Байрамова Асмар А., Байрамова Айсель А., Тягунова А.В. и др. Связь ранней и поздней задержки роста плода с патоморфологической картиной плаценты: систематический обзор. Актуальные вопросы женского здоровья. 2026; 1: 12–17.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_12–17
Резюме
Цель: провести качественный анализ и синтез данных литературы с целью оценки патоморфологических нарушений функции плаценты, ведущих к развитию ранней (манифестация до 32 недель) и поздней (после 32 недель) форм задержки роста плода (ЗРП), и установления корреляции между данными изменениями и особенностями течения и исходов беременности. Материал и методы. Поиск статей, опубликованных в период 2015–2025 гг., проводили в базах данных PubMed, Science Direct, eLIBRARY и Google Scholar с использованием ключевых терминов на русском и английском языках, а также комплексных запросов, адаптированных для каждой базы данных. Отбор осуществляли в соответствии с рекомендациями PRISMA-2020. В обзор включали обсервационные (проспективные и ретроспективные когортные) исследования, а также наблюдательные исследования, в которых проводилось гистологическое исследование плаценты. Методологическое качество включенных исследований оценивали с помощью шкалы Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Результаты. Ранняя форма ЗРП ассоциируется с маточно-плацентарной мальперфузией (maternal vascular malperfusion, MVM), тогда как поздняя форма чаще сопровождается менее выраженными нарушениями, такими как фетальная васкулопатия. Основной вывод: гистологические изменения плаценты, особенно MVM, могут выявляться у новорожденных с нормальной массой тела, что указывает на субклиническое течение плацентарной недостаточности.
Заключение.
Полученные данные обосновывают необходимость объединения данных гистологических исследований в комплексную антенатальную оценку, сочетающую современные методы визуализации, биохимические маркеры и допплерометрию, с целью раннего выявления нарушения функции плаценты и разработки персонализированных стратегий ведения беременных с ЗРП.
Введение Задержка роста плода (ЗРП) – одна из наиболее серьезных проблем в области перинатологии. Ее распространенность достигает 3–10%. Клиническое значение ЗРП определяется как первичными, так и вторичными неблагоприятными исходами [1]. В патогенезе ЗРП основную роль играет плацентарная недостаточность. Согласно современной международной классификации, разработанной на основе консенсуса Delphi, выделяют два основных типа ЗРП: раннюю (манифестирующую до 32-й недели гестации) и позднюю (развивающуюся после 32-й недели). Данная классификация отражает этиологию, патоморфологические изменения плаценты и исходы указанных форм патологии [2]. Патогенез ранней ЗРП связан с неполноценной инвазией цитотрофобласта и нарушением ремоделирования спиральных артерий, что ведет к развитию синдрома сосудистой мальперфузии [3]. Морфологическим субстратом выступают гипоплазия плаценты, облитерация капиллярного русла ворсин, гипоксия, отложение фибриноида и нарушение созревания ворсинчатого дерева [3, 4]. Эти компоненты обусловливают развитие хронической плацентарной недостаточности, что ведет к гипоксии плода. Данная клиническая форма характеризуется тяжелым течением, нередко сочетается с преэклампсией и сопровождается существенно повышенным риском неблагоприятных исходов как в раннем, так и в отдаленном периоде [2, 5]. Патогенез поздней формы в большей степени связан с неспособностью организма матери обеспечивать гемодинамические потребности сформированной плаценты, что ведет к снижению и недостаточности маточной перфузии [3, 6]. Патоморфологические изменения при данной форме имеют менее выраженный характер и могут проявляться признаками компенсаторной фетальной васкулопатии и нарушениями дифференцировки терминальных ворсин. Помимо названных, различия двух форм отражаются и на молекулярном уровне: при поздней форме ЗРП могут наблюдаться специфические изменения экспрессии микроРНК (miRNA) (MIR451A и MIR543), которые регулируют процессы ангиогенеза плаценты [7]. Несмотря на относительно сохранную функцию плаценты, поздняя ЗРП сопряжена с более высоким риском внезапного ухудшения состояния плода, антенатальной гибели и осложненного течения родов [3]. Цель настоящего обзора – систематический анализ и качественный синтез данных литературы с целью охарактеризовать патогенетически значимые и патоморфологические изменения плаценты, которые ассоциированы с ранней и поздней формами ЗРП, а также установить корреляцию между выявленными морфологическими и патофизиологическими компонентами двух форм ЗРП и особенностями течения и исходов беременности при данной патологии. Материал и методы Постановка клинического вопроса. Клинический вопрос был сформулирован на основе критериев PICOS: • популяция (Population): беременные с одноплодной беременностью и подтвержденной ЗРП, включая раннюю (манифестация до 32 недель) и позднюю (на сроках 32 недели и более) формы; • вмешательство (Intervention): гистологическое (патоморфологическое) исследование образцов плаценты после родоразрешения для дальнейшей ее диагностики; • сравнение (Comparison): между различными клиническими группами беременных с ЗРП, а также с контрольной группой беременных без ЗРП; • оцениваемые исходы (Outcomes): гистологические характеристики плаценты, а также клинические исходы, включающие срок родоразрешения, наличие преэклампсии, массу плода при рождении и оценку по шкале Апгар; • дизайн исследования (Study design): в анализ включали обсервационные исследования, в частности проспективные и ретроспективные когортные, в которых проводился гистологический анализ плаценты. Стратегия поиска. С сентября по декабрь 2025 г. проведен поиск релевантных источников в электронных библиографических базах данных PubMed, Science Direct, eLIBRARY, а также с помощью поисковой системы Google Scholar для выявления «серой» литературы. Поиск охватывал публикации за период с 2015 по 2025 г. включительно. Стратегия поиска была основана на использовании ключевых терминов на русском и английском языках: «задержка роста плода» / “fetal growth restriction”, «ЗРП» / “IUGR”, «гистология плаценты» / “placental histology”, «патоморфология плаценты» / “placental pathology”, «преэклампсия» / “preeclampsia”, «когортное исследование» / “cohort study”. Комплексные запросы формировали с применением логических операторов (AND, OR). Пример комплексного запроса для PubMed: (“fetal growth”[tiab] AND restrict*[tiab]) OR “FGR”[tiab] OR “IUGR”[tiab] AND “placental histology”[tiab] AND (“cohort”[tiab] OR “observational study”[tiab]). Процесс отбора исследований. Отбор исследований проводили в соответствии с рекомендациями PRISMA-2020. На первом этапе в результате поиска идентифицировано 1398 записей. После удаления 79 дубликатов и 479 записей, не имевших полного текста в открытом доступе, для скрининга по заголовкам и аннотациям отобрано 840 публикаций. На втором этапе исключено 395 записей, не соответствовавших критериям включения: несоответствие дизайну и критериями PICO (P – Population / Patient (группа пациентов), I – Intervention (вмешательство, лечение), C – Comparison (сравнение), O – Outcome (результат)). Для полнотекстовой оценки отобрано 445 статей, из которых 175 исключены ввиду отсутствия полного текста. После детального анализа оставшихся 270 статей 265 исключены по таким причинам, как отсутствие контрольной группы, несоответствие популяции, отсутствие гистологического анализа или рассматриваемых исходов. Для качественного анализа отобрано 5 исследований. Критерии включения и исключения. В обзор включали обсервационные исследования (проспективные и ретроспективные когортные), опубликованные в рецензируемых журналах на русском или английском языке в период с 2015 по 2025 г., с участием беременных с ЗРП, у которых проводилось гистологическое исследование плаценты, а также анализировалась связь морфологических изменений с клинической картиной и исходами беременности. Критерии исключения: не соответствующие дизайну записи (критерий S), исследования, не являющиеся оригинальными (обзоры, описания случаев, протоколы), а также исследования, включавшие многоплодную беременность (критерий P), врожденные аномалии плода, подтвержденные внутриутробные инфекции или не содержавшие детального гистологического анализа (критерий I). Извлечение данных и оценка методологического качества. Данные из отобранных исследований извлекались исследователями независимо друг от друга с использованием стандартизированной формы, заранее разработанной в Excel. Оценку риска смещения проводили с помощью инструмента Newcastle-Ottawa Scale (NOS), поскольку в обзор включали только обсервационные исследования. Для обработки данных и визуализации результатов использовали программное обеспечение R (версия 4.6.0) и среду R-Studio 2026.01.0 Build 392 с пакетами ggplot2, dplyr и tidyr. Результаты В результате поиска для качественного анализа отобрано 5 статей [8–12], опубликованных в период с 2019 по 2025 г. К обзору представлены обсервационные (проспективные и ретроспективные когортные), а также наблюдательные исследования. Алгоритм отбора исследований (диаграмма потока PRISMA) представлен на рис. 1. Общая характеристика включенных исследований представлена в таблице. Общий объем выборки превысил 1900 человек. В нескольких крупных исследованиях также проводилось патоморфологическое исследование плаценты – в среднем на 294 образцах. Включенные работы имеют данные о связи между типом ЗРП и МГВ, а также специфическими гистологическими паттернами, оцениваемыми в соответствии с международными критериями (преимущественно Амстердамскими). Результаты оценки методологического качества включенных исследований с помощью NOS представлены в виде двух графиков: графика суммарно выставленного балла по NOS (рис. 2) и графика распределения баллов по доменам Selection (отбор), Comparability (сопоставимость) и Outcome (исход) (рис. 3). Суммарный балл, выставленный в ходе оценки исследований по NOS, варьировал от 6 до 9. Наивысший балл (9/9) был выставлен при оценке исследования M.C. Marijnen и соавт. [11], которое является крупным проспективным когортным исследованием с вложенным РКИ и проведено с применением оценки гистологической картины в соответствии с критериями Амстердамского консенсуса и коррекции смещений методом взвешивания по обратной вероятности. Три исследования (A.M. Maged и соавт. [9], D.N. Hansen и соавт. [10], M.L.E. Hendrix и соавт. [12]) получили по 8 баллов каждое, что говорит о высоком уровне методологической строгости проведения исследований. Наименьший балл (6/9) был выставлен в ходе оценки исследования K.R. McIntyre и соавт. [8] в связи с недостаточной сопоставимостью групп и ограниченным объемом выборки. В ходе анализа исследований по доменам была выявлена выраженная неоднородность. В домене Outcome отмечено максимальное значение (3/3) во всех исследованиях, что говорит о высоком качестве гистопатологической диагностики образцов плаценты, которая проводилась с использованием стандартизированных критериев. В домене Selection также была высокая оценка (4/4 балла), что говорит о правильной стратегии отбора случаев ЗРП и контрольных групп. Наименьший балл в ходе анализа был выставлен в домене Comparability: работа M.C. Marijnen и соавт. [11] получила оценку 2/2 благодаря коррекции внешних факторов, искажающих взаимосвязь между изучаемыми переменными. Остальные исследования получили 0–1 балл ввиду низкого контроля ключевых переменных, таких как гестационный возраст, преэклампсия и индекс массы тела матери. Данные о морфологических изменениях плаценты, в первую очередь плацентарной мальперфузии, при ЗРП характеризуются высокой надежностью в части гистологической верификации. Наиболее достоверные результаты получены в ходе анализа работы M.C. Marijnen и соавт. [11]. Обсуждение Анализ и качественный синтез данных позволили сформулировать выводы на основе интеграции результатов включенных исследований. Ключевым является понимание гетерогенности ЗРП, представляющей спектр нарушений, при котором патоморфологические изменения плаценты во многом определяют клиническую манифестацию заболевания. Сопоставление данных показало, что выраженные гистологические изменения, включая высокую степень маточно-плацентарной (MVM) и фетально-плацентарной (FVM) мальперфузии, ассоциированы с клинически значимой ЗРП, подтверждаемой допплерометрическими показателями и связанной с неблагоприятными исходами, прежде всего преэклампсией и преждевременными родами [9–11]. Согласно данным ретроспективных исследований, нарушения функции плаценты встречаются не только у маловесных новорожденных, но и достаточно часто у детей с нормальной массой тела при рождении [12], что свидетельствует об ограничениях классификации, основанной только на массе тела при рождении. Эти выводы подтверждаются проспективными исследованиями: снижение T2* при МРТ, как маркер нарушения функции плаценты, позволяет прогнозировать гистологические изменения даже у плода с нормальными показателями допплерометрии [10]. Таким образом, патоморфологические паттерны нарушений функции плаценты являются не только методом верификации диагноза, но также инструментом выделения групп риска, который позволяет изучить глубину плацентарных нарушений, имеющих субклинический характер [13]. Проведенный нами анализ данных обосновывает необходимость комплексной антенатальной оценки, интегрирующей современные методы визуализации, биохимические маркеры и данные допплерометрии, с целью выявления всего спектра дисфункций плаценты, что является основой для разработки персонализированных стратегий ведения женщин с ЗРП.
Заключение
Результаты представленного систематического обзора позволяют сделать вывод о том, что ранняя и поздняя формы ЗРП имеют различные патофизиологические механизмы развития и, как следствие, различные исходы беременности. Причиной развития ранней формы ЗРП служит MVM, а также нарушение процесса ремоделирования спиральных артерий с гипоплазией ворсинчатого дерева, что лежит в основе тяжелой плацентарной недостаточности. Поздняя форма чаще связана с менее выраженными патоморфологическими изменениями, включающими FVM и изменения дифференцировки конечных ворсин, что ведет к маточной дисфункции на поздних сроках гестации. Важным выводом настоящей работы является определение континуума плацентарной дисфункции, на уровне которого гистологические поражения, преимущественно MVM, могут определяться даже при нормальных антропометрических показателях новорожденного, что указывает на ограничения существующей классификации, основанной только на определении массы тела новорожденного. Полученные данные говорят о необходимости интеграции патоморфологических методов исследования образцов плаценты в комплексную оценку (скрининг) для более точной стратификации беременных по группам риска.
Литература
1. Kamphof H.D., Posthuma S., Gordijn S.J., Ganzevoort W. Fetal growth restriction: mechanisms, epidemiology, and management. Matern. Fetal. Med. 2022; 4 (3): 186–196. 2. Романов А.Ю., Долгушина Н.В. Фолиевая кислота, прегравидарная подготовка и беременность: современные аспекты. Медицинский совет. 2021; (3): 50–53. 3. Долгушина В.Ф., Вереина Н.К., Фартунина Ю.В., Надвикова Т.В. Задержка роста плода: всегда ли гипотрофия новорожденного? Практическая медицина. 2020; 18 (2): 28–34. 4. Степанова Ю.А., Семина В.И. Патогенетические механизмы и основные подходы допплеровской диагностики перинатальной централизации кровообращения при синдроме задержки роста плода. Практическая медицина. 2020; 18 (2): 21–27. 5. Решетников Е.А. Поиск ассоциаций генов-кандидатов, дифференциально экспрессирующихся в плаценте, с риском развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Научные результаты биомедицинских исследований. 2020; 6 (3): 338–349. 6. Mecacci F., Avagliano L., Lisi F. et al. Fetal growth restriction: does an integrated maternal hemodynamicplacental model fit better? Reprod. Sci. 2021; 28 (9): 2422–2435. 7. Song W., Guo Q., Puttabyatappa M. et al. FGR-associated placental insufficiency and capillary angiogenesis involves disruptions in human placental miRNAs and mRNAs. Heliyon. 2024; 10 (6): e28007. 8. McIntyre K.R., Vincent K.M.M., Hayward C.E. et al. Human placental uptake of glutamine and glutamate is reduced in fetal growth restriction. Sci. Rep. 2020; 10 (1): 16197. 9. Maged A.M., Waly M., AbdelHak A. et al. Correlation of Doppler velocimetry of uterine and umbilical arteries with placental pathology in pregnancy associated with intrauterine growth restriction. J. Fetal Med. 2019; 6 (1): 7–16. 10. Hansen D.N., Sinding M., Petersen A. et al. T2*-weighted placental magnetic resonance imaging: a biomarker of placental dysfunction in small-for-gestational-age pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2022; 4 (3): 100578. 11. Marijnen M.C., van der Meeren L.E., Schoots M.H. et al.; DRIGITAT Trial Group. Placental lesions in small for gestational age fetuses with and without clinical features of fetal growth restriction: a secondary analysis of the Doppler Ratio In fetal Growth restriction Intervention Trial At (near) Term (DRIGITAT) study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2025; 233 (5): 498.e1–498.e20. 12. Hendrix M.L.E., Bons J.A.P., Alers N.O. et al. Maternal vascular malformation in the placenta is an indicator for fetal growth restriction irrespective of neonatal birthweight. Placenta. 2019; 87: 8–15. 13. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. и др. Недостаточный рост плода: задержка роста или малый для данного гестационного срока? Что известно о диагностике, профилактике и лечении. Гинекология. 2022; 24 (1): 24–29.
DOI 10.46393/2713122Х_2026_1_12–17
Резюме
Цель: провести качественный анализ и синтез данных литературы с целью оценки патоморфологических нарушений функции плаценты, ведущих к развитию ранней (манифестация до 32 недель) и поздней (после 32 недель) форм задержки роста плода (ЗРП), и установления корреляции между данными изменениями и особенностями течения и исходов беременности. Материал и методы. Поиск статей, опубликованных в период 2015–2025 гг., проводили в базах данных PubMed, Science Direct, eLIBRARY и Google Scholar с использованием ключевых терминов на русском и английском языках, а также комплексных запросов, адаптированных для каждой базы данных. Отбор осуществляли в соответствии с рекомендациями PRISMA-2020. В обзор включали обсервационные (проспективные и ретроспективные когортные) исследования, а также наблюдательные исследования, в которых проводилось гистологическое исследование плаценты. Методологическое качество включенных исследований оценивали с помощью шкалы Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Результаты. Ранняя форма ЗРП ассоциируется с маточно-плацентарной мальперфузией (maternal vascular malperfusion, MVM), тогда как поздняя форма чаще сопровождается менее выраженными нарушениями, такими как фетальная васкулопатия. Основной вывод: гистологические изменения плаценты, особенно MVM, могут выявляться у новорожденных с нормальной массой тела, что указывает на субклиническое течение плацентарной недостаточности.
Заключение.
Полученные данные обосновывают необходимость объединения данных гистологических исследований в комплексную антенатальную оценку, сочетающую современные методы визуализации, биохимические маркеры и допплерометрию, с целью раннего выявления нарушения функции плаценты и разработки персонализированных стратегий ведения беременных с ЗРП.
Введение Задержка роста плода (ЗРП) – одна из наиболее серьезных проблем в области перинатологии. Ее распространенность достигает 3–10%. Клиническое значение ЗРП определяется как первичными, так и вторичными неблагоприятными исходами [1]. В патогенезе ЗРП основную роль играет плацентарная недостаточность. Согласно современной международной классификации, разработанной на основе консенсуса Delphi, выделяют два основных типа ЗРП: раннюю (манифестирующую до 32-й недели гестации) и позднюю (развивающуюся после 32-й недели). Данная классификация отражает этиологию, патоморфологические изменения плаценты и исходы указанных форм патологии [2]. Патогенез ранней ЗРП связан с неполноценной инвазией цитотрофобласта и нарушением ремоделирования спиральных артерий, что ведет к развитию синдрома сосудистой мальперфузии [3]. Морфологическим субстратом выступают гипоплазия плаценты, облитерация капиллярного русла ворсин, гипоксия, отложение фибриноида и нарушение созревания ворсинчатого дерева [3, 4]. Эти компоненты обусловливают развитие хронической плацентарной недостаточности, что ведет к гипоксии плода. Данная клиническая форма характеризуется тяжелым течением, нередко сочетается с преэклампсией и сопровождается существенно повышенным риском неблагоприятных исходов как в раннем, так и в отдаленном периоде [2, 5]. Патогенез поздней формы в большей степени связан с неспособностью организма матери обеспечивать гемодинамические потребности сформированной плаценты, что ведет к снижению и недостаточности маточной перфузии [3, 6]. Патоморфологические изменения при данной форме имеют менее выраженный характер и могут проявляться признаками компенсаторной фетальной васкулопатии и нарушениями дифференцировки терминальных ворсин. Помимо названных, различия двух форм отражаются и на молекулярном уровне: при поздней форме ЗРП могут наблюдаться специфические изменения экспрессии микроРНК (miRNA) (MIR451A и MIR543), которые регулируют процессы ангиогенеза плаценты [7]. Несмотря на относительно сохранную функцию плаценты, поздняя ЗРП сопряжена с более высоким риском внезапного ухудшения состояния плода, антенатальной гибели и осложненного течения родов [3]. Цель настоящего обзора – систематический анализ и качественный синтез данных литературы с целью охарактеризовать патогенетически значимые и патоморфологические изменения плаценты, которые ассоциированы с ранней и поздней формами ЗРП, а также установить корреляцию между выявленными морфологическими и патофизиологическими компонентами двух форм ЗРП и особенностями течения и исходов беременности при данной патологии. Материал и методы Постановка клинического вопроса. Клинический вопрос был сформулирован на основе критериев PICOS: • популяция (Population): беременные с одноплодной беременностью и подтвержденной ЗРП, включая раннюю (манифестация до 32 недель) и позднюю (на сроках 32 недели и более) формы; • вмешательство (Intervention): гистологическое (патоморфологическое) исследование образцов плаценты после родоразрешения для дальнейшей ее диагностики; • сравнение (Comparison): между различными клиническими группами беременных с ЗРП, а также с контрольной группой беременных без ЗРП; • оцениваемые исходы (Outcomes): гистологические характеристики плаценты, а также клинические исходы, включающие срок родоразрешения, наличие преэклампсии, массу плода при рождении и оценку по шкале Апгар; • дизайн исследования (Study design): в анализ включали обсервационные исследования, в частности проспективные и ретроспективные когортные, в которых проводился гистологический анализ плаценты. Стратегия поиска. С сентября по декабрь 2025 г. проведен поиск релевантных источников в электронных библиографических базах данных PubMed, Science Direct, eLIBRARY, а также с помощью поисковой системы Google Scholar для выявления «серой» литературы. Поиск охватывал публикации за период с 2015 по 2025 г. включительно. Стратегия поиска была основана на использовании ключевых терминов на русском и английском языках: «задержка роста плода» / “fetal growth restriction”, «ЗРП» / “IUGR”, «гистология плаценты» / “placental histology”, «патоморфология плаценты» / “placental pathology”, «преэклампсия» / “preeclampsia”, «когортное исследование» / “cohort study”. Комплексные запросы формировали с применением логических операторов (AND, OR). Пример комплексного запроса для PubMed: (“fetal growth”[tiab] AND restrict*[tiab]) OR “FGR”[tiab] OR “IUGR”[tiab] AND “placental histology”[tiab] AND (“cohort”[tiab] OR “observational study”[tiab]). Процесс отбора исследований. Отбор исследований проводили в соответствии с рекомендациями PRISMA-2020. На первом этапе в результате поиска идентифицировано 1398 записей. После удаления 79 дубликатов и 479 записей, не имевших полного текста в открытом доступе, для скрининга по заголовкам и аннотациям отобрано 840 публикаций. На втором этапе исключено 395 записей, не соответствовавших критериям включения: несоответствие дизайну и критериями PICO (P – Population / Patient (группа пациентов), I – Intervention (вмешательство, лечение), C – Comparison (сравнение), O – Outcome (результат)). Для полнотекстовой оценки отобрано 445 статей, из которых 175 исключены ввиду отсутствия полного текста. После детального анализа оставшихся 270 статей 265 исключены по таким причинам, как отсутствие контрольной группы, несоответствие популяции, отсутствие гистологического анализа или рассматриваемых исходов. Для качественного анализа отобрано 5 исследований. Критерии включения и исключения. В обзор включали обсервационные исследования (проспективные и ретроспективные когортные), опубликованные в рецензируемых журналах на русском или английском языке в период с 2015 по 2025 г., с участием беременных с ЗРП, у которых проводилось гистологическое исследование плаценты, а также анализировалась связь морфологических изменений с клинической картиной и исходами беременности. Критерии исключения: не соответствующие дизайну записи (критерий S), исследования, не являющиеся оригинальными (обзоры, описания случаев, протоколы), а также исследования, включавшие многоплодную беременность (критерий P), врожденные аномалии плода, подтвержденные внутриутробные инфекции или не содержавшие детального гистологического анализа (критерий I). Извлечение данных и оценка методологического качества. Данные из отобранных исследований извлекались исследователями независимо друг от друга с использованием стандартизированной формы, заранее разработанной в Excel. Оценку риска смещения проводили с помощью инструмента Newcastle-Ottawa Scale (NOS), поскольку в обзор включали только обсервационные исследования. Для обработки данных и визуализации результатов использовали программное обеспечение R (версия 4.6.0) и среду R-Studio 2026.01.0 Build 392 с пакетами ggplot2, dplyr и tidyr. Результаты В результате поиска для качественного анализа отобрано 5 статей [8–12], опубликованных в период с 2019 по 2025 г. К обзору представлены обсервационные (проспективные и ретроспективные когортные), а также наблюдательные исследования. Алгоритм отбора исследований (диаграмма потока PRISMA) представлен на рис. 1. Общая характеристика включенных исследований представлена в таблице. Общий объем выборки превысил 1900 человек. В нескольких крупных исследованиях также проводилось патоморфологическое исследование плаценты – в среднем на 294 образцах. Включенные работы имеют данные о связи между типом ЗРП и МГВ, а также специфическими гистологическими паттернами, оцениваемыми в соответствии с международными критериями (преимущественно Амстердамскими). Результаты оценки методологического качества включенных исследований с помощью NOS представлены в виде двух графиков: графика суммарно выставленного балла по NOS (рис. 2) и графика распределения баллов по доменам Selection (отбор), Comparability (сопоставимость) и Outcome (исход) (рис. 3). Суммарный балл, выставленный в ходе оценки исследований по NOS, варьировал от 6 до 9. Наивысший балл (9/9) был выставлен при оценке исследования M.C. Marijnen и соавт. [11], которое является крупным проспективным когортным исследованием с вложенным РКИ и проведено с применением оценки гистологической картины в соответствии с критериями Амстердамского консенсуса и коррекции смещений методом взвешивания по обратной вероятности. Три исследования (A.M. Maged и соавт. [9], D.N. Hansen и соавт. [10], M.L.E. Hendrix и соавт. [12]) получили по 8 баллов каждое, что говорит о высоком уровне методологической строгости проведения исследований. Наименьший балл (6/9) был выставлен в ходе оценки исследования K.R. McIntyre и соавт. [8] в связи с недостаточной сопоставимостью групп и ограниченным объемом выборки. В ходе анализа исследований по доменам была выявлена выраженная неоднородность. В домене Outcome отмечено максимальное значение (3/3) во всех исследованиях, что говорит о высоком качестве гистопатологической диагностики образцов плаценты, которая проводилась с использованием стандартизированных критериев. В домене Selection также была высокая оценка (4/4 балла), что говорит о правильной стратегии отбора случаев ЗРП и контрольных групп. Наименьший балл в ходе анализа был выставлен в домене Comparability: работа M.C. Marijnen и соавт. [11] получила оценку 2/2 благодаря коррекции внешних факторов, искажающих взаимосвязь между изучаемыми переменными. Остальные исследования получили 0–1 балл ввиду низкого контроля ключевых переменных, таких как гестационный возраст, преэклампсия и индекс массы тела матери. Данные о морфологических изменениях плаценты, в первую очередь плацентарной мальперфузии, при ЗРП характеризуются высокой надежностью в части гистологической верификации. Наиболее достоверные результаты получены в ходе анализа работы M.C. Marijnen и соавт. [11]. Обсуждение Анализ и качественный синтез данных позволили сформулировать выводы на основе интеграции результатов включенных исследований. Ключевым является понимание гетерогенности ЗРП, представляющей спектр нарушений, при котором патоморфологические изменения плаценты во многом определяют клиническую манифестацию заболевания. Сопоставление данных показало, что выраженные гистологические изменения, включая высокую степень маточно-плацентарной (MVM) и фетально-плацентарной (FVM) мальперфузии, ассоциированы с клинически значимой ЗРП, подтверждаемой допплерометрическими показателями и связанной с неблагоприятными исходами, прежде всего преэклампсией и преждевременными родами [9–11]. Согласно данным ретроспективных исследований, нарушения функции плаценты встречаются не только у маловесных новорожденных, но и достаточно часто у детей с нормальной массой тела при рождении [12], что свидетельствует об ограничениях классификации, основанной только на массе тела при рождении. Эти выводы подтверждаются проспективными исследованиями: снижение T2* при МРТ, как маркер нарушения функции плаценты, позволяет прогнозировать гистологические изменения даже у плода с нормальными показателями допплерометрии [10]. Таким образом, патоморфологические паттерны нарушений функции плаценты являются не только методом верификации диагноза, но также инструментом выделения групп риска, который позволяет изучить глубину плацентарных нарушений, имеющих субклинический характер [13]. Проведенный нами анализ данных обосновывает необходимость комплексной антенатальной оценки, интегрирующей современные методы визуализации, биохимические маркеры и данные допплерометрии, с целью выявления всего спектра дисфункций плаценты, что является основой для разработки персонализированных стратегий ведения женщин с ЗРП.
Заключение
Результаты представленного систематического обзора позволяют сделать вывод о том, что ранняя и поздняя формы ЗРП имеют различные патофизиологические механизмы развития и, как следствие, различные исходы беременности. Причиной развития ранней формы ЗРП служит MVM, а также нарушение процесса ремоделирования спиральных артерий с гипоплазией ворсинчатого дерева, что лежит в основе тяжелой плацентарной недостаточности. Поздняя форма чаще связана с менее выраженными патоморфологическими изменениями, включающими FVM и изменения дифференцировки конечных ворсин, что ведет к маточной дисфункции на поздних сроках гестации. Важным выводом настоящей работы является определение континуума плацентарной дисфункции, на уровне которого гистологические поражения, преимущественно MVM, могут определяться даже при нормальных антропометрических показателях новорожденного, что указывает на ограничения существующей классификации, основанной только на определении массы тела новорожденного. Полученные данные говорят о необходимости интеграции патоморфологических методов исследования образцов плаценты в комплексную оценку (скрининг) для более точной стратификации беременных по группам риска.
Литература
1. Kamphof H.D., Posthuma S., Gordijn S.J., Ganzevoort W. Fetal growth restriction: mechanisms, epidemiology, and management. Matern. Fetal. Med. 2022; 4 (3): 186–196. 2. Романов А.Ю., Долгушина Н.В. Фолиевая кислота, прегравидарная подготовка и беременность: современные аспекты. Медицинский совет. 2021; (3): 50–53. 3. Долгушина В.Ф., Вереина Н.К., Фартунина Ю.В., Надвикова Т.В. Задержка роста плода: всегда ли гипотрофия новорожденного? Практическая медицина. 2020; 18 (2): 28–34. 4. Степанова Ю.А., Семина В.И. Патогенетические механизмы и основные подходы допплеровской диагностики перинатальной централизации кровообращения при синдроме задержки роста плода. Практическая медицина. 2020; 18 (2): 21–27. 5. Решетников Е.А. Поиск ассоциаций генов-кандидатов, дифференциально экспрессирующихся в плаценте, с риском развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Научные результаты биомедицинских исследований. 2020; 6 (3): 338–349. 6. Mecacci F., Avagliano L., Lisi F. et al. Fetal growth restriction: does an integrated maternal hemodynamicplacental model fit better? Reprod. Sci. 2021; 28 (9): 2422–2435. 7. Song W., Guo Q., Puttabyatappa M. et al. FGR-associated placental insufficiency and capillary angiogenesis involves disruptions in human placental miRNAs and mRNAs. Heliyon. 2024; 10 (6): e28007. 8. McIntyre K.R., Vincent K.M.M., Hayward C.E. et al. Human placental uptake of glutamine and glutamate is reduced in fetal growth restriction. Sci. Rep. 2020; 10 (1): 16197. 9. Maged A.M., Waly M., AbdelHak A. et al. Correlation of Doppler velocimetry of uterine and umbilical arteries with placental pathology in pregnancy associated with intrauterine growth restriction. J. Fetal Med. 2019; 6 (1): 7–16. 10. Hansen D.N., Sinding M., Petersen A. et al. T2*-weighted placental magnetic resonance imaging: a biomarker of placental dysfunction in small-for-gestational-age pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2022; 4 (3): 100578. 11. Marijnen M.C., van der Meeren L.E., Schoots M.H. et al.; DRIGITAT Trial Group. Placental lesions in small for gestational age fetuses with and without clinical features of fetal growth restriction: a secondary analysis of the Doppler Ratio In fetal Growth restriction Intervention Trial At (near) Term (DRIGITAT) study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2025; 233 (5): 498.e1–498.e20. 12. Hendrix M.L.E., Bons J.A.P., Alers N.O. et al. Maternal vascular malformation in the placenta is an indicator for fetal growth restriction irrespective of neonatal birthweight. Placenta. 2019; 87: 8–15. 13. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. и др. Недостаточный рост плода: задержка роста или малый для данного гестационного срока? Что известно о диагностике, профилактике и лечении. Гинекология. 2022; 24 (1): 24–29.
