Доброхотова Ю.Э., Лапина И.А., Чирвон Т.Г., Корень Е.С. Антианемическая терапия у пациенток менопаузального перехода. Актуальные вопросы женского здоровья. 2026; 1: 6–10.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_6–10
Резюме
Женщины в возрасте менопаузального перехода часто подвержены развитию железодефицитной анемии (ЖДА) на фоне хронической метроррагии, что связано с изменениями репродуктивной системы. В исследовании оценивалась эффективность применения железосодержащих препаратов у данной категории пациенток в комплексе с патогенетической терапией основного гинекологического заболевания. Цель: проанализировать эффективность применения пероральных железосодержащих препаратов у пациенток перименопаузального возраста при наличии в анамнезе хронической кровопотери на фоне гинекологических заболеваний. Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 40 женщин, которые были разделены на две равные по численности группы. У всех пациенток при обращении на прием к гинекологу определяли показатели клинического анализа крови и ферростатус. Результаты лабораторных исследований в обеих группах соответствовали критериям ЖДА и не имели статистически значимых различий. Пациентки 1-й группы в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания принимали препарат Сорбифер Дурулес в течение 12 недель, участницам 2-й группы было назначено только патогенетическое лечение. Оценка динамики наиболее значимых показателей (уровни гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, количество эритроцитов) проводилась дважды: через 4 и 12 недель после начала терапии. Результаты. У 100% пациенток с диагностированной ЖДА на фоне хронической метроррагии в анамнезе, принимавших препараты железа в комплексе с патогенетической терапией основного гинекологического заболевания, через 3 месяца наблюдалось восстановление уровня гемоглобина и достижение целевых уровней ферритина сыворотки (более 40–60 мкг/л), сывороточного железа (более 12,5 мкмоль/л), независимо от изначальной степени анемии. Во 2-й группе показатели до и после лечения статистически значимо не отличались (p > 0,05). Осложнений во время лечения не зафиксировано. Заключение. Комплексный терапевтический подход, включающий в себя назначение антианемической и этиопатогенетической терапии, является наиболее эффективным при выборе тактики лечения ЖДА на фоне гинекологической патологии, сопровождающейся метроррагией. Результаты настоящего исследования подчеркивают важность своевременной диагностики и корректной терапии ЖДА, осложняющий течение гинекологических заболеваний у женщин в возрасте менопаузального перехода.
Введение
Железо является незаменимым для организма микроэлементом, участвующим в процессах метаболизма, роста и пролиферации клеток, а также обеспечивающим функционирование факторов местного и клеточного иммунитета. Именно поэтому проблема железодефицитной анемии (ЖДА) остается актуальной, учитывая широкую распространенность данной патологии в мире на сегодняшний день, которая, согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 30% [1]. ЖДА – это полиэтиологичное приобретенное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь этого микроэлемента. ЖДА характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [2]. Выделяют три стадии дефицита железа: предлатентный – снижение запасов железа без уменьшения расходования его на эритропоэз, латентный – полное истощение запасов железа в депо без признаков развития анемии и манифестный – проявление классических симптомов сидеропенического и гипоксического синдрома, снижение уровней ферритина, сывороточного железа и гемоглобина по данным биохимического анализа крови. Диагностическими критериями анемии являются снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови менее 120 г/л, ферритина сыворотки крови менее 30 мг/мл, уменьшение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроците. В настоящее время в научной литературе можно найти большое количество публикаций, посвященных принципам профилактики и лечения ЖДА у женщин репродуктивного возраста и беременных женщин, которые, согласно утверждению экспертов ВОЗ, относятся к наиболее уязвимой категории, подверженной развитию ЖДА [3]. Однако не меньшего внимания заслуживают женщины пери- и постменопаузального возраста, что обусловлено снижением функциональных резервов организма по причине развития возрастных изменений, в частности снижением регенеративной функции кроветворной системы, а также высокой частотой встречаемости гинекологических заболеваний, приводящих к развитию хронического железодефицита вследствие длительной метроррагии. Период менопаузального перехода является критическим этапом в жизненном цикле женщины, что обусловлено постепенным снижением гормональной функции яичников и, как следствие, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях. Согласно общепринятым критериям стадий старения репродуктивной системы STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), разработанных в 2001 г. и пересмотренных в 2011 г., менопаузальный переход начинается после поздней репродуктивной стадии (-3) и охватывает следующие стадии старения репродуктивной системы: ранний менопаузальный переход (-2), поздний менопаузальный переход (-1), последнюю менструацию/менопаузу (стадия 0) и раннюю постменопаузу (+1) [4]. Таким образом, высокая частота встречаемости метроррагий среди женщин в возрасте менопаузального перехода обусловлена как органическими изменениями репродуктивных органов (миома матки, генитальный эндометриоз, рак), так и ановуляторной дисфункцией яичников, приводящей к развитию гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того, по результатам клинических исследований установлено, что у женщин в климактерии, принимающих комбинированную гормональную терапию в непрерывном режиме, нередко возникают эпизоды ациклических кровотечений из половых путей [5]. В связи с этим антианемическую терапию препаратами железа при наличии патологии женской репродуктивной системы необходимо проводить в комплексе с лечением основного гинекологического заболевания. Согласно действующим Клиническим рекомендациям Минздрава России «Железодефицитная анемия» (2024), ЖДА у небеременных женщин классифицируется в зависимости от уровня гемоглобина: от 109 до 90 г/л – анемия легкой степени тяжести, от 89 до 70 г/л – анемия средней степени тяжести, менее 69 г/л – тяжелая анемия. Другим важным лабораторным показателем ЖДА является уровень сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л в сочетании со снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 16%. Однако наиболее информативным считается уменьшение содержания сывороточного железа и компенсаторное увеличение синтеза транспортного белка трансферрина (при норме 2,0–3,60 г/л) в в сочетании с повышением общей железосвязывающей способности (ОЖСС) > 65,0 мкмоль/л, которая характеризует обеднение сыворотки крови железом. Кроме того, необходимо исследовать концентрацию ферритина, уровень которого отражает величину запасов железа, депонированного в тканях. Снижение сывороточного ферритина < 30 мкг/л является самым ранним и специфическим признаком истинного дефицита железа [6]. Актуальность настоящей работы обусловлена необходимостью оценить эффективность применения пероральных ферропрепаратов у женщин менопаузального возраста с диагностированной ЖДА вследствие аномальных маточных кровотечений на фоне гинекологических заболеваний, в частности миомы матки, гиперплазии эндометрия и генитального эндометриоза. Цель исследования – проанализировать эффективность применения пероральных железосодержащих препаратов у пациенток менопаузального возраста при наличии в анамнезе хронической кровопотери на фоне гинекологических заболеваний. Материал и методы Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием 40 женщин, имевших жалобы на метроррагию на фоне диагностированного гинекологического заболевания и клинико-лабораторные признаки ЖДА в анамнезе. Перед началом исследования все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие. Критерии включения: пациентки 45–55 лет с клиническими симптомами менопаузального перехода; наличие клинических и лабораторных признаков ЖДА; наличие диагностированных гинекологических заболеваний: миома матки различной локализации, гиперплазия эндометрия, генитальный эндометриоз (наружный и внутренний); согласие принять участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: возраст младше 45 и старше 55 лет; острые заболевания или обострение хронических заболеваний в период 6 месяцев до включения в исследование; хирургические вмешательства, перенесенные в течение 6 месяцев до включения в исследование; применение гормональной контрацепции, гемостатических препаратов, витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок к пище или лекарственных препаратов, содержащих железо, в период 6 месяцев до включения в исследование; аллергическая реакция на препараты железа; другие патогенетические варианты анемии (апластическая и гемолитическая анемия, талассемия, гемосидероз, гемохроматоз, сидероахрестическая анемия, свинцовая анемия, пернициозная анемия и др.), отказ пациентки от участия в исследовании. Участницы исследования были разделены на две равные по численности группы в зависимости от планируемой тактики лечения: в 1-ю группу вошли пациентки, которым было проведено комплексное лечение гинекологической патологии с последующим назначением курса медикаментозной терапии ЖДА препаратом Сорбифер Дурулес, во 2-ю группу – пациентки, не получавшие ферротерапию. Основной причиной обращения женщин на прием к гинекологу было хроническое аномальное маточное кровотечение, поэтому на первом этапе все включенные в исследование пациентки с этой жалобой были распределены в соответствии с гинекологическим заболеванием, вызвавшим кровотечение: субмукозная миома матки – 10/40 (25%), гиперплазия эндометрия – 18/40 (45%), внутренний эндометриоз (аденомиоз) – 12/40 (30%). Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор жалоб и данных анамнеза, общий и классический гинекологический осмотр с цитологическим исследованием шейки матки. На втором этапе у всех участниц исследования, согласно клиническим рекомендациям, оценивали показатели клинического анализа крови: уровень гемоглобина в крови, общее количество эритроцитов, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, ферритин сыворотки, трансферрин, содержание сывороточного железа, ОЖСС, НТЖ. В соответствии с действующими Клиническими рекомендациями Минздрава России «Железодефицитная анемия» (2024), диагноз ЖДА подтверждали при уровне гемоглобина < 120 г/л и уровне ферритина < 30 мкг/л. Всем пациенткам выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, при котором определяли размеры и расположение матки, размеры и структуру яичников, толщину и структуру эндометрия. Также всем пациенткам проведены гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. На третьем этапе выполнено проспективное исследование – изучение динамики клинико-лабораторных показателей и субъективной оценки самочувствия у 20 пациенток на фоне ферротерапии в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания и у 20 пациенток группы сравнения, которым не были назначены препараты железа. Для лечения ЖДА использовали препарат железа Сорбифер Дурулес, содержащий сульфат железа (эквивалент 100 мг элементарного железа) и аскорбиновую кислоту (60 мг) в одной таблетке, что обеспечивает усиленное всасывание железа и терапевтическую эффективность [7]. Режим терапии соответствовал инструкции по медицинскому применению препарата: в течение 12 недель по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь, до или во время приема пищи, обильно запивая жидкостью. Оценку эффективности терапии проводили в контрольных точках при визитах через 4 и 12 недель по динамике лабораторных показателей клинического анализа крови и ферростатуса. После окончания терапии комбинированным препаратом железа Сорбифер Дурулес был оценен клинический исход – наличие ЖДА у женщин менопаузального возраста, имевших метроррагии в анамнезе на фоне субмукозной миомы матки, гиперплазии эндометрия или генитального эндометриоза, – в сравнении с показателями женщин, не получавших ферротерапию. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для накопления, корректировки, систематизации исходной информации и фиксации полученных результатов применяли электронные таблицы Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 13.3 (StatSoft. Inc, США). Для оценки статистической значимости различия средних значений применяли t-критерий Стьюдента. Оценку статистической значимости различий между исследуемыми группами проводили с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. За статистическую значимость различий принимали значение p < 0,05, при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Результаты Средний возраст пациенток 1-й и 2-й групп составил 48,2 и 52,5 года соответственно (от 45 до 55 лет). В таблице 1 представлена распространенность гинекологических заболеваний. Статистически значимых различий в группах на момент включения в исследование не было (p > 0,05). В таблице 2 представлены результаты клинического анализа крови и показатели ферростатуса у пациенток обеих групп до начала лечения. Значения показателей в обеих группах соответствовали диагностическим критериям ЖДА. Статистически значимых различий уровня гемоглобина в исследуемых группах не выявлено (p > 0,05). В ходе исследования также проведен сравнительный анализ длительности (количество дней) метроррагии и степени тяжести анемии у пациенток обеих групп. В таблице 3 представлены средние значения гемоглобина и продолжительности метроррагии у пациенток обеих групп на момент включения в исследование. В 1-й группе длительность метроррагии составила 5,2 ± 1,1 дня при уровне гемоглобина 98,2 ± 4,2 г/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии; во 2-й группе при более продолжительной метроррагии (10,4 ± 1,1 дня) уровень гемоглобина составил 94,4 ± 4,0 г/л. Пациентки 1-й группы в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания принимали препарат Сорбифер Дурулес в течение 12 недель по 1 таблетке 2 раза в день, в то время как пациенткам 2-й группы было назначено только патогенетическое лечение. Оценка наиболее значимых показателей (уровни гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, количество эритроцитов) проводилась дважды: через 4 и 12 недель после начала терапии. Динамика изменения лабораторных показателей у пациенток 1-й группы на фоне ферротерапии через 4 и 12 недель представлена в табл. 4. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что после применения препарата Сорбифер Дурулес в течение 3 месяцев отмечено не только восстановление уровня гемоглобина, но и достижение целевых уровней ферритина сыворотки (более 40–60 мкг/л), сывороточного железа (более 12,5 мкмоль/л) у всех пациенток, независимо от изначальной степени анемии. Во 2-й группе показатели до и после лечения статистически значимо не отличались. Осложнений во время лечения не зафиксировано.
Обсуждение Целью лечения ЖДА является пополнение запаса железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120–140 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (уровень сывороточного ферритина > 40–60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты солей железа, в частности сульфат железа, в последние годы также активно применяются железа фумарат, железа глюконат или комбинированные препараты. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует, в зависимости от этого препараты делятся на высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг/сут, для профилактики железодефицита – 60 мг/сут. В настоящее время накапливаются доказательства того, что низкодозированные препараты железа, применяемые короткими курсами (2 недели в месяц) или в альтернативном режиме (через день в течение месяца), имеют более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее высокодозированные препараты, в том числе в виде повторных (2–3 раза в день) приемов [8]. Длительность лечения определяется показателями исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Знаковым критерием эффективности лечения ЖДА служит прирост концентрации гемоглобина > 10 г/л в первый месяц приема препаратов железа. При отсутствии ответа на терапию необходимо расширить обследование, так как это может быть следствием либо некорректно диагностированной причины ЖДА, либо наличия у пациентки другого варианта гипохромной анемии. В настоящее время на фармакологическом рынке представлен широкий выбор железосодержащих препаратов. Согласно результатам клинических исследований, пероральные формы ферропрепаратов являются первой линией терапии при ЖДА [9, 10]. Для обеспечения приверженности пациенток к терапии пероральными препаратами железа (что служит залогом успеха назначенного лечения) следует выбирать препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и высокой эффективностью.
Заключение
Период менопаузального перехода является критическим для большинства женщин, что обусловлено высокой частотой встречаемости гинекологических патологий, ассоциированных с частыми маточными кровотечениями, среди представительниц возрастной группы 45–55 лет. Результаты проведенного нами исследования демонстрируют, что лечение гинекологических заболеваний, сопровождающихся метроррагиями, должно быть комплексным и включать в себя сочетание этиопатогенетической и антианемической терапии. Именно такой терапевтический подход позволит минимизировать риск развития ЖДА у женщин в периоде менопаузального перехода и значительно улучшить качество жизни данной категории пациенток.
Литература
1. Kumar A., Sharma E., Marley A. et al. Iron deficiency anaemia: pathophysiology, assessment, practical management. BMJ Open Gastroenterol. 2022; 9 (1): e000759. 2. Куликов И.А., Геворкян Г.А. Анализ выявляемости латентного дефицита железа и железодефицитной анемии в гинекологической практике и данные результатов лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2023; 23 (3): 117–126. 3. Селихова М.С., Солтыс П.А., Калачева Л.С. Профилактика и лечение железодефицитной анемии в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (4): 276–281. 4. Юренева С.В., Сыркашева А.Г., Перминова С.Г. и др. Ведение женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузе. Учебное пособие. М., 2022. 88 с. 5. Зайдиева Я.З. Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии. Альманах клинической медицины. 2015; (37): 100–104. 6. Драпкина О.М., Авалуева Е.Б., Бакулин И.Г. и др. Ведение пациентов с железодефицитной анемией на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Практическое руководство. М.: РОПНИЗ, ООО «Силицея-Полиграф», 2022. 88 с. 7. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Яхонтова М.А. и др. Современные возможности лечения железодефицитной анемии у пациенток с аномальными маточными кровотечениями. Медицинский алфавит. 2023; 3: 26–29. 8. Лукина Е.А., Ледина А.В., Роговская С.И. Железодефицитная анемия: взгляд гематолога и гинеколога. Оптимизируем диагностику и лечебную тактику. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (4): 248–253. 9. Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019; 133 (1): 30–39. 10. Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А. Новые возможности терапии железодефицитных состояний у женщин в различные возрастные периоды. РМЖ. Мать и дитя. 2022; 5 (3): 201–208.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_6–10
Резюме
Женщины в возрасте менопаузального перехода часто подвержены развитию железодефицитной анемии (ЖДА) на фоне хронической метроррагии, что связано с изменениями репродуктивной системы. В исследовании оценивалась эффективность применения железосодержащих препаратов у данной категории пациенток в комплексе с патогенетической терапией основного гинекологического заболевания. Цель: проанализировать эффективность применения пероральных железосодержащих препаратов у пациенток перименопаузального возраста при наличии в анамнезе хронической кровопотери на фоне гинекологических заболеваний. Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 40 женщин, которые были разделены на две равные по численности группы. У всех пациенток при обращении на прием к гинекологу определяли показатели клинического анализа крови и ферростатус. Результаты лабораторных исследований в обеих группах соответствовали критериям ЖДА и не имели статистически значимых различий. Пациентки 1-й группы в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания принимали препарат Сорбифер Дурулес в течение 12 недель, участницам 2-й группы было назначено только патогенетическое лечение. Оценка динамики наиболее значимых показателей (уровни гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, количество эритроцитов) проводилась дважды: через 4 и 12 недель после начала терапии. Результаты. У 100% пациенток с диагностированной ЖДА на фоне хронической метроррагии в анамнезе, принимавших препараты железа в комплексе с патогенетической терапией основного гинекологического заболевания, через 3 месяца наблюдалось восстановление уровня гемоглобина и достижение целевых уровней ферритина сыворотки (более 40–60 мкг/л), сывороточного железа (более 12,5 мкмоль/л), независимо от изначальной степени анемии. Во 2-й группе показатели до и после лечения статистически значимо не отличались (p > 0,05). Осложнений во время лечения не зафиксировано. Заключение. Комплексный терапевтический подход, включающий в себя назначение антианемической и этиопатогенетической терапии, является наиболее эффективным при выборе тактики лечения ЖДА на фоне гинекологической патологии, сопровождающейся метроррагией. Результаты настоящего исследования подчеркивают важность своевременной диагностики и корректной терапии ЖДА, осложняющий течение гинекологических заболеваний у женщин в возрасте менопаузального перехода.
Введение
Железо является незаменимым для организма микроэлементом, участвующим в процессах метаболизма, роста и пролиферации клеток, а также обеспечивающим функционирование факторов местного и клеточного иммунитета. Именно поэтому проблема железодефицитной анемии (ЖДА) остается актуальной, учитывая широкую распространенность данной патологии в мире на сегодняшний день, которая, согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 30% [1]. ЖДА – это полиэтиологичное приобретенное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь этого микроэлемента. ЖДА характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [2]. Выделяют три стадии дефицита железа: предлатентный – снижение запасов железа без уменьшения расходования его на эритропоэз, латентный – полное истощение запасов железа в депо без признаков развития анемии и манифестный – проявление классических симптомов сидеропенического и гипоксического синдрома, снижение уровней ферритина, сывороточного железа и гемоглобина по данным биохимического анализа крови. Диагностическими критериями анемии являются снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови менее 120 г/л, ферритина сыворотки крови менее 30 мг/мл, уменьшение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроците. В настоящее время в научной литературе можно найти большое количество публикаций, посвященных принципам профилактики и лечения ЖДА у женщин репродуктивного возраста и беременных женщин, которые, согласно утверждению экспертов ВОЗ, относятся к наиболее уязвимой категории, подверженной развитию ЖДА [3]. Однако не меньшего внимания заслуживают женщины пери- и постменопаузального возраста, что обусловлено снижением функциональных резервов организма по причине развития возрастных изменений, в частности снижением регенеративной функции кроветворной системы, а также высокой частотой встречаемости гинекологических заболеваний, приводящих к развитию хронического железодефицита вследствие длительной метроррагии. Период менопаузального перехода является критическим этапом в жизненном цикле женщины, что обусловлено постепенным снижением гормональной функции яичников и, как следствие, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях. Согласно общепринятым критериям стадий старения репродуктивной системы STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), разработанных в 2001 г. и пересмотренных в 2011 г., менопаузальный переход начинается после поздней репродуктивной стадии (-3) и охватывает следующие стадии старения репродуктивной системы: ранний менопаузальный переход (-2), поздний менопаузальный переход (-1), последнюю менструацию/менопаузу (стадия 0) и раннюю постменопаузу (+1) [4]. Таким образом, высокая частота встречаемости метроррагий среди женщин в возрасте менопаузального перехода обусловлена как органическими изменениями репродуктивных органов (миома матки, генитальный эндометриоз, рак), так и ановуляторной дисфункцией яичников, приводящей к развитию гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того, по результатам клинических исследований установлено, что у женщин в климактерии, принимающих комбинированную гормональную терапию в непрерывном режиме, нередко возникают эпизоды ациклических кровотечений из половых путей [5]. В связи с этим антианемическую терапию препаратами железа при наличии патологии женской репродуктивной системы необходимо проводить в комплексе с лечением основного гинекологического заболевания. Согласно действующим Клиническим рекомендациям Минздрава России «Железодефицитная анемия» (2024), ЖДА у небеременных женщин классифицируется в зависимости от уровня гемоглобина: от 109 до 90 г/л – анемия легкой степени тяжести, от 89 до 70 г/л – анемия средней степени тяжести, менее 69 г/л – тяжелая анемия. Другим важным лабораторным показателем ЖДА является уровень сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л в сочетании со снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 16%. Однако наиболее информативным считается уменьшение содержания сывороточного железа и компенсаторное увеличение синтеза транспортного белка трансферрина (при норме 2,0–3,60 г/л) в в сочетании с повышением общей железосвязывающей способности (ОЖСС) > 65,0 мкмоль/л, которая характеризует обеднение сыворотки крови железом. Кроме того, необходимо исследовать концентрацию ферритина, уровень которого отражает величину запасов железа, депонированного в тканях. Снижение сывороточного ферритина < 30 мкг/л является самым ранним и специфическим признаком истинного дефицита железа [6]. Актуальность настоящей работы обусловлена необходимостью оценить эффективность применения пероральных ферропрепаратов у женщин менопаузального возраста с диагностированной ЖДА вследствие аномальных маточных кровотечений на фоне гинекологических заболеваний, в частности миомы матки, гиперплазии эндометрия и генитального эндометриоза. Цель исследования – проанализировать эффективность применения пероральных железосодержащих препаратов у пациенток менопаузального возраста при наличии в анамнезе хронической кровопотери на фоне гинекологических заболеваний. Материал и методы Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием 40 женщин, имевших жалобы на метроррагию на фоне диагностированного гинекологического заболевания и клинико-лабораторные признаки ЖДА в анамнезе. Перед началом исследования все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие. Критерии включения: пациентки 45–55 лет с клиническими симптомами менопаузального перехода; наличие клинических и лабораторных признаков ЖДА; наличие диагностированных гинекологических заболеваний: миома матки различной локализации, гиперплазия эндометрия, генитальный эндометриоз (наружный и внутренний); согласие принять участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: возраст младше 45 и старше 55 лет; острые заболевания или обострение хронических заболеваний в период 6 месяцев до включения в исследование; хирургические вмешательства, перенесенные в течение 6 месяцев до включения в исследование; применение гормональной контрацепции, гемостатических препаратов, витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок к пище или лекарственных препаратов, содержащих железо, в период 6 месяцев до включения в исследование; аллергическая реакция на препараты железа; другие патогенетические варианты анемии (апластическая и гемолитическая анемия, талассемия, гемосидероз, гемохроматоз, сидероахрестическая анемия, свинцовая анемия, пернициозная анемия и др.), отказ пациентки от участия в исследовании. Участницы исследования были разделены на две равные по численности группы в зависимости от планируемой тактики лечения: в 1-ю группу вошли пациентки, которым было проведено комплексное лечение гинекологической патологии с последующим назначением курса медикаментозной терапии ЖДА препаратом Сорбифер Дурулес, во 2-ю группу – пациентки, не получавшие ферротерапию. Основной причиной обращения женщин на прием к гинекологу было хроническое аномальное маточное кровотечение, поэтому на первом этапе все включенные в исследование пациентки с этой жалобой были распределены в соответствии с гинекологическим заболеванием, вызвавшим кровотечение: субмукозная миома матки – 10/40 (25%), гиперплазия эндометрия – 18/40 (45%), внутренний эндометриоз (аденомиоз) – 12/40 (30%). Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор жалоб и данных анамнеза, общий и классический гинекологический осмотр с цитологическим исследованием шейки матки. На втором этапе у всех участниц исследования, согласно клиническим рекомендациям, оценивали показатели клинического анализа крови: уровень гемоглобина в крови, общее количество эритроцитов, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, ферритин сыворотки, трансферрин, содержание сывороточного железа, ОЖСС, НТЖ. В соответствии с действующими Клиническими рекомендациями Минздрава России «Железодефицитная анемия» (2024), диагноз ЖДА подтверждали при уровне гемоглобина < 120 г/л и уровне ферритина < 30 мкг/л. Всем пациенткам выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, при котором определяли размеры и расположение матки, размеры и структуру яичников, толщину и структуру эндометрия. Также всем пациенткам проведены гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. На третьем этапе выполнено проспективное исследование – изучение динамики клинико-лабораторных показателей и субъективной оценки самочувствия у 20 пациенток на фоне ферротерапии в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания и у 20 пациенток группы сравнения, которым не были назначены препараты железа. Для лечения ЖДА использовали препарат железа Сорбифер Дурулес, содержащий сульфат железа (эквивалент 100 мг элементарного железа) и аскорбиновую кислоту (60 мг) в одной таблетке, что обеспечивает усиленное всасывание железа и терапевтическую эффективность [7]. Режим терапии соответствовал инструкции по медицинскому применению препарата: в течение 12 недель по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь, до или во время приема пищи, обильно запивая жидкостью. Оценку эффективности терапии проводили в контрольных точках при визитах через 4 и 12 недель по динамике лабораторных показателей клинического анализа крови и ферростатуса. После окончания терапии комбинированным препаратом железа Сорбифер Дурулес был оценен клинический исход – наличие ЖДА у женщин менопаузального возраста, имевших метроррагии в анамнезе на фоне субмукозной миомы матки, гиперплазии эндометрия или генитального эндометриоза, – в сравнении с показателями женщин, не получавших ферротерапию. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для накопления, корректировки, систематизации исходной информации и фиксации полученных результатов применяли электронные таблицы Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 13.3 (StatSoft. Inc, США). Для оценки статистической значимости различия средних значений применяли t-критерий Стьюдента. Оценку статистической значимости различий между исследуемыми группами проводили с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. За статистическую значимость различий принимали значение p < 0,05, при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Результаты Средний возраст пациенток 1-й и 2-й групп составил 48,2 и 52,5 года соответственно (от 45 до 55 лет). В таблице 1 представлена распространенность гинекологических заболеваний. Статистически значимых различий в группах на момент включения в исследование не было (p > 0,05). В таблице 2 представлены результаты клинического анализа крови и показатели ферростатуса у пациенток обеих групп до начала лечения. Значения показателей в обеих группах соответствовали диагностическим критериям ЖДА. Статистически значимых различий уровня гемоглобина в исследуемых группах не выявлено (p > 0,05). В ходе исследования также проведен сравнительный анализ длительности (количество дней) метроррагии и степени тяжести анемии у пациенток обеих групп. В таблице 3 представлены средние значения гемоглобина и продолжительности метроррагии у пациенток обеих групп на момент включения в исследование. В 1-й группе длительность метроррагии составила 5,2 ± 1,1 дня при уровне гемоглобина 98,2 ± 4,2 г/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии; во 2-й группе при более продолжительной метроррагии (10,4 ± 1,1 дня) уровень гемоглобина составил 94,4 ± 4,0 г/л. Пациентки 1-й группы в комплексе с патогенетической терапией гинекологического заболевания принимали препарат Сорбифер Дурулес в течение 12 недель по 1 таблетке 2 раза в день, в то время как пациенткам 2-й группы было назначено только патогенетическое лечение. Оценка наиболее значимых показателей (уровни гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, количество эритроцитов) проводилась дважды: через 4 и 12 недель после начала терапии. Динамика изменения лабораторных показателей у пациенток 1-й группы на фоне ферротерапии через 4 и 12 недель представлена в табл. 4. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что после применения препарата Сорбифер Дурулес в течение 3 месяцев отмечено не только восстановление уровня гемоглобина, но и достижение целевых уровней ферритина сыворотки (более 40–60 мкг/л), сывороточного железа (более 12,5 мкмоль/л) у всех пациенток, независимо от изначальной степени анемии. Во 2-й группе показатели до и после лечения статистически значимо не отличались. Осложнений во время лечения не зафиксировано.
Обсуждение Целью лечения ЖДА является пополнение запаса железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120–140 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (уровень сывороточного ферритина > 40–60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты солей железа, в частности сульфат железа, в последние годы также активно применяются железа фумарат, железа глюконат или комбинированные препараты. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует, в зависимости от этого препараты делятся на высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг/сут, для профилактики железодефицита – 60 мг/сут. В настоящее время накапливаются доказательства того, что низкодозированные препараты железа, применяемые короткими курсами (2 недели в месяц) или в альтернативном режиме (через день в течение месяца), имеют более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее высокодозированные препараты, в том числе в виде повторных (2–3 раза в день) приемов [8]. Длительность лечения определяется показателями исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Знаковым критерием эффективности лечения ЖДА служит прирост концентрации гемоглобина > 10 г/л в первый месяц приема препаратов железа. При отсутствии ответа на терапию необходимо расширить обследование, так как это может быть следствием либо некорректно диагностированной причины ЖДА, либо наличия у пациентки другого варианта гипохромной анемии. В настоящее время на фармакологическом рынке представлен широкий выбор железосодержащих препаратов. Согласно результатам клинических исследований, пероральные формы ферропрепаратов являются первой линией терапии при ЖДА [9, 10]. Для обеспечения приверженности пациенток к терапии пероральными препаратами железа (что служит залогом успеха назначенного лечения) следует выбирать препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и высокой эффективностью.
Заключение
Период менопаузального перехода является критическим для большинства женщин, что обусловлено высокой частотой встречаемости гинекологических патологий, ассоциированных с частыми маточными кровотечениями, среди представительниц возрастной группы 45–55 лет. Результаты проведенного нами исследования демонстрируют, что лечение гинекологических заболеваний, сопровождающихся метроррагиями, должно быть комплексным и включать в себя сочетание этиопатогенетической и антианемической терапии. Именно такой терапевтический подход позволит минимизировать риск развития ЖДА у женщин в периоде менопаузального перехода и значительно улучшить качество жизни данной категории пациенток.
Литература
1. Kumar A., Sharma E., Marley A. et al. Iron deficiency anaemia: pathophysiology, assessment, practical management. BMJ Open Gastroenterol. 2022; 9 (1): e000759. 2. Куликов И.А., Геворкян Г.А. Анализ выявляемости латентного дефицита железа и железодефицитной анемии в гинекологической практике и данные результатов лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2023; 23 (3): 117–126. 3. Селихова М.С., Солтыс П.А., Калачева Л.С. Профилактика и лечение железодефицитной анемии в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (4): 276–281. 4. Юренева С.В., Сыркашева А.Г., Перминова С.Г. и др. Ведение женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузе. Учебное пособие. М., 2022. 88 с. 5. Зайдиева Я.З. Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии. Альманах клинической медицины. 2015; (37): 100–104. 6. Драпкина О.М., Авалуева Е.Б., Бакулин И.Г. и др. Ведение пациентов с железодефицитной анемией на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Практическое руководство. М.: РОПНИЗ, ООО «Силицея-Полиграф», 2022. 88 с. 7. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Яхонтова М.А. и др. Современные возможности лечения железодефицитной анемии у пациенток с аномальными маточными кровотечениями. Медицинский алфавит. 2023; 3: 26–29. 8. Лукина Е.А., Ледина А.В., Роговская С.И. Железодефицитная анемия: взгляд гематолога и гинеколога. Оптимизируем диагностику и лечебную тактику. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (4): 248–253. 9. Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019; 133 (1): 30–39. 10. Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А. Новые возможности терапии железодефицитных состояний у женщин в различные возрастные периоды. РМЖ. Мать и дитя. 2022; 5 (3): 201–208.
