости от него и ниже предлежащей части плода. Существует три основных типа vasa praevia: 1-й тип диагностируется при оболочечном прикреплении пуповины, 2-й тип определяется при наличии дополнительной доли плаценты, а при 3-м типе возникает ситуация, когда плацента прикреплена нормально, но есть аберрантный сосуд плода, который проходит от одного края плаценты к другому краю через плодные оболочки, оказываясь в уязвимом положении над шейкой матки [1–3]. Существует несколько предположений, касающихся этиопатогенеза vasa praevia. Большинство авторов считают, что первопричиной патологии служит нарушение имплантации бластоцисты. Высказана теория о том, что плацентарная ткань имеет тенденцию к росту в направлении наиболее васкуляризированного участка матки, в то время как в нижнем маточном сегменте ей недостаточно питания. Поэтому по мере увеличения гестационного срока плацентарная ткань в этом месте атрофируется, формируется многодолевая плацента. Сосуды атрофированного участка плаценты остаются прикрепленными к амниотической оболочке над шейкой матки. Согласно данным публикаций по этой теме, предлежание сосудов 1-го типа с большей вероятностью разрешается к III триместру, нежели vasa praevia 2-го типа [4, 5]. Из-за особенностей строения и положения, описанных ранее, незащищенные сосуды подвержены высокому риску сдавления предлежащей частью плода, в результате чего может развиться хроническая гипоксия и задержка роста плода. Еще одним опасным осложнением, которое ранее диагностировали только постнатально, является разрыв предлежащих сосудов при излитии околоплодных вод. Поскольку объем циркулирующей крови плода сравнительно невелик (в доношенном сроке около 300–500 мл), даже небольшое кровотечение с потерей фетальной крови может привести к тяжелой гипоксии и гибели плода. Кровотечения в 100 мл достаточно, чтобы вызвать серьезные осложнения. Затрудняет диагностику то, что данное кровотечение безболезненно. Чтобы предотвратить интранатальную гибель плода, следует провести кесарево сечение до начала родовой деятельности. Для этого нужно своевременно диагностировать данную патологию и изменить тактику ведения беременности. К факторам риска развития предлежания сосудов относят экстракорпоральное оплодотворение, многоплодную беременность, предлежание или низкое расположение плаценты, а также оболочечное прикрепление пуповины [6, 7]. Частота встречаемости vasa praevia составляет 1:1200–1:2500 беременностей, при беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) частота равна 1:250 [8, 9]. Хотя течение беременности после ЭКО максимально приближено к естественному, есть некоторые особенности, которые повышают риск возникновения такой патологии, как предлежание сосудов. Эти осложнения могут быть связаны с неправильной ориентацией бластоцисты во время нидации. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 80% всех эмбрионов имплантируются в области переноса, что является не самым благоприятным местом [10]. Поэтому около 26% случаев диагностики vasa praevia приходится на беременности с помощью ВРТ [9]. Предположительно, на увеличение частоты vasa praevia оказывает влияние процесс искусственной индукции овуляции. Эта теория была выдвинута в связи с тем, что в данном случае происходит значительное утолщение функционального слоя эндометрия на фоне высоких уровней эстрогенов и прогестерона, что так же, как и процесс переноса эмбриона при ВРТ, может послужить причиной аномальной имплантации [11]. Нет данных об изменении уровня эстрадиола в материнской сыворотке крови, однако исследования показывают, что криоперенос эмбрионов женщинам, у которых уровень гормонов относительно физиологичен, снижает частоту осложнений, связанных с аномалиями плаценты [12]. Статистические данные также свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности существует повышенный риск развития оболочечного прикрепления пуповины [7]. Как ЭКО, так и многоплодная беременность повышают вероятность аномального прикрепления плаценты и ее предлежания, тем самым увеличивая риск развития предлежания сосудов [6]. Клиническое наблюдение Пациентка Х., 35 лет, 1-я беременность, 1-е роды. В анамнезе бесплодие I в течение 7 лет. Беременность наступила после 3-й попытки ЭКО, перенесен один криоконсервированный эмбрион. При 1-м скрининге отмечалось низкое расположение плаценты. Согласно данным 2-го скрининга в 20 недель 3 дня, плацента расположена нормально, однако имеется предлежание сосудов. Из женской консультации пациентка направлена в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра (КДО ПЦ) для наблюдения и последующего родоразрешения. С 21-й недели наблюдалась в КДО ПЦ, еженедельно проводились допплеровское исследование и контроль состояния сосудов. В 33 недели проведен курс антенатальной кортикостероидной терапии, в 34 недели – оценка длины шейки матки. Учитывая длину шейки матки по данным ультразвуковой цервикометрии 33 мм, амбулаторное наблюдение за состоянием пациентки продолжено до 36 недель. В 36 недель пациентка госпитализирована и в 36 недель 2 дня родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Плод извлечен в целом плодном пузыре (рис. 1, 2), после чего произведен разрез плодных оболочек в бессосудистой зоне, пережата и пересечена пуповина, ребенок передан акушерке. Обсуждение Если по какой-либо причине женщине не был поставлен диагноз «предлежание сосудов» до родов, шансы на рождение живого ребенка очень малы. По статистике, в отсутствие диагноза риск перинатальной смертности увеличивается в 25 раз, а риск гипоксических осложнений у новорожденных – в 50 раз [13]. В некоторых зарубежных больницах уже проводят плановые скрининги на предмет обнаружения vasa praevia. Результаты этих исследований показывают, что при прицельном скрининге данная патология выявляется в 100% случаев [14]. Подходы к ведению беременностей, осложненных предлежанием сосудов, различаются, особенно в отношении диагностических критериев, сроков госпитализации и назначения стероидов. До настоящего времени нет четких критериев, которые позволили бы определить сосуды как предлежащие. Одни авторы считают, что граница находится на расстоянии 2 см от внутреннего зева шейки матки, по аналогии с предлежанием плаценты [4]. Однако по мнению других исследователей, данная аналогия не совсем корректна. Если во время родов происходит кровотечение из предлежащей плаценты, можно без угрозы для жизни плода изменить тактику родоразрешения и провести кесарево сечение. В случае кровотечения из vasa praevia счет идет на минуты из-за небольшого объема крови плода. Авторами некоторых научных публикаций было предложено считать безопасным расстояние в 5 см от внутреннего зева шейки матки [15]. Это расстояние определяют с учетом того, что во время первого периода родов шейка матки расширяется до 10 см в диаметре. Диагноз «предлежание сосудов» устанавливают на основании трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), при котором визуализируются сосуды плода, не защищенные вартоновым студнем или плацентой, на расстоянии, согласно различным протоколам, от 2 до 5 см от внутреннего зева. Дифференциальный диагноз включает следующие патологии: предлежание пуповины, предлежание плаценты, отслойку плодных оболочек, субхориальную гематому. Для лучшей визуализации предлежащих сосудов эксперты рекомендуют использовать цветную и импульсно-волновую допплерографию. Спектральное допплеровское исследование позволяет различать артериальный и венозный кровоток. Предлежащими сосудами плода считаются артерия, пульсация которой соответствует частоте сердечных сокращений плода, и вена, ход которой отслеживается от начала и до конца, когда нет сомнения в ее принадлежности плоду. Трехмерное УЗИ с цветным допплеровским картированием также применяется для диагностики предлежания сосудов и демонстрации близости расположения сосудов по отношению к внутреннему зеву шейки матки [16]. Надежным способом диагностики является определение места прикрепления пуповины с помощью УЗИ и допплерографии области над шейкой матки во втором триместре беременности. Однако по результатам наблюдения, около трети случаев vasa praevia, диагностированных во II триместре, самостоятельно разрешаются к III триместру беременности. Чтобы подтвердить диагноз, рекомендуется пройти повторное трансвагинальное УЗИ на 28–32-й неделе гестации [17]. Таким образом, при двухэтапном скрининге на vasa praevia можно антенатально обнаружить данную патологию и избежать проведения ненужного раннего кесарева сечения в случае самопроизвольного разрешения патологии. Иногда ультразвуковая визуализация может быть ограничена такими факторами, как ожирение матери и положение плода. В этих ситуациях следует дополнить УЗИ магнитно-резонансной томографией, обеспечивающей более точную визуализацию [18]. Следует отметить, что многие состояния, для выявления которых проводится рутинный скрининг, такие как spina bifida, анэнцефалия, омфалоцеле и энцефалоцеле, встречаются гораздо реже, чем vasa praevia [19]. Более того, при большинстве этих состояний пренатальная диагностика не оказывает такого значительного влияния на выживаемость и долгосрочные результаты, как при предлежании сосудов. Частота преждевременных родов у рожениц с vasa praevia составляет 63%, по сравнению с 10% в общей популяции [20]. Наиболее значимым фактором риска преждевременных родов является многоплодная беременность. Полученные данные свидетельствуют о том, что преждевременные схватки, за которыми следуют вагинальное кровотечение и неутешительные результаты обследования плода, служат наиболее распространенными причинами незапланированных родов у пациенток с vasa praevia [5]. По мнению ряда авторов, беременных с диагнозом vasa praevia следует госпитализировать в стационар на 28–32-й неделе беременности. Основанием для госпитализации является то, что в случае разрыва плодных оболочек поблизости будет операционная, где экстренное кесарево сечение может спасти новорожденного [21]. Однако этот вопрос остается дискуссионным, так как преждевременная госпитализация увеличивает риски венозной тромбоэмболии, внутрибольничной инфекции, тревожно-депрессивного расстройства и, как следствие, преждевременных родов. Стационарным пациенткам, как правило, один-два раза в день проводят кардиотокографию плода, при этом могут быть зарегистрированы бессимптомные сокращения матки, что приведет к ятрогенным преждевременным родам [22]. М. Fishel Bartal и соавт. проанализировали результаты лечения 109 женщин с предлежанием сосудов пуповины, диагностированным во время беременности. Результаты показали, что женщины из стационарной группы рожали раньше, чем беременные, находившиеся на амбулаторном наблюдении (36 недель 0 дней против 36 недель 4 дней; p = 0,01). Однако женщины из стационарной группы реже нуждались в экстренном кесаревом сечении (34,6% в стационарной группе против 58,8% в амбулаторной группе, p < 0,001). Наиболее распространенной причиной экстренного кесарева сечения в группе пациенток, находившихся в стационаре, были преждевременные схватки, а в группе пациенток, находившихся на амбулаторном лечении, – преждевременное излитие околоплодных вод, вагинальное кровотечение и неудовлетворительное состояние плода. При этом в обеих группах не было случаев перинатальной смертности, связанных с предлежанием сосудов пуповины [23]. По мнению N. Ross, A.S. Roman, бессимптомных пациенток с одноплодной беременностью и низким риском преждевременных родов следует вести амбулаторно с еженедельной оценкой данных кардиотокографии. Пациенткам с повышенным риском преждевременных родов рекомендуют стационарное наблюдение. Пациенток с неосложненной многоплодной беременностью следует госпитализировать на 32-й неделе или раньше, в III триместре, при признаках вагинального кровотечения, преждевременных регулярных схватках или короткой шейке матки [16]. В 2025 г. опубликован сравнительный анализ рекомендаций по ведению беременностей, осложненных предлежанием сосудов, четырех ведущих акушерских организаций: Королевского колледжа акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии (RANZCOG), Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания), Общества медицины матери и плода (SMFM, США) и Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC). Согласно результатам анализа, средний рекомендуемый срок для госпитализации беременных с предлежанием сосудов находится в диапазоне от 30 до 32 недель. RANZCOG предлагает амбулаторное наблюдение для женщин с одноплодной беременностью и длинной закрытой шейкой матки. SOGC рассматривает возможность госпитализации на 30-й неделе и раньше для женщин с многоплодной беременностью, короткой шейкой матки или проживающих вдали от родильного дома. SMFM призывает принимать решение о профилактической госпитализации в индивидуальном порядке, учитывая при этом риски, связанные с постельным режимом [21, 24–27]. Мнения экспертов по поводу назначения кортикостероидов для созревания легких плода также разделились. RCOG предлагает назначать кортикостероиды на 32-й неделе беременности из-за повышенного риска преждевременных родов. SOGC не рекомендует рутинное применение стероидов, однако рассматривает возможность проведения данной терапии при высоком риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней [24, 25, 27]. Данные о взаимосвязи между временем введения стероидов и исходами преждевременных родов свидетельствуют о том, что оптимальным сроком введения этих препаратов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода является промежуток от 2 до 7 дней до родов. Более раннее антенатальное введение кортикостероидов (за 14 и более дней до родов) связывают с повышенной вероятностью тяжелой неонатальной и детской заболеваемости [28]. Кроме того, разработан консенсус, посвященный теме vasa praevia при одноплодной беременности, в котором использовался метод Delphi. По мнению международной группы экспертов, при диагностике предлежания сосудов не следует ограничиваться отметкой «2 см от внутреннего зева». Авторы рекомендуют проводить скрининг на vasa praevia во время УЗИ во II триместре путем определения места прикрепления пуповины и цветного допплеровского картирования области над шейкой матки. Большинство экспертов также считают, что пациенток с бессимптомным течением vasa praevia, у которых отсутствуют факторы риска самопроизвольных преждевременных родов, можно наблюдать амбулаторно, периодически проводя УЗИ, поскольку одним из осложнений vasa praevia является задержка роста плода [29]. Для оценки риска самопроизвольных преждевременных родов рекомендуется проводить динамическое наблюдение за длиной шейки матки [16]. По данным публикации, сравнивающей рекомендации четырех национальных консультативных организаций в области акушерства, средним рекомендуемым сроком для родоразрешения путем кесарева сечения является промежуток от 34 до 36 недель при бессимптомном течении беременности [24]. К аналогичным выводам пришли авторы систематического обзора, в котором срок беременности, равный 36 неделям, наилучшим образом уравновешивал риски преждевременных родов и пролонгирования беременности [30]. Техника проведения кесарева сечения при vasa praevia имеет некоторые особенности и требует от врача особого внимания и осторожности. На случай непредвиденного разрыва предлежащих сосудов в операционной необходимо иметь эритроцитарную массу с отрицательным резус-фактором для новорожденного. Перед операцией проводится УЗИ нижнего сегмента матки. При отсутствии сосудов в передненижнем сегменте матки планируется поперечный разрез. Выполняя разрез, стараются сохранить плодные оболочки неповрежденными. Пальцы хирурга находятся между оболочками плода и стенкой матки, разрез расширяется с помощью ножниц. Плодные оболочки не вскрывают до тех пор, пока не будет определена безопасная область, свободная от предлежащих сосудов. Не рекомендуется выполнять отсроченное пережатие пуповины при беременности, осложненной предлежанием сосудов, так как считается, что трудно определить, остаются ли предлежащие сосуды неповрежденными после рождения ребенка [16]. Альтернативный способ – извлечение новорожденного в плодных оболочках [31]. Инновационным методом лечения vasa praevia является фетоскопическая лазерная абляция. Данный метод лечения применим только при предлежании сосудов плода 2-го и 3-го типа. Первый отчет о проведении данной процедуры опубликован в 2007 г. R.A. Quintero и соавт. [32]. В 2014 г. R. Johnston и соавт. впервые сообщили о случае успешных вагинальных родов в доношенном сроке беременности после фетоскопической лазерной абляции при предлежании сосудов пуповины [33]. Данная методика с использованием однопортового фетоскопа стала потенциальным терапевтическим вариантом для пациенток с предлежанием сосудов. Изучив современное состояние вопроса, эксперты пришли к выводу, что таким способом можно достичь доношенной беременности и увеличить шансы успешных вагинальных родов, что также сократит время пребывания беременной в больнице и улучшит состояние новорожденного [34]. Несмотря на достижения в области фетоскопической лазерной коагуляции, выполнение данной процедуры сопряжено с риском разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и инфекций. Помимо этого, абляция сосудов приводит к потере части плаценты, и пока нет достоверных исследований, подтверждающих безопасность выключения из фетоплацентарной системы плода части плацентарной ткани [35].
Заключение
Представленное клиническое наблюдение и данные литературы свидетельствуют о том, что только своевременная пренатальная диагностика и кесарево сечение до разрыва плодных оболочек способны предотвратить интранатальную гибель плода и улучшить исход беременности, осложненной vasa praevia.
Литература
1. Matsuzaki S., Ueda Y., Matsuzaki S. et al. The Characteristics and obstetric outcomes of type II vasa previa: systematic review and meta-analysis. Biomedicines. 2022; 10 (12): 3263. 2. Kamijo K., Miyamoto T., Ando H. et al. Clinical characteristics of a novel «Type 3» vasa previa: case series at a single center. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2022; 35 (25): 7730–7736. 3. Загидуллина В.И., Цурцумия М.З., Мартынова И.В., Златорунская М.А. Vasa praevia 2-го типа: антенатальная ультразвуковая диагностика и акушерская тактика (клинический случай). Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023; 11 (1): 55–60. 4. Klahr R., Fox N.S., Zafman K. et al. Frequency of spontaneous resolution of vasa previa with advancing gestational age. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 221 (6): 646.e1–646.e7. 5. Westcott J.M., Simpson S., Chasen S. et al. Prenatally diagnosed vasa previa: association with adverse obstetrical and neonatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (4): 100206. 6. Jauniaux E., Melcer Y., Maymon R. Prenatal diagnosis and management of vasa previa in twin pregnancies: a case series and systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (6): 568–575. 7. Buchanan-Hughes A., Bobrowska A., Visintin C. et al. Velamentous cord insertion: results from a rapid review of incidence, risk factors, adverse outcomes and screening. Syst. Rev. 2020; 9 (1): 147. 8. Ruiter L., Kok N., Limpens J. et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG. 2016; 123 (8): 1278–1287. 9. Pavalagantharajah S., Villani L.A., D’Souza R. Vasa previa and associated risk factors: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (3): 100117. 10. Baba K., Ishihara O., Hayashi N. et al. Where does the embryo implant after embryo transfer in humans? Fertil. Steril. 2000; 73 (1): 123–125. 11. Farhi J., Ben-Haroush A., Andrawus N. et al. High serum oestradiol concentrations in IVF cycles increase the risk of pregnancy complications related to abnormal placentation. Reprod. Biomed. Online. 2010; 21 (3): 331–337. 12. Korosec S., Ban Frangez H., Verdenik I. et al. Singleton pregnancy outcomes after in vitro fertilization with fresh or frozen-thawed embryo transfer and incidence of placenta praevia. Biomed. Res. Int. 2014; 2014: 431797. 13. Zhang W., Geris S., Al-Emara N. et al. Perinatal outcome of pregnancies with prenatal diagnosis of vasa previa: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57 (5): 710–719. 14. Nwandison M., Daly-Jones E., Drought A. et al. Incorporation of vasa previa screening into a routine anomaly scan: a single center cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2024; 103 (7): 1466–1473. 15. Oyelese Y. Vasa previa: time to make a difference. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 221 (6): 539–541. 16. Ross N., Roman A.S. Evidence-based diagnosis and treatment of vasa previa. Clin. Obstet. Gynecol. 2025; 68 (1): 93–97. 17. Ranzini A.C., Oyelese Y. How to screen for vasa previa. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57 (5): 720–725. 18. Tian G., Fang X., Chen F. et al. Magnetic resonance imaging diagnosis of abnormal placental cord insertions. Placenta. 2024; 155: 52–59. 19. Peake J.N., Knowles R.L., Shawe J. et al. Maternal ethnicity and the prevalence of British pregnancies affected by neural tube defects. Birth Defects Res. 2021; 113 (12): 968–980. 20. Yeaton-Massey A., Girsen A.I., Mayo J.A. et al. Vasa previa and extreme prematurity: a population-based study. J. Perinatol. 2019; 39 (3): 475–480. 21. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee; Sinkey R.G., Odibo A.O., Dashe J.S. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213 (5): 615–619. 22. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Lauder J., Sciscione A., Biggio J., Osmundson S. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #50: The role of activity restriction in obstetric management: (Replaces Consult Number 33, August 2014). Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 223 (2): B2–B10. 23. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H. et al. Prenatal diagnosis of vasa previa: outpatient versus inpatient management. Am. J. Perinatol. 2019; 36 (4): 422–427. 24. McMahon C., Laiu S., Oyelese Y., Rolnik D.L. Vasa previa guidelines and their supporting evidence. J. Perinat. Med. 2025; 53 (4): 411–417. 25. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa Praevia. Clinical Guideline. 2019. Available at: https://ranzcog.edu.au/wp-content/uploads/Vasa-Praevia.pdf 26. Jauniaux E., Alfirevic Z., Bhide A.G. et al.; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management: green-top guideline No. 27b. BJOG. 2019; 126 (1): e49–e61. 27. Jain V., Gagnon R. Guideline No. 439: diagnosis and management of vasa previa. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2023; 45 (7): 506–518. 28. Battarbee A.N., Ros S.T., Esplin M.S. et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Genomics and Proteomics Network for Preterm Birth Research (GPN-PBR). Optimal timing of antenatal corticosteroid administration and preterm neonatal and early childhood outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (1): 100077. 29. Oyelese Y., Javinani A., Gudanowski B. et al. Vasa previa in singleton pregnancies: diagnosis and clinical management based on an international expert consensus. Am. J. Obstet. Gynecol. 2024; 231 (6): 638.e1–638.e24. 30. Mitchell S.J., Ngo G., Maurel K.A. et al. Timing of birth and adverse pregnancy outcomes in cases of prenatally diagnosed vasa previa: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022; 227 (2): 173–181.e24. 31. Oyelese Y., Iammatteo M., Domnitz S., Chavez M.R. Vasa previa: avoiding incising the membranes at cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022; 227 (5): 770–772. 32. Quintero R.A., Kontopoulos E.V., Bornick P.W., Allen M.H. In utero laser treatment of type II vasa previa. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2007; 20 (12): 847–851. 33. Johnston R., Shrivastava V.K., Chmait R.H. Term vaginal delivery following fetoscopic laser photocoagulation of type II vasa previa. Fetal. Diagn. Ther. 2014; 35 (1): 62–64. 34. Javinani A., Oyelese Y., Chervenak F.A. et al. Fetoscopic laser photocoagulation: a medically reasonable treatment option in the management of types II and III vasa previa. J. Perinat. Med. 2024; 52 (9): 927–933. 35. Oyelese Y., Javinani A., Shamshirsaz A.A. Vasa previa. Obstet. Gynecol. 2023; 142 (3): 503–518.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_18–23
Резюме
В последние годы практикующие врачи отмечают рост частоты встречаемости такой ранее крайне редкой патологии, как предлежание сосудов. В процессе ведения пациенток, с которыми мы столкнулись в своей лечебной деятельности, был проработан большой объем литературы и проанализированы распространенные в мире подходы к ведению таких беременных. В статье представлен клинический случай успешного исхода беременности с vasa praevia 1-го типа, а также результаты обзора актуальных зарубежных и отечественных научных медицинских источников, посвященных современным подходам к решению проблемы предлежания сосудов. Проведен поиск соответствующей литературы в базах данных PubMed, Embase и Google Академия. В обзор включены исследования 2020–2025 гг. Для проверки возможных релевантных исследований ограничения и фильтры не применялись. Согласно данным литературы, риск аномального расположения плаценты и оболочечного прикрепления пуповины многократно вырос за последние десятилетия вследствие увеличения среднего возраста на момент родов и все более широкого распространения вспомогательных репродуктивных технологий. Поскольку предлежание сосудов сопряжено с высоким риском интранатальной гибели плода, для выбора оптимальной тактики ведения требуется прицельный антенатальный скрининг, разработка критериев постановки диагноза и сроков родоразрешения.
Введение
Предлежание сосудов, или vasa praevia (лат. vasa – сосуды, pre или prae – до, via – путь) – редкое, но крайне опасное состояние, требующее особого внимания в перинатальном периоде. В норме пупочные сосуды окружены вартоновым студнем на всем протяжении пуповины, вплоть до их прикрепления к плаценте. Однако иногда наблюдается патологическое расположение сосудов, когда они не покрыты плацентарной тканью или вартоновым студнем пуповины, что делает их уязвимыми к механической компрессии во время беременности и разрывам при излитии околоплодных вод. При vasa praevia незащищенные сосуды плода располагаются внутри амниотической оболочки над внутренним зевом шейки матки или в непосредственной близости от него и ниже предлежащей части плода. Существует три основных типа vasa praevia: 1-й тип диагностируется при оболочечном прикреплении пуповины, 2-й тип определяется при наличии дополнительной доли плаценты, а при 3-м типе возникает ситуация, когда плацента прикреплена нормально, но есть аберрантный сосуд плода, который проходит от одного края плаценты к другому краю через плодные оболочки, оказываясь в уязвимом положении над шейкой матки [1–3]. Существует несколько предположений, касающихся этиопатогенеза vasa praevia. Большинство авторов считают, что первопричиной патологии служит нарушение имплантации бластоцисты. Высказана теория о том, что плацентарная ткань имеет тенденцию к росту в направлении наиболее васкуляризированного участка матки, в то время как в нижнем маточном сегменте ей недостаточно питания. Поэтому по мере увеличения гестационного срока плацентарная ткань в этом месте атрофируется, формируется многодолевая плацента. Сосуды атрофированного участка плаценты остаются прикрепленными к амниотической оболочке над шейкой матки. Согласно данным публикаций по этой теме, предлежание сосудов 1-го типа с большей вероятностью разрешается к III триместру, нежели vasa praevia 2-го типа [4, 5]. Из-за особенностей строения и положения, описанных ранее, незащищенные сосуды подвержены высокому риску сдавления предлежащей частью плода, в результате чего может развиться хроническая гипоксия и задержка роста плода. Еще одним опасным осложнением, которое ранее диагностировали только постнатально, является разрыв предлежащих сосудов при излитии околоплодных вод. Поскольку объем циркулирующей крови плода сравнительно невелик (в доношенном сроке около 300–500 мл), даже небольшое кровотечение с потерей фетальной крови может привести к тяжелой гипоксии и гибели плода. Кровотечения в 100 мл достаточно, чтобы вызвать серьезные осложнения. Затрудняет диагностику то, что данное кровотечение безболезненно. Чтобы предотвратить интранатальную гибель плода, следует провести кесарево сечение до начала родовой деятельности. Для этого нужно своевременно диагностировать данную патологию и изменить тактику ведения беременности. К факторам риска развития предлежания сосудов относят экстракорпоральное оплодотворение, многоплодную беременность, предлежание или низкое расположение плаценты, а также оболочечное прикрепление пуповины [6, 7]. Частота встречаемости vasa praevia составляет 1:1200–1:2500 беременностей, при беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) частота равна 1:250 [8, 9]. Хотя течение беременности после ЭКО максимально приближено к естественному, есть некоторые особенности, которые повышают риск возникновения такой патологии, как предлежание сосудов. Эти осложнения могут быть связаны с неправильной ориентацией бластоцисты во время нидации. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 80% всех эмбрионов имплантируются в области переноса, что является не самым благоприятным местом [10]. Поэтому около 26% случаев диагностики vasa praevia приходится на беременности с помощью ВРТ [9]. Предположительно, на увеличение частоты vasa praevia оказывает влияние процесс искусственной индукции овуляции. Эта теория была выдвинута в связи с тем, что в данном случае происходит значительное утолщение функционального слоя эндометрия на фоне высоких уровней эстрогенов и прогестерона, что так же, как и процесс переноса эмбриона при ВРТ, может послужить причиной аномальной имплантации [11]. Нет данных об изменении уровня эстрадиола в материнской сыворотке крови, однако исследования показывают, что криоперенос эмбрионов женщинам, у которых уровень гормонов относительно физиологичен, снижает частоту осложнений, связанных с аномалиями плаценты [12]. Статистические данные также свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности существует повышенный риск развития оболочечного прикрепления пуповины [7]. Как ЭКО, так и многоплодная беременность повышают вероятность аномального прикрепления плаценты и ее предлежания, тем самым увеличивая риск развития предлежания сосудов [6]. Клиническое наблюдение Пациентка Х., 35 лет, 1-я беременность, 1-е роды. В анамнезе бесплодие I в течение 7 лет. Беременность наступила после 3-й попытки ЭКО, перенесен один криоконсервированный эмбрион. При 1-м скрининге отмечалось низкое расположение плаценты. Согласно данным 2-го скрининга в 20 недель 3 дня, плацента расположена нормально, однако имеется предлежание сосудов. Из женской консультации пациентка направлена в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра (КДО ПЦ) для наблюдения и последующего родоразрешения. С 21-й недели наблюдалась в КДО ПЦ, еженедельно проводились допплеровское исследование и контроль состояния сосудов. В 33 недели проведен курс антенатальной кортикостероидной терапии, в 34 недели – оценка длины шейки матки. Учитывая длину шейки матки по данным ультразвуковой цервикометрии 33 мм, амбулаторное наблюдение за состоянием пациентки продолжено до 36 недель. В 36 недель пациентка госпитализирована и в 36 недель 2 дня родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Плод извлечен в целом плодном пузыре (рис. 1, 2), после чего произведен разрез плодных оболочек в бессосудистой зоне, пережата и пересечена пуповина, ребенок передан акушерке. Обсуждение Если по какой-либо причине женщине не был поставлен диагноз «предлежание сосудов» до родов, шансы на рождение живого ребенка очень малы. По статистике, в отсутствие диагноза риск перинатальной смертности увеличивается в 25 раз, а риск гипоксических осложнений у новорожденных – в 50 раз [13]. В некоторых зарубежных больницах уже проводят плановые скрининги на предмет обнаружения vasa praevia. Результаты этих исследований показывают, что при прицельном скрининге данная патология выявляется в 100% случаев [14]. Подходы к ведению беременностей, осложненных предлежанием сосудов, различаются, особенно в отношении диагностических критериев, сроков госпитализации и назначения стероидов. До настоящего времени нет четких критериев, которые позволили бы определить сосуды как предлежащие. Одни авторы считают, что граница находится на расстоянии 2 см от внутреннего зева шейки матки, по аналогии с предлежанием плаценты [4]. Однако по мнению других исследователей, данная аналогия не совсем корректна. Если во время родов происходит кровотечение из предлежащей плаценты, можно без угрозы для жизни плода изменить тактику родоразрешения и провести кесарево сечение. В случае кровотечения из vasa praevia счет идет на минуты из-за небольшого объема крови плода. Авторами некоторых научных публикаций было предложено считать безопасным расстояние в 5 см от внутреннего зева шейки матки [15]. Это расстояние определяют с учетом того, что во время первого периода родов шейка матки расширяется до 10 см в диаметре. Диагноз «предлежание сосудов» устанавливают на основании трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), при котором визуализируются сосуды плода, не защищенные вартоновым студнем или плацентой, на расстоянии, согласно различным протоколам, от 2 до 5 см от внутреннего зева. Дифференциальный диагноз включает следующие патологии: предлежание пуповины, предлежание плаценты, отслойку плодных оболочек, субхориальную гематому. Для лучшей визуализации предлежащих сосудов эксперты рекомендуют использовать цветную и импульсно-волновую допплерографию. Спектральное допплеровское исследование позволяет различать артериальный и венозный кровоток. Предлежащими сосудами плода считаются артерия, пульсация которой соответствует частоте сердечных сокращений плода, и вена, ход которой отслеживается от начала и до конца, когда нет сомнения в ее принадлежности плоду. Трехмерное УЗИ с цветным допплеровским картированием также применяется для диагностики предлежания сосудов и демонстрации близости расположения сосудов по отношению к внутреннему зеву шейки матки [16]. Надежным способом диагностики является определение места прикрепления пуповины с помощью УЗИ и допплерографии области над шейкой матки во втором триместре беременности. Однако по результатам наблюдения, около трети случаев vasa praevia, диагностированных во II триместре, самостоятельно разрешаются к III триместру беременности. Чтобы подтвердить диагноз, рекомендуется пройти повторное трансвагинальное УЗИ на 28–32-й неделе гестации [17]. Таким образом, при двухэтапном скрининге на vasa praevia можно антенатально обнаружить данную патологию и избежать проведения ненужного раннего кесарева сечения в случае самопроизвольного разрешения патологии. Иногда ультразвуковая визуализация может быть ограничена такими факторами, как ожирение матери и положение плода. В этих ситуациях следует дополнить УЗИ магнитно-резонансной томографией, обеспечивающей более точную визуализацию [18]. Следует отметить, что многие состояния, для выявления которых проводится рутинный скрининг, такие как spina bifida, анэнцефалия, омфалоцеле и энцефалоцеле, встречаются гораздо реже, чем vasa praevia [19]. Более того, при большинстве этих состояний пренатальная диагностика не оказывает такого значительного влияния на выживаемость и долгосрочные результаты, как при предлежании сосудов. Частота преждевременных родов у рожениц с vasa praevia составляет 63%, по сравнению с 10% в общей популяции [20]. Наиболее значимым фактором риска преждевременных родов является многоплодная беременность. Полученные данные свидетельствуют о том, что преждевременные схватки, за которыми следуют вагинальное кровотечение и неутешительные результаты обследования плода, служат наиболее распространенными причинами незапланированных родов у пациенток с vasa praevia [5]. По мнению ряда авторов, беременных с диагнозом vasa praevia следует госпитализировать в стационар на 28–32-й неделе беременности. Основанием для госпитализации является то, что в случае разрыва плодных оболочек поблизости будет операционная, где экстренное кесарево сечение может спасти новорожденного [21]. Однако этот вопрос остается дискуссионным, так как преждевременная госпитализация увеличивает риски венозной тромбоэмболии, внутрибольничной инфекции, тревожно-депрессивного расстройства и, как следствие, преждевременных родов. Стационарным пациенткам, как правило, один-два раза в день проводят кардиотокографию плода, при этом могут быть зарегистрированы бессимптомные сокращения матки, что приведет к ятрогенным преждевременным родам [22]. М. Fishel Bartal и соавт. проанализировали результаты лечения 109 женщин с предлежанием сосудов пуповины, диагностированным во время беременности. Результаты показали, что женщины из стационарной группы рожали раньше, чем беременные, находившиеся на амбулаторном наблюдении (36 недель 0 дней против 36 недель 4 дней; p = 0,01). Однако женщины из стационарной группы реже нуждались в экстренном кесаревом сечении (34,6% в стационарной группе против 58,8% в амбулаторной группе, p < 0,001). Наиболее распространенной причиной экстренного кесарева сечения в группе пациенток, находившихся в стационаре, были преждевременные схватки, а в группе пациенток, находившихся на амбулаторном лечении, – преждевременное излитие околоплодных вод, вагинальное кровотечение и неудовлетворительное состояние плода. При этом в обеих группах не было случаев перинатальной смертности, связанных с предлежанием сосудов пуповины [23]. По мнению N. Ross, A.S. Roman, бессимптомных пациенток с одноплодной беременностью и низким риском преждевременных родов следует вести амбулаторно с еженедельной оценкой данных кардиотокографии. Пациенткам с повышенным риском преждевременных родов рекомендуют стационарное наблюдение. Пациенток с неосложненной многоплодной беременностью следует госпитализировать на 32-й неделе или раньше, в III триместре, при признаках вагинального кровотечения, преждевременных регулярных схватках или короткой шейке матки [16]. В 2025 г. опубликован сравнительный анализ рекомендаций по ведению беременностей, осложненных предлежанием сосудов, четырех ведущих акушерских организаций: Королевского колледжа акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии (RANZCOG), Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания), Общества медицины матери и плода (SMFM, США) и Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC). Согласно результатам анализа, средний рекомендуемый срок для госпитализации беременных с предлежанием сосудов находится в диапазоне от 30 до 32 недель. RANZCOG предлагает амбулаторное наблюдение для женщин с одноплодной беременностью и длинной закрытой шейкой матки. SOGC рассматривает возможность госпитализации на 30-й неделе и раньше для женщин с многоплодной беременностью, короткой шейкой матки или проживающих вдали от родильного дома. SMFM призывает принимать решение о профилактической госпитализации в индивидуальном порядке, учитывая при этом риски, связанные с постельным режимом [21, 24–27]. Мнения экспертов по поводу назначения кортикостероидов для созревания легких плода также разделились. RCOG предлагает назначать кортикостероиды на 32-й неделе беременности из-за повышенного риска преждевременных родов. SOGC не рекомендует рутинное применение стероидов, однако рассматривает возможность проведения данной терапии при высоком риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней [24, 25, 27]. Данные о взаимосвязи между временем введения стероидов и исходами преждевременных родов свидетельствуют о том, что оптимальным сроком введения этих препаратов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода является промежуток от 2 до 7 дней до родов. Более раннее антенатальное введение кортикостероидов (за 14 и более дней до родов) связывают с повышенной вероятностью тяжелой неонатальной и детской заболеваемости [28]. Кроме того, разработан консенсус, посвященный теме vasa praevia при одноплодной беременности, в котором использовался метод Delphi. По мнению международной группы экспертов, при диагностике предлежания сосудов не следует ограничиваться отметкой «2 см от внутреннего зева». Авторы рекомендуют проводить скрининг на vasa praevia во время УЗИ во II триместре путем определения места прикрепления пуповины и цветного допплеровского картирования области над шейкой матки. Большинство экспертов также считают, что пациенток с бессимптомным течением vasa praevia, у которых отсутствуют факторы риска самопроизвольных преждевременных родов, можно наблюдать амбулаторно, периодически проводя УЗИ, поскольку одним из осложнений vasa praevia является задержка роста плода [29]. Для оценки риска самопроизвольных преждевременных родов рекомендуется проводить динамическое наблюдение за длиной шейки матки [16]. По данным публикации, сравнивающей рекомендации четырех национальных консультативных организаций в области акушерства, средним рекомендуемым сроком для родоразрешения путем кесарева сечения является промежуток от 34 до 36 недель при бессимптомном течении беременности [24]. К аналогичным выводам пришли авторы систематического обзора, в котором срок беременности, равный 36 неделям, наилучшим образом уравновешивал риски преждевременных родов и пролонгирования беременности [30]. Техника проведения кесарева сечения при vasa praevia имеет некоторые особенности и требует от врача особого внимания и осторожности. На случай непредвиденного разрыва предлежащих сосудов в операционной необходимо иметь эритроцитарную массу с отрицательным резус-фактором для новорожденного. Перед операцией проводится УЗИ нижнего сегмента матки. При отсутствии сосудов в передненижнем сегменте матки планируется поперечный разрез. Выполняя разрез, стараются сохранить плодные оболочки неповрежденными. Пальцы хирурга находятся между оболочками плода и стенкой матки, разрез расширяется с помощью ножниц. Плодные оболочки не вскрывают до тех пор, пока не будет определена безопасная область, свободная от предлежащих сосудов. Не рекомендуется выполнять отсроченное пережатие пуповины при беременности, осложненной предлежанием сосудов, так как считается, что трудно определить, остаются ли предлежащие сосуды неповрежденными после рождения ребенка [16]. Альтернативный способ – извлечение новорожденного в плодных оболочках [31]. Инновационным методом лечения vasa praevia является фетоскопическая лазерная абляция. Данный метод лечения применим только при предлежании сосудов плода 2-го и 3-го типа. Первый отчет о проведении данной процедуры опубликован в 2007 г. R.A. Quintero и соавт. [32]. В 2014 г. R. Johnston и соавт. впервые сообщили о случае успешных вагинальных родов в доношенном сроке беременности после фетоскопической лазерной абляции при предлежании сосудов пуповины [33]. Данная методика с использованием однопортового фетоскопа стала потенциальным терапевтическим вариантом для пациенток с предлежанием сосудов. Изучив современное состояние вопроса, эксперты пришли к выводу, что таким способом можно достичь доношенной беременности и увеличить шансы успешных вагинальных родов, что также сократит время пребывания беременной в больнице и улучшит состояние новорожденного [34]. Несмотря на достижения в области фетоскопической лазерной коагуляции, выполнение данной процедуры сопряжено с риском разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и инфекций. Помимо этого, абляция сосудов приводит к потере части плаценты, и пока нет достоверных исследований, подтверждающих безопасность выключения из фетоплацентарной системы плода части плацентарной ткани [35].
Заключение
Представленное клиническое наблюдение и данные литературы свидетельствуют о том, что только своевременная пренатальная диагностика и кесарево сечение до разрыва плодных оболочек способны предотвратить интранатальную гибель плода и улучшить исход беременности, осложненной vasa praevia.
Литература
1. Matsuzaki S., Ueda Y., Matsuzaki S. et al. The Characteristics and obstetric outcomes of type II vasa previa: systematic review and meta-analysis. Biomedicines. 2022; 10 (12): 3263. 2. Kamijo K., Miyamoto T., Ando H. et al. Clinical characteristics of a novel «Type 3» vasa previa: case series at a single center. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2022; 35 (25): 7730–7736. 3. Загидуллина В.И., Цурцумия М.З., Мартынова И.В., Златорунская М.А. Vasa praevia 2-го типа: антенатальная ультразвуковая диагностика и акушерская тактика (клинический случай). Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023; 11 (1): 55–60. 4. Klahr R., Fox N.S., Zafman K. et al. Frequency of spontaneous resolution of vasa previa with advancing gestational age. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 221 (6): 646.e1–646.e7. 5. Westcott J.M., Simpson S., Chasen S. et al. Prenatally diagnosed vasa previa: association with adverse obstetrical and neonatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (4): 100206. 6. Jauniaux E., Melcer Y., Maymon R. Prenatal diagnosis and management of vasa previa in twin pregnancies: a case series and systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (6): 568–575. 7. Buchanan-Hughes A., Bobrowska A., Visintin C. et al. Velamentous cord insertion: results from a rapid review of incidence, risk factors, adverse outcomes and screening. Syst. Rev. 2020; 9 (1): 147. 8. Ruiter L., Kok N., Limpens J. et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG. 2016; 123 (8): 1278–1287. 9. Pavalagantharajah S., Villani L.A., D’Souza R. Vasa previa and associated risk factors: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (3): 100117. 10. Baba K., Ishihara O., Hayashi N. et al. Where does the embryo implant after embryo transfer in humans? Fertil. Steril. 2000; 73 (1): 123–125. 11. Farhi J., Ben-Haroush A., Andrawus N. et al. High serum oestradiol concentrations in IVF cycles increase the risk of pregnancy complications related to abnormal placentation. Reprod. Biomed. Online. 2010; 21 (3): 331–337. 12. Korosec S., Ban Frangez H., Verdenik I. et al. Singleton pregnancy outcomes after in vitro fertilization with fresh or frozen-thawed embryo transfer and incidence of placenta praevia. Biomed. Res. Int. 2014; 2014: 431797. 13. Zhang W., Geris S., Al-Emara N. et al. Perinatal outcome of pregnancies with prenatal diagnosis of vasa previa: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57 (5): 710–719. 14. Nwandison M., Daly-Jones E., Drought A. et al. Incorporation of vasa previa screening into a routine anomaly scan: a single center cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2024; 103 (7): 1466–1473. 15. Oyelese Y. Vasa previa: time to make a difference. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 221 (6): 539–541. 16. Ross N., Roman A.S. Evidence-based diagnosis and treatment of vasa previa. Clin. Obstet. Gynecol. 2025; 68 (1): 93–97. 17. Ranzini A.C., Oyelese Y. How to screen for vasa previa. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57 (5): 720–725. 18. Tian G., Fang X., Chen F. et al. Magnetic resonance imaging diagnosis of abnormal placental cord insertions. Placenta. 2024; 155: 52–59. 19. Peake J.N., Knowles R.L., Shawe J. et al. Maternal ethnicity and the prevalence of British pregnancies affected by neural tube defects. Birth Defects Res. 2021; 113 (12): 968–980. 20. Yeaton-Massey A., Girsen A.I., Mayo J.A. et al. Vasa previa and extreme prematurity: a population-based study. J. Perinatol. 2019; 39 (3): 475–480. 21. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee; Sinkey R.G., Odibo A.O., Dashe J.S. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213 (5): 615–619. 22. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Lauder J., Sciscione A., Biggio J., Osmundson S. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #50: The role of activity restriction in obstetric management: (Replaces Consult Number 33, August 2014). Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 223 (2): B2–B10. 23. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H. et al. Prenatal diagnosis of vasa previa: outpatient versus inpatient management. Am. J. Perinatol. 2019; 36 (4): 422–427. 24. McMahon C., Laiu S., Oyelese Y., Rolnik D.L. Vasa previa guidelines and their supporting evidence. J. Perinat. Med. 2025; 53 (4): 411–417. 25. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa Praevia. Clinical Guideline. 2019. Available at: https://ranzcog.edu.au/wp-content/uploads/Vasa-Praevia.pdf 26. Jauniaux E., Alfirevic Z., Bhide A.G. et al.; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management: green-top guideline No. 27b. BJOG. 2019; 126 (1): e49–e61. 27. Jain V., Gagnon R. Guideline No. 439: diagnosis and management of vasa previa. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2023; 45 (7): 506–518. 28. Battarbee A.N., Ros S.T., Esplin M.S. et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Genomics and Proteomics Network for Preterm Birth Research (GPN-PBR). Optimal timing of antenatal corticosteroid administration and preterm neonatal and early childhood outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020; 2 (1): 100077. 29. Oyelese Y., Javinani A., Gudanowski B. et al. Vasa previa in singleton pregnancies: diagnosis and clinical management based on an international expert consensus. Am. J. Obstet. Gynecol. 2024; 231 (6): 638.e1–638.e24. 30. Mitchell S.J., Ngo G., Maurel K.A. et al. Timing of birth and adverse pregnancy outcomes in cases of prenatally diagnosed vasa previa: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022; 227 (2): 173–181.e24. 31. Oyelese Y., Iammatteo M., Domnitz S., Chavez M.R. Vasa previa: avoiding incising the membranes at cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022; 227 (5): 770–772. 32. Quintero R.A., Kontopoulos E.V., Bornick P.W., Allen M.H. In utero laser treatment of type II vasa previa. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2007; 20 (12): 847–851. 33. Johnston R., Shrivastava V.K., Chmait R.H. Term vaginal delivery following fetoscopic laser photocoagulation of type II vasa previa. Fetal. Diagn. Ther. 2014; 35 (1): 62–64. 34. Javinani A., Oyelese Y., Chervenak F.A. et al. Fetoscopic laser photocoagulation: a medically reasonable treatment option in the management of types II and III vasa previa. J. Perinat. Med. 2024; 52 (9): 927–933. 35. Oyelese Y., Javinani A., Shamshirsaz A.A. Vasa previa. Obstet. Gynecol. 2023; 142 (3): 503–518.
