ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ И НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

Тян А.Г., Доброхотова Ю.Э., Лапина И.А. и др. Тактика хирургического лечения пациентов с генитальным пролапсом и недержанием мочи. Актуальные вопросы женского здоровья. 2025; 1: 33–38. DOI 10.46393/2713122Х_2025_33–38

Резюме
Одномоментная коррекция генитального пролапса и недержания мочи позволяет устранить клинические симптомы за один этап, однако сопровождается повышенным риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. При этом недержание мочи может иметь разный характер. При нейрогенной или смешанной форме инконтиненции целесообразно использовать консервативную тактику, а при стрессовом компоненте – хирургическое лечение. Учитывая сложность ведения пациентов с признаками дисфункции тазового дна, целью исследования явилась оценка эффективности одноэтапной и двухэтапной коррекции генитального пролапса с помощью латеральной гистеропексии и недержания мочи в зависимости от характера инконтиненции. Материал и методы. В исследование была включена 31 пациентка. В первой группе (n = 17) производилась одномоментная коррекция генитального пролапса и инконтиненции стрессового характера, во второй группе (n = 14) применялась двухэтапная тактика с отложенным оперативным лечением недержания мочи через 3 месяца. При нейрогенной или смешанной инконтиненции (n = 9 в первой группе, n = 8 во второй группе) назначался препарат Везустен в дозе 5 мг внутримышечно 3 раза в неделю. Результаты. Отмечено отсутствие достоверной разницы в отношении купирования стрессового недержания мочи через 6 месяцев послеоперационного периода (в первой группе эффективность составила 88,2%, во второй группе – 92,9%). Однако применение двухэтапной методики сопровождалось меньшим риском возникновения mesh-осложнений (в первой группе – 17,6%, во второй группе – 7,1%). Устранение нейрогенного характера мочеиспускания в обеих группах наблюдалось более чем в 80% случаев. Заключение. В условиях мультикомпартментного дефекта тазового дна и недержания мочи выполнение двухэтапного лечения в объеме лапароскопической гистеропексии в сочетании с влагалищной кольпорафией и установкой уретрального слинга способствует эффективной коррекции симптоматики и улучшению качества жизни. При нейрогенной или смешанной форме инконтиненции возможно использование препарата Везустен, характеризующегося высоким профилем терапевтического воздействия.
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов продолжает оставаться предметом дискуссий среди специалистов урогинекологического профиля [1–3]. Более детального изучения требует не только выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения, но и алгоритм периоперационной тактики [4]. Несмотря на широкое разнообразие различных вариантов реконструктивной коррекции, универсальных подходов к ведению пациентов с пролапсом тазовых органов не выработано. Долгое время для лечения пролапса гениталий наиболее часто использовались влагалищные методики с применением как собственных тканей, так и синтетических материалов. Однако накопление данных о неблагоприятных исходах и осложнениях, связанных с имплантацией сетчатых протезов, способствовало пересмотру имевшихся на тот момент рекомендаций [5, 6]. В последнее время как в мировой, так и в отечественной литературе наметился уклон в сторону лапароскопической хирургии, в особенности при наличии апикального дефекта структуры тазового дна [7, 8]. Традиционным вариантом эндоскопической коррекции является выполнение сакрокольпопексии, однако, несмотря на высокую эффективность данной методики, риск повреждения гипогастрального нервного сплетения, крупных сосудов в условиях спаечного процесса, ожирения, экзостозов мыса крестца обусловливает актуальность поиска альтернативных способов лечения [9]. Лапароскопическая латеральная фиксация зарекомендовала себя как доступный, безопасный и менее продолжительный метод коррекции передне-апикального пролапса [10]. При сравнении данного варианта с результатами сакрокольпопексии отмечается отсутствие достоверной разницы в частоте возникновения рецидивирующих форм и, соответственно, необходимости повторного оперативного вмешательства [11]. Проследив тенденции современных представлений о хирургической коррекции генитального пролапса, стоит отметить также преимущества комбинированного лечения с помощью лапаро-вагинального доступа. При наличии признаков мультикомпартментного поражения тазового дна в дополнение к латеральной фиксации возможно применение задней кольпорафии, перинеорафии с целью коррекции дефекта в области заднего отдела [12], особенно учитывая обновленные данные Кохрейновского анализа, свидетельствующие о предпочтительном использовании нативных тканей при наличии ректоцеле [13]. Изменения касаются не только хирургических техник и доступов, но и самого подхода в лечении пациентов с пролапсом тазовых органов. Выполнение органосохраняющих методик имеет преимущества перед радикальными вариантами оперативного лечения не только за счет сохранения возможности реализовать репродуктивную функцию в послеоперационном периоде, но и вследствие ряда особенностей самой хирургической техники [14]. Органосохраняющая латеральная фиксация по сравнению с латеральной кольпопексией и гистерэктомией сопровождается меньшим объемом интраоперационной кровопотери, меньшей продолжительностью операции и анестезиологического пособия, а также более быстрой активизацией пациентов, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшей длительностью стационарного лечения, что обусловливает бóльшую экономическую эффективность такого подхода [15]. Большинство пациентов с пролапсом гениталий, помимо клинических проявлений опущения или выпадения структур тазового дна, предъявляют жалобы на инконтиненцию. Сопутствующее недержание мочи может иметь как стрессовый, ургентный, так и смешанный характер. Современные клинические рекомендации по недержанию мочи (2024 г.) не позволяют однозначно ответить на вопрос о том, какой вариант лечения предпочтителен у пациенток с генитальным пролапсом и недержанием мочи – одномоментная коррекция или двухэтапная методика [16]. Преимущества первого варианта заключаются в одномоментной коррекции и отсутствии необходимости в дополнительной анестезии и операции в дальнейшем, однако данный подход ассоциирован с большим риском развития осложнений [17]. Необходимо также отметить возможность возникновения de novo инконтиненции у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу пролапса тазовых органов. Единого мнения о предпочтительной тактике ведения в такой ситуации не существует. Для лечения ургентного недержания возможно использование блокаторов мускариновых холинергических рецепторов, селективных агонистов бета-3-адренорецепторов [18]. Однако у пациентов пожилого возраста применение препаратов с антихолинергической активностью может сопровождаться когнитивными нарушениями, также возможно повышение внутриглазного давления, склонность к запорам и развитие ряда других нежелательных реакций [19]. Альтернативным вариантом является применение полипептидов мочевого пузыря крупного рогатого скота, оказывающих патогенетическое действие и регулирующих сократительную активность детрузора, что способствует восстановлению функциональной активности мочевого пузыря [20]. В резолюции экспертного совета по перспективам патогенетической терапии гиперактивного мочевого пузыря отмечено, что курсовой прием препаратов, содержащих полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота, обладает высоким профилем безопасности и эффектом последействия продолжительностью от 3 до 18 месяцев, при этом эффективность препарата сопровождается стойкой оптимизацией функционального взаимодействия клеток уротелия, субуротелиального пространства, миоцитов [21]. Цель исследования – оценить эффективность одноэтапной и двухэтапной тактики коррекции генитального пролапса с помощью органосохраняющей латеральной гистеропексии и недержания мочи в зависимости от характера инконтиненции. Материал и методы Участницы исследования (n = 31) были распределены на группы методом простой рандомизации в зависимости от тактики хирургического лечения. Первую группу (n = 17) составили пациентки, которым выполнена одномоментная коррекция генитального пролапса и инконтиненции стрессового характера. Во второй группе (n = 14) использована двухэтапная тактика с отложенным оперативным лечением недержания мочи при напряжении (через 3 месяца после коррекции генитального пролапса) (рис. 1). В послеоперационном периоде при наличии признаков нейрогенной или смешанной инконтиненции (n = 9 в первой группе, n = 8 во второй группе) назначалось консервативное лечение препаратом Везустен, содержащим полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота, в дозе 5 мг внутримышечно 3 раза в неделю (всего 10 инъекций). В обеих группах реконструктивную коррекцию пролапса тазовых органов выполняли с использованием лапароскопической латеральной гистеропексии, при наличии сопутствующего ректоцеле дополнительно проводили влагалищную кольпорафию, перинеорафию влагалищным доступом. Коррекцию стрессового компонента недержания мочи осуществляли с помощью установки субуретральных слингов. Критерии включения в исследование: апикальный пролапс гениталий, и/или цистоцеле, и/или ректоцеле 2-й и более стадии по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q); наличие клинической симптоматики генитального пролапса; недержание мочи стрессового, и/или нейрогенного, и/или смешанного характера. Критерии исключения: рецидивные формы генитального пролапса и недержания мочи после проведенных ранее хирургических вмешательств; постгистерэктомический пролапс; инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Всем пациенткам проводили стандартизированное обследование, включавшее сбор анамнеза и жалоб; физикальный осмотр; гинекологический осмотр; оценку выраженности генитального пролапса на основании системы POP-Q; анкетирование с помощью опросника Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) до и после проведенного лечения; ультразвуковое исследование органов малого таза и мочевого пузыря; консультацию уролога; неинвазивное уродинамическое исследование. Период наблюдения составил 6 месяцев. Контрольный осмотр проводили через 1, 3 и 6 месяцев после хирургического и консервативного лечения. Средний возраст пациенток обеих групп составил 48 ± 3,6 года. Основными жалобами на момент осмотра были ощущение инородного тела во влагалище или промежности, зияние половой щели, недержание мочи различного характера (рис. 2). В структуре сопутствующей генитальной патологии преобладало наличие миомы матки, а также аденомиоза. Следует отметить, что указанные заболевания не сопровождались клинической симптоматикой или ростом при динамическом наблюдении, что позволило избежать выполнения одномоментной гистерэктомии (рис. 3). При наличии внутриматочной патологии (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, субмукозная миома матки) пациенткам обеих групп проводился первый этап оперативного лечения в объеме гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала. При анализе структуры генитального пролапса среди пациенток обеих групп следует отметить преобладание апикального пролапса 2-й стадии (n = 7 (41,2%) в первой группе; n = 8 (57,1%) во второй группе) и цистоцеле 2-й стадии (n = 13 (76,5%) в первой группе; n = 10 (71,4%) во второй группе) (табл. 1). В условиях передне-апикального пролапса производилась лапароскопическая латеральная гистеропексия с использованием Т-образного полипропиленового сетчатого импланта, а при наличии мультикомпартментного дефекта тазового дна коррекция ректоцеле (n = 11 (64,7%) в первой группе; n = 10 (71,4%) во второй группе) осуществлялась за счет комбинированного доступа с помощью влагалищной кольпорафии, перинеорафии. Пациенткам первой группы с признаками стрессового недержания мочи (n = 17) одномоментно с реконструктивной коррекцией производилась установка уретрального слинга свободной синтетической петлей. Во второй группе слинговую операцию выполняли через 3 месяца после хирургического лечения генитального пролапса. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft, 2012), Office Excel (Microsoft, 2019). Статистически значимыми считали изменения показателей с вероятностью ошибки менее 0,05. Результаты У пациенток первой группы отмечено достоверное восстановление нормальной анатомической структуры тазового дна по различным компартментам при наблюдении в течение 6 месяцев после операции (табл. 2). В 5,9% случаев наблюдались признаки рецидивирования апикального пролапса и цистоцеле 2-й стадии по POP-Q. Рецидив опущения задней стенки влагалища (2-й стадии – n = 1; 3-й стадии – n = 1) зарегистрирован в 18,2% случаев. Одномоментная коррекция также продемонстрировала высокую эффективность в отношении купирования инконтиненции стрессового характера (в 11,8% случаев эффект отсутствовал), при этом назначение консервативного лечения с целью устранения ургентного характера недержания мочи также способствовало достоверному снижению выраженности клинической симптоматики (через 6 месяцев наблюдения в 80% случаев отмечалось нивелирование ургентного недержания мочи, p < 0,05). По данным анализа послеоперационных осложнений, в раннем послеоперационном периоде в 3 (17,6%) случаях отмечались признаки задержки мочи, что потребовало катетеризации мочевого пузыря (табл. 3). При этом у 2 (11,8%) пациенток жалобы на затрудненный характер мочеиспускания сохранялись через 3 месяца после лечения, что в одном случае потребовало назначения препаратов с холинергической активностью (с положительной динамикой), а в другом случае – иссечения слинга. У 3 (17,6%) пациенток через 6 месяцев послеоперационного наблюдения выявлены признаки mesh-ассоциированных осложнений в виде эрозии стенки влагалища и диспареунии (в одном случае потребовалось иссечение полипропиленового сетчатого импланта). При анализе эффективности двухэтапной методики коррекции генитального пролапса и недержания мочи отмечено достоверное восстановление структуры тазового дна, при этом риск рецидивирования апикального пролапса и цистоцеле через 6 месяцев наблюдения не превысил 7,1% (n = 1) (табл. 4). Через 3 месяца после первичного восстановления дефектов тазового дна в 42,9% случаев (n = 6) наблюдалось купирование симптоматики стрессового недержания мочи, что не потребовало дополнительной операции. Эффективность коррекции ургентного типа недержания мочи также подтверждается значительным снижением выраженности симптоматики (n = 10 до операции; n = 1 через 6 месяцев после операции, p < 0,05). Риск развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений при применении двухэтапной методики был минимальным: лишь в 1 (7,1%) случае отмечены признаки диспареунии, что не потребовало дополнительного лечения, учитывая отсутствие значимого влияния на качество жизни пациентки (табл. 5). В 1 (7,1%) случае наблюдались симптомы острой задержки мочи в раннем послеоперационном периоде, успешно купированные с помощью катетеризации мочевого пузыря и назначения холинергической терапии. Выбор метода хирургического лечения генитального пролапса и недержания мочи зависит от множества различных факторов: компартментность поражения отделов тазового дна, возраст, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология, репродуктивные планы, выраженность клинической картины и влияние на качество жизни [2–5]. Тактика ведения таких пациентов также может варьировать в зависимости от этапности выполнения хирургических вмешательств. По данным литературы, комбинированная коррекция пролапса и инконтиненции является более эффективным методом лечения в связи с одномоментным устранением клинической картины недержания мочи и пролабирования тазовых структур [16, 17]. В нашем исследовании была произведена оценка эффективности и безопасности одномоментной и двухэтапной методик ведения пациентов (табл. 6). Отмечено отсутствие достоверной разницы в отношении купирования стрессового компонента недержания мочи через 6 месяцев послеоперационного периода (в первой группе эффективность составила 88,2%, во второй – 92,9%). При этом отмечена достоверно более низкая вероятность возникновения осложнений, связанных с имплантацией сетчатых протезов (в первой группе частота mesh-осложнений составила 17,6%, во второй – 7,1%; в первой группе выявлено 2 случая мочевой обструкции через 3 месяца наблюдения, что также потребовало иссечения сетчатого импланта в 1 случае). Не менее актуальным дискуссионным вопросом остается выбор методики хирургического лечения генитального пролапса, при этом в последнее время предпочтение отдается эндоскопическим вариантам [5–7]. Лапароскопическая латеральная гистеропексия с использованием Т-образного полипропиленового сетчатого импланта характеризуется значительной эффективностью, а также низким риском рецидивирования пролапса в течение 6 месяцев послеоперационного наблюдения, при этом комбинация с влагалищной кольпорафией позволяет устранить опущение задней стенки влагалища (рецидив передне-апикального отдела в первой и второй группах не более 11,7% и 14% соответственно) (см. табл. 6). Сопутствующее недержание мочи ургентного или смешанного характера у пациентов с пролапсом тазовых органов также требует дополнительной коррекции. В современных клинических рекомендациях по недержанию мочи (2024 г.) указана возможность коррекции такого характера инконтиненции с помощью альтернативных препаратов, содержащих полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота [16]. При анализе результатов нашего исследования отмечено достоверное снижение выраженности клинической симптоматики ургентного недержания мочи при назначении препарата Везустен в послеоперационном периоде в дозе 5 мг внутримышечно 3 раза в неделю (10 инъекций) (в первой и второй группах эффективность лечения более 80%). Заключение Применение двухэтапной тактики хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи позволяет эффективно устранить имеющиеся клинические проявления с минимальным риском mesh-ассоциированных осложнений и реоперативных вмешательств. Комбинация реконструктивной коррекции и консервативного лечения ургентного характера инконтиненции с помощью препарата Везустен в объеме 10 инъекций способствует полноценному восстановлению анатомической структуры тазового дна, нивелированию симптоматики, ассоциированной с различным характером недержания мочи.

Литература
1. Grinstein E., Abdelkhalek Y., Veit-Rubin N. et al. Long term outcomes of laparoscopic sacro/colpo-hysteropexy with and without rectopexy for the treatment of prolapse. Int. Urogynecol. J. 2022; 33 (2): 3433–3450. 2. Доброхотова Ю.Э., Таранов В.В., Лапина И.А., Тян А.Г. Лапароскопическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи: современный взгляд на проблему. Гинекология. 2023; 25 (1): 889–881. 3. Снурницына О.В., Никитин А.Н., Лобанов М.В. и др. Трансвагинальная mesh-реконструкция передне-апикального пролапса: селективный подход к выбору импланта. Вестник урологии. 2022; 10 (1): 606–609. 4. Latthe P., Marquini G., Achtari C. et al. AUGS-IUGA joint clinical consensus statement on enhanced recovery after urogynecologic surgery. Obstet. Gynecol. Surv. 2023; 78 (2): 99–101. 5. Kong M., Shi Y., Wang Z. et al. Trends and focal points in pelvic floor reconstruction for pelvic organ prolapse: a bibliometric analysis. Medicine (Baltimore). 2024; 103 (19): e38131. 6. Ralphsmith M., Ahern S., Dean J., Ruseckaite R. Patientreported outcome measures for pain in women with pelvic floor disorders: a systematic review. Int. Urogynecol. J. 2022; 33 (9): 23252–23334. 7. Malanowska-Jarema E., Starczewski A., Melnyk M. et al. A randomized clinical trial comparing dubuisson laparoscopic lateral suspension with laparoscopic sacropexy for pelvic organ prolapse: short-term results. J. Clin. Med. 2024; 13 (5): 1348. 8. Козлова А.А., Мельник П.С., Лологаева М.С. и др. Сравнительный анализ технологий коррекции апикального пролапса лапароскопическим доступом. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023; 11 (3): 96–104. 9. Gluck O., Blaganje M., Veit-Rubin N. et al. Laparoscopic sacrocolpopexy: a comprehensive literature review on current practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020; 245: 94–101. 10. Simoncini T., Panattoni A., Cadenbach-Blome T., Caiazzo N. Role of lateral suspension for the treatment of pelvic organ prolapse: a Delphi survey of expert panel. Surg. Endosc. 2024; 38 (8): 4344–4352. 11. Isenlik B.S., Aksoy O., Erol O., Mulayim B. Comparison of laparoscopic lateral suspension and laparoscopic sacrocolpopexy with concurrent total laparoscopic hysterectomy for the treatment of pelvic organ prolapse: a randomized controlled clinical trial. Int. Urogynecol. J. 2023; 34 (1): 231–238. 12. Dällenbach P. Laparoscopic Lateral Suspension (LLS) for the treatment of apical prolapse: a new gold standard? Front. Surg. 2022; 9: 898392. 13. Mowat A., Maher D., Baessler K. et al. Surgery for women with posterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 3 (3): CD012975. 14. Veit-Rubin N., Dubuisson J., Constantin F. et al. Uterus preservation is superior to hysterectomy when performing laparoscopic lateral suspension with mesh. Int. Urogynecol. J. 2019; 30 (4): 557–564. 15. Xu S., Nie J., Zeng W. et al. A modified laparoscopic lateral suspension with mesh for apical and anterior pelvic organ prolapse: a retrospective cohort study. Wideochir. Inne. Tech. Maloinwazyjne. 2023; 18 (4): 690–697. 16. Недержание мочи. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, общероссийской общественной организации «Российское общество урологов», общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». 2024. 17. Baessler K., Christmann-Schmid C., Maher C. et al. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 8 (8): CD013108. 18. Reynolds W.S., McPheeters M., Blume J. et al. Comparative effectiveness of anticholinergic therapy for overactive bladder in women: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2015; 125 (6): 1423–1432. 19. Maman K., Aballea S., Nazir J. et al. Comparative efficacy and safety of medical treatments for the management of overactive bladder: a systematic literature review and mixed treatment comparison. Eur. Urol. 2014; 65 (4): 755–765. 20. Галкина Н.Г., Галкин А.В. Оценка эффективности лекарственного препарата Везустен® у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и хроническим рецидивирующим циститом. Вестник урологии. 2024; 12 (3): 36–45. 21. Гаджиева З.К., Касян Г.Р., Коршунова Е.С. Резолюция экспертного совета «Перспективы патогенетической терапии гиперактивного мочевого пузыря/недержания мочи в современных реалиях. Первый год применения препарата Везустен». Урология. 2023; 5: 136–138.