Лапина И.А., Малахова А.А., Сорокин Ю.А. и др. Возможности применения метода IVM в клинической практике. Актуальные вопросы женского здоровья. 2024; 1: 38–43. DOI 10.46393/2713122Х_2024_1_38–43
Резюме
Введение. Стандартные протоколы стимуляции овуляции подразумевают применение гормонального триггера – потенциального источника высокого риска развития синдрома гиперстмуляции яичников (СГЯ), что обусловливает ограничения применения данной методики у пациенток с синдромом поликистозных яичников, метаболическим синдромом, синдромом резистентных яичников (СРЯ). Кроме того, при наличии некоторых онкологических заболеваний стандартные протоколы экстракорпорального оплодотворения также могут быть запрещены. In vitro maturation (IVM) подразумевает созревание незрелых комплексов ооцит-кумулюс (КОК), полученных из фолликулов, не подвергшихся воздействию преовуляторного триггера. Ввиду увеличения количества пациенток с потенциальным риском СГЯ, а также женщин репродуктивного возраста с онкопатологией необходимость использования IVM в качестве вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ) значительно возрастает. Цель исследования – оценить эффективность применения метода IVM в группах пациенток с онкологической патологией, а также при высоком риске СГЯ. Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включившее 35 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с уровнем антимюллерова гормона (АМГ) > 1,0 нг/мл. Участницы исследования были распределены в две группы: первую группу составили 17 пациенток с раком молочной железы (РМЖ), вторую – 17 пациенток с высоким риском развития СРЯ в результате гормональной стимуляции. Всем пациенткам в отделении ВРТ проводили трансвагинальную пункцию яичников без предварительного введения триггера овуляции. Полученные КОК культивировали в среде для дозревания IVM. Зрелость яйцеклеток оценивали по морфологическим признакам, при незрелости проводили дополнительную культивацию в течение 24 часов. Результаты. Между уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов отмечена прямая статистически значимая корреляционная связь по шкале Чеддока (rxy Пирсона = 0,71, р = 0,001). Среднее количество созревших ооцитов во второй группе оказалось значительно больше, чем в группе пациенток с РМЖ (7,76 ± 3,73 против 2,05 ± 1,48 при средней скорости созревания 77,30 ± 17,21 и 44,89 ± 28,58% соответственно). По желанию пациенток ооциты были витрифицированы либо оплодотворены. Эмбрионы высокого качества – криоконсервированы, среди них большую часть составили эмбрионы пациенток без онкологии. В первой и второй группах из 13 и 15 оплодотворенных ооцитов криоконсервированы на стадии бластоцисты 10 и 15, остановились в развитии 3 и 4 эмбриона соответственно. Выводы. IVM является перспективной методикой, позволяющей сохранить генетический материал пациенток с онкологией в короткие сроки; не требует гормональной стимуляции, что дает возможность реализовать программу онкофертильности при гормонально зависимых образованиях. Также данная методика показала свою высокую эффективность при применении у пациенток с высоким риском СГЯ.
В современном мире женщины все чаще сталкиваются с проблемой бесплодия или необходимостью сохранения своей репродуктивной функции. Все большей популярностью пользуется «отложенное материнство», пока по ряду социально-экономических причин пациентка не готова стать мамой [1]. В настоящее время криоконсервация яйцеклеток и/или эмбрионов, полученных после контролируемой стимуляции овуляции, представляет собой наиболее распространенный метод сохранения женской фертильности [2]. Однако препараты, используемые в стандартных протоколах, нередко становятся триггерами потенциально опасного осложнения – синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может приводить к инвалидизации и даже летальному исходу [3]. В группу риска по развитию чрезмерной реакции на овариальную стимуляцию входят пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) (от 8 до 13% женщин репродуктивного возраста) с сопутствующей гиперандрогенией и/или ожирением, имеющие узкое окно оптимального ответа яичников [4, 5]. Кроме того, растет число женщин репродуктивного возраста с раком молочной железы (РМЖ), имеющих противопоказания к гормональной стимуляции. У данной категории пациенток риск повышения уровня эстрадиола в сыворотке крови, достигаемого после стимуляции яичников, даже после хирургического удаления опухоли и до проведения химиотерапии, остается высоким, что может приводить к прогрессированию основного заболевания [2]. Таким образом, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с использованием стандартных протоколов стимуляции могут быть неприменимы у пациенток с онкологическими заболеваниями, а также с сопутствующей патологией, связанной с гиперэстрогенией, дисфункцией эндотелия, СПЯ, синдромом резистентных яичников (СРЯ). Ввиду многочисленности данной группы женщин необходим поиск метода, способного осуществить их репродуктивные планы с минимальным риском развития осложнений. In vitro maturation (IVM) – это метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), заключающийся в получении незрелых яйцеклеток из антральных фолликулов, при котором заключительные стадии мейоза происходят во время культивирования in vitro. Данная методика подразумевает созревание незрелых комплексов ооцит-кумулюс (КОК) от стадии профазы I (стадия зародышевого пузырька GV) через мейоз I до достижения метафазы II (MII) после получения из фолликулов, не подвергшихся воздействию преовуляторного триггера [6]. Одним из главных преимуществ IVM является отсутствие строгой необходимости гормональной стимуляции, что позволяет использовать методику у пациенток с онкологическими заболеваниями, СПЯ и СРЯ [2]. Исследования последних лет показали эффективность применения IVM, а также предоставили доказательства безопасности с точки зрения материнских, неонатальных и постнатальных исходов [7]. Кроме того, установлена достоверная корреляция фенотипа СПЯ с кумулятивным коэффициентом живорождения (ККЖ) после процедуры IVM: пациентки с классическим фенотипом А имели самый высокий ККЖ, составивший 40% [8]. Кохрейновский обзор 2018 г., анализирующий частоту наступления беременности у пациенток с СПЯ после проведения IVM, а также после стимуляции овуляции, доказал преимущественную эффективность первой процедуры. При этом частота СГЯ оказалась нулевой в обеих группах [9]. Однако данные недавно проведенного исследования L.N. Vuong и соавт. (2023) свидетельствуют о более низком ККЖ у пациенток с СПЯ после проведения IVM по сравнению со стандартной программой стимуляции (56% против 83%) вне зависимости от стадии развития перенесенного эмбриона [10]. Кроме того, получены данные о наиболее важных предикторах живорождения у пациенток с СПЯ: продолжительность бесплодия, количество полученных яйцеклеток и эмбрионов, а также степень зрелости переносимого эмбриона. Учет прогностических факторов на практике позволит составить более точное представление об исходах в конкретной клинической ситуации [11]. Необходимость введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) перед извлечением яйцеклеток для последующего дозревания у пациенток с СПЯ также является спорным моментом. Однако исследования последних лет представляют данные об отсутствии значимого клинического преимущества введения ХГЧ перед IVM в отношении частоты наступления беременности (31,37% против 35,67%) [10, 12–15]. Данная методика не является новой, но из-за открытия гонадотропинов и их предпочтительного применения для стимуляции суперовуляции изучение и внедрение в повседневную практику IVM не получили широкого распространения [7]. Однако ввиду увеличения количества пациенток с потенциальным риском СГЯ, а также женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями необходимость использования IVM в качестве ВРТ значительно возрастает. Цель исследования – оценить эффективность применения метода IVM в группах пациенток с онкологической патологией, а также при высоком риске СГЯ. Материал и методы Проведено проспективное исследование, включившее 35 женщин фертильного возраста, заинтересованных в реализации своей репродуктивной функции. Участницы исследования распределены в две группы: первую группу составили 17 пациенток с верифицированным РМЖ до проведения химиотерапевтического лечения, вторую – 17 пациенток без онкологического заболевания с сопутствующей патологией, наличие которой сопряжено с высоким риском развития СРЯ в результате гормональной стимуляции (рис. 1). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 213 от 13.12.2021). Все пациентки перед проведением процедуры IVM проинформированы о рисках, а также возможных исходах и неудачах, подписали информированное добровольное согласие. Общими критериями включения для обеих групп явились: возраст от 18 до 40 лет; уровень антимюллерового гормона (АМГ) > 1,0 нг/мл; количество антральных фолликулов (КАФ) по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) более 5 в обоих яичниках суммарно. В первую группу были включены пациентки с верифицированным диагнозом РМЖ, не имевшие курсов химиотерапии в анамнезе (рис. 2). Во вторую группу – женщины с сопутствующей неонкологической патологией, в отношении которых применение стандартных протоколов стимуляции оказалось неэффективным либо было сопряжено с высоким риском осложнений: тромботических, тромбоэмболических, а также возможным возникновением СГЯ (рис. 3). Общими критериями исключения явились: возраст пациенток старше 40 либо младше 18 лет; уровень АМГ < 0,9 нг/мл; КАФ по данным УЗИ менее 5 в обоих яичниках суммарно; тяжелая сопутствующая патология; наличие противопоказаний к трансвагинальной пункции (ТВП). Все пациентки были полностью обследованы в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Проведены исследование гормонального профиля, включая уровень АМГ, трансвагинальное УЗИ с оценкой КАФ, маммография или УЗИ молочных желез в зависимости от возраста пациенток. Все пациентки консультированы психологом и генетиком. Дополнительно пациентки первой группы консультированы онкологом, химиотерапевтом, радиологом, а второй – эндокринологом. В отделении ВРТ всем пациенткам проводили ТВП яичников без предварительной гормональной стимуляции. Полученная в ходе пункции фолликулярная жидкость была исследована в эмбриологической лаборатории под стереомикроскопом на предмет наличия или отсутствия КОК. Полученные КОК культивировали в четырехлуночных планшетах в среде для дозревания IVM с добавлением 0,75 МЕ/мл фоллитропина α, 1 МЕ/мл ХГЧ и 10 мг/мл сывороточного альбумина человека при 37 °С в атмосфере 7% CO2 и 5% О2. Через 28 часов культивирования КОК помещали в 80 ЕД/мл раствор гиалуронидазы и удаляли кумулюсные клетки. Зрелость яйцеклеток оценивали по морфологическим признакам, все незрелые ооциты культивировали в среде для дозревания еще 24 часа. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы StatSoft STATISTICA 10. Результаты У всех пациенток первой группы определялось большое количество ER – 7 (95% доверительный интервал (ДИ) 6–9), в связи с чем онкологи не рекомендовали им проведение гормональной стимуляции яичников. Ввиду наличия у пациенток второй группы сопутствующей патологии, являющейся предиктором неэффективности использования стандартных протоколов ЭКО либо противопоказанием к ее применению, выбор методики IVM в их случае также является оправданным. Группы исследования были сопоставимы по возрасту: в первой группе медиана составила 38 лет, во второй – 39 лет. С целью оценки овариального резерва у всех пациенток был исследован уровень АМГ, а также проведено УЗИ органов малого таза с оценкой КАФ. Ввиду сниженного овариального резерва у онкологических пациенток и присутствия во второй группе женщин с мультифолликулярными яичниками (КАФ > 20 у 6 пациенток) уровень АМГ в последней был несколько выше (6,12 нг/мл против 1,05 нг/мл в первой группе). Между уровнем АМГ и КАФ отмечена прямая статистически значимая корреляционная связь высокой тесноты по шкале Чеддока (rxy Пирсона = 0,71, р = 0,001). У пациенток, принимавших препарат Энтеролактис Дуо, выявлено уменьшение газообразования в кишечнике и улучшение ультразвуковой визуализации, в связи с чем пункция фолликулов была сопряжена с лучшим результатом. Всем пациенткам выполнена ТВП фолликулов с получением фолликулярной жидкости, содержащей КОК. День ТВП ооцитов соответствовал в среднем 12-му и 14-му дню менструального цикла в первой и второй группах соответственно. В эмбриологической лаборатории проведено исследование фолликулярной жидкости с извлечением из нее КОК, количество которых у пациенток различалось в зависимости от исходного уровня АМГ и КАФ. Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2. Зрелые ооциты на стадии MII были получены в среднем через 48 часов. Их количество в группе онкологических пациенток составило 2,05 ± 1,48 (средняя скорость созревания – 44,89 ± 28,58%). Во второй группе среднее количество созревших ооцитов было значительно выше и составило 7,76 ± 3,73 (средняя скорость созревания – 77,30 ± 17,21%). Выявлены статистически значимые различия. В процессе исследования дегенерировали 24 и 30 ооцитов в первой и второй группах соответственно,остальные были культивированы дополнительно в течение 24 часов. По желанию пациентки ооциты были либо витрифицированы (в среднем 1,82 ± 3,09 ооцитов в первой группе и 4,00 ± 3,08 ооцитов во второй (р = 0,048)), либо оплодотворены методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (1,29 ± 1,90 ооцитов в первой и 7,23 ± 3,31 ооцитов во второй группе (р = 0,000)). В случае получения качественных эмбрионов проводилась их криоконсервация: среднее количество таких эмбрионов в группе пациенток с онкологией составило 1,62 ± 0,38, что меньше в сравнении группой неонкологических пациенток – 3,06 ± 1,52 (р = 0,000001) (см. табл. 1). Данное различие объясняется большим количеством пациенток второй группы, желающих криоконсервировать эмбрионы, а также низким качеством последних в первой группе. Однако различия показателей скорости созревания эмбрионов в группах были статистически не значимы (р = 0,2). Всего в первой и второй группах из 13 и 15 оплодотворенных ооцитов криоконсервированы на стадии бластоцисты 10 и 15, остановились в развитии 3 и 4 эмбриона соответственно (см. табл. 2). Обсуждение По данным мировой литературы, среднее количество ооцитов, полученных после IVM без гормональной стимуляции яичников, у онкологических больных колеблется от 5 до 17, при этом скорость созревания варьирует от 50 до 61,2% [16]. Среди пациенток с СПЯ средними являются следующие показатели: число полученных ооцитов от 7 до 24 при скорости созревания, соответствующей 88–95% [17]. Результаты нашего исследования демонстрируют несколько отличные от общемировой статистики данные: в первой группе достигло зрелости 26 ооцитов (38,24% от общего количества полученных ооцитов, средняя скорость созревания составила 45%), во второй – 32 (38% от общего количества полученных ооцитов, средняя скорость созревания составила 77,3%). Однако качество полученных ооцитов и эмбрионов во второй группе было выше по сравнению с группой пациенток с РМЖ. Кроме того, опубликованные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с СПЯ, перенесших IVM, наблюдалась более высокая частота имплантации и клинической беременности на фоне низкого количества выкидышей по сравнению с пациентками, перенесшими стандартные циклы гормональной стимуляции яичников [7, 18]. Наше исследование не ставило целью оценить эффективность IVM с точки зрения репродуктивных исходов, ввиду чего данное направление требует дополнительного изучения. В исследовании J. Raad и соавт. (2022) проанализирована вероятность успешного исхода IVM у пациенток с разными фенотипами РМЖ. Обнаружено, что наличие у пациентки опухоли SBR III степени и/или трижды негативного РМЖ связано с получением меньшего числа незрелых ооцитов. Кроме того, наличие последнего снижало вероятность получения зрелых ооцитов МII, пригодных для витрификации после IVM, почти на 40%. Также установлено, что гиперэкспрессия HER2 и SBR III степени независимо друг от друга чаще других параметров опухоли являлись предикторами неблагоприятных исходов процедуры, определяемых показателями созревания < 60% или менее чем пятью замороженными зрелыми яйцеклетками. Более того, уровень АМГ в сыворотке крови < 1,5 нг/мл также служил предиктором низких показателей IVM [19]. Следует отметить, что увеличить количество витрифицированного материала у пациенток с онкологией позволяет сочетание IVM с овариэктомией или биопсией яичников, что в условиях эмбриологической лаборатории дает возможность получить большее количество КОК [20–23]. Заключение Многие пациентки, столкнувшиеся с онкологическим заболеванием, не успели реализовать репродуктивную функцию, в связи с чем вопрос о беременности в данном случае не теряет своей актуальности, а проблема онкофертильности требует своего разрешения. Кроме того, ВРТ с использованием стандартных протоколов стимуляции яичников эффективны, однако влекут за собой риски, связанные с СГЯ и тромбоэмболическими осложнениями. IVM является перспективной методикой, поскольку позволяет сохранить генетический материал пациенток с онкологией в короткие сроки, не откладывая начало гонадотоксичной терапии, и в дальнейшем осуществить репродуктивную функцию, а также не требует гормональной стимуляции, что дает возможность реализовать программу онкофертильности при гормонально зависимых образованиях. В ходе исследования метод продемонстрировал свою эффективность в случае применения у пациенток без онкологической патологии, но имеющих высокий риск развития осложнений, связанных с гормональной стимуляцией. Таким образом, появляется возможность персонализировать подход в репродуктологии к каждой конкретной пациентке, исходя из ее показателей. Полученные результаты нуждаются в подтверждении на более широкой выборке, в связи с чем исследование в данном направлении будет продолжено.
Литература
1. Буняева Е.С., Кириллова А.О., Назаренко Т.А. и др. Показания и эффективность технологии получения незрелых ооцит-кумулюсных комплексов из ткани яичника с последующим их дозреванием in vitro. Акушерство и гинекология. 2022; 6: 75–82. 2. Grynberg M., Poulain M., le Parco S. et al. Similar in vitro maturation rates of oocytes retrieved during the follicular or luteal phase offer flexible options for urgent fertility preservation in breast cancer patients. Hum. Reprod. 2016; 31 (3): 623–629. 3. Gong X., Li H., Zhao Y. The improvement and clinical application of human oocyte In Vitro Maturation (IVM). Reprod. Sci. 2022; 29 (8): 2127–2135. 4. Rodrigues P., Marques M., Manero J.A. et al. In vitro maturation of oocytes as a laboratory approach to polycystic ovarian syndrome (PCOS): from oocyte to embryo. WIREs Mech. Dis. 2023; 15 (3): e1600. 5. De Vos M., Pareyn S., Drakopoulos P. et al. Cumulative live birth rates after IVF in patients with polycystic ovaries: phenotype matters. Reprod. Bio. Med. Online. 2018; 37: 163–171. 6. Лапина И.А., Доброхотова Ю.Э., Сорокин Ю.А. и др. Сохранение репродуктивного материала при помощи метода in vitro maturation у пациенток с онкологическими заболеваниями. Гинекология. 2022; 24 (1): 41–46. 7. Walls M.L., Hart R.J. In vitro maturation. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018; 53: 60–72. 8. Mackens S., Pareyn S., Drakopoulos P. et al. Outcome of invitro oocyte maturation in patients with PCOS: does phenotype have an impact? Hum. Reprod. 2020; 35: 2272–2279. 9. Siristatidis C.S., Maheshwari A., Vaidakis D. et al. In vitro maturation in subfertile women with polycystic ovarian syndrome undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 11 (11): CD006606. 10. Vuong L.N., Pham T.D., Ho T.M. et al. Outcomes of clinical in vitro maturation programs for treating infertility in hyper responders: a systematic review. Fertil. Steril. 2023; 119 (4): 540–549. 11. Tannus S., Hatirnaz S., Tan J. et al. Predictive factors for live birth after in vitro maturation of oocytes in women with polycystic ovary syndrome. Arch. Gynecol. Obstet. 2018; 297 (1): 199–204. 12. Lin Y., Zheng X., Ma C. et al. Human chorionic gonadotropin priming does not improve pregnancy outcomes of PCOSIVM cycles. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 279. 13. Reavey J., Vincent K., Child T. et al. Human chorionic gonadotrophin priming for fertility treatment with in vitro maturation. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 11 (11): CD008720. 14. Telfer E.E., Andersen C.Y. In vitro growth and maturation of primordial follicles and immature oocytes. Fertil. Steril. 2021; 115 (5): 1116–1125. 15. Gilchrist R.B., Smitz J. Oocyte in vitro maturation: physiological basis and application to clinical practice. Fertil. Steril. 2023; 119 (4): 524–539. 16. Creux H., Monnier P., Son W.Y. et al. Thirteen years’ experience in fertility preservation for cancer patients after in vitro fertilization and in vitro maturation treatments. J. Assist. Reprod. Genet. 2018; 35 (4): 583–592. 17. Shalom-Paz E., Holzer H., Son W. et al. PCOS patients can benefit from in vitro maturation (IVM) of oocytes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012; 165 (1): 53–56. 18. Siristatidis C., Sergentanis T.N., Vogiatzi P. et al. In vitro maturation in women with vs. without polycystic ovarian syndrome: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (8): e0134696. 19. Raad J., Sonigo C., Benoit A. et al. Influence of breast cancer prognostic factors on oocyte in vitro maturation outcomes performed for urgent fertility preservation. Hum. Reprod. 2022; 37 (7): 1480–1488. 20. Wang X., Gook D.A., Walters K.A. et al. Improving fertility preservation for girls and women by coupling oocyte in vitro maturation with existing strategies. Women Health. 2016; 12 (3): 275–278. 21. Delattre S., Segers I., Van Moer E. et al. Combining fertility preservation procedures to spread the eggs across different baskets: a feasibility study. Hum. Reprod. 2020; 35: 2524– 2536. 22. Segers I., Bardhi E., Mateizel I. et al. Live births following fertility preservation using in-vitro maturation of ovarian tissue oocytes. Hum. Reprod. 2020; 35: 2026–2036. 23. De Vos M., Grynberg M., Ho T.M. et al. Perspectives on the development and future of oocyte IVM in clinical practice. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (6): 1265–1280.
Резюме
Введение. Стандартные протоколы стимуляции овуляции подразумевают применение гормонального триггера – потенциального источника высокого риска развития синдрома гиперстмуляции яичников (СГЯ), что обусловливает ограничения применения данной методики у пациенток с синдромом поликистозных яичников, метаболическим синдромом, синдромом резистентных яичников (СРЯ). Кроме того, при наличии некоторых онкологических заболеваний стандартные протоколы экстракорпорального оплодотворения также могут быть запрещены. In vitro maturation (IVM) подразумевает созревание незрелых комплексов ооцит-кумулюс (КОК), полученных из фолликулов, не подвергшихся воздействию преовуляторного триггера. Ввиду увеличения количества пациенток с потенциальным риском СГЯ, а также женщин репродуктивного возраста с онкопатологией необходимость использования IVM в качестве вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ) значительно возрастает. Цель исследования – оценить эффективность применения метода IVM в группах пациенток с онкологической патологией, а также при высоком риске СГЯ. Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включившее 35 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с уровнем антимюллерова гормона (АМГ) > 1,0 нг/мл. Участницы исследования были распределены в две группы: первую группу составили 17 пациенток с раком молочной железы (РМЖ), вторую – 17 пациенток с высоким риском развития СРЯ в результате гормональной стимуляции. Всем пациенткам в отделении ВРТ проводили трансвагинальную пункцию яичников без предварительного введения триггера овуляции. Полученные КОК культивировали в среде для дозревания IVM. Зрелость яйцеклеток оценивали по морфологическим признакам, при незрелости проводили дополнительную культивацию в течение 24 часов. Результаты. Между уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов отмечена прямая статистически значимая корреляционная связь по шкале Чеддока (rxy Пирсона = 0,71, р = 0,001). Среднее количество созревших ооцитов во второй группе оказалось значительно больше, чем в группе пациенток с РМЖ (7,76 ± 3,73 против 2,05 ± 1,48 при средней скорости созревания 77,30 ± 17,21 и 44,89 ± 28,58% соответственно). По желанию пациенток ооциты были витрифицированы либо оплодотворены. Эмбрионы высокого качества – криоконсервированы, среди них большую часть составили эмбрионы пациенток без онкологии. В первой и второй группах из 13 и 15 оплодотворенных ооцитов криоконсервированы на стадии бластоцисты 10 и 15, остановились в развитии 3 и 4 эмбриона соответственно. Выводы. IVM является перспективной методикой, позволяющей сохранить генетический материал пациенток с онкологией в короткие сроки; не требует гормональной стимуляции, что дает возможность реализовать программу онкофертильности при гормонально зависимых образованиях. Также данная методика показала свою высокую эффективность при применении у пациенток с высоким риском СГЯ.
В современном мире женщины все чаще сталкиваются с проблемой бесплодия или необходимостью сохранения своей репродуктивной функции. Все большей популярностью пользуется «отложенное материнство», пока по ряду социально-экономических причин пациентка не готова стать мамой [1]. В настоящее время криоконсервация яйцеклеток и/или эмбрионов, полученных после контролируемой стимуляции овуляции, представляет собой наиболее распространенный метод сохранения женской фертильности [2]. Однако препараты, используемые в стандартных протоколах, нередко становятся триггерами потенциально опасного осложнения – синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может приводить к инвалидизации и даже летальному исходу [3]. В группу риска по развитию чрезмерной реакции на овариальную стимуляцию входят пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) (от 8 до 13% женщин репродуктивного возраста) с сопутствующей гиперандрогенией и/или ожирением, имеющие узкое окно оптимального ответа яичников [4, 5]. Кроме того, растет число женщин репродуктивного возраста с раком молочной железы (РМЖ), имеющих противопоказания к гормональной стимуляции. У данной категории пациенток риск повышения уровня эстрадиола в сыворотке крови, достигаемого после стимуляции яичников, даже после хирургического удаления опухоли и до проведения химиотерапии, остается высоким, что может приводить к прогрессированию основного заболевания [2]. Таким образом, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с использованием стандартных протоколов стимуляции могут быть неприменимы у пациенток с онкологическими заболеваниями, а также с сопутствующей патологией, связанной с гиперэстрогенией, дисфункцией эндотелия, СПЯ, синдромом резистентных яичников (СРЯ). Ввиду многочисленности данной группы женщин необходим поиск метода, способного осуществить их репродуктивные планы с минимальным риском развития осложнений. In vitro maturation (IVM) – это метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), заключающийся в получении незрелых яйцеклеток из антральных фолликулов, при котором заключительные стадии мейоза происходят во время культивирования in vitro. Данная методика подразумевает созревание незрелых комплексов ооцит-кумулюс (КОК) от стадии профазы I (стадия зародышевого пузырька GV) через мейоз I до достижения метафазы II (MII) после получения из фолликулов, не подвергшихся воздействию преовуляторного триггера [6]. Одним из главных преимуществ IVM является отсутствие строгой необходимости гормональной стимуляции, что позволяет использовать методику у пациенток с онкологическими заболеваниями, СПЯ и СРЯ [2]. Исследования последних лет показали эффективность применения IVM, а также предоставили доказательства безопасности с точки зрения материнских, неонатальных и постнатальных исходов [7]. Кроме того, установлена достоверная корреляция фенотипа СПЯ с кумулятивным коэффициентом живорождения (ККЖ) после процедуры IVM: пациентки с классическим фенотипом А имели самый высокий ККЖ, составивший 40% [8]. Кохрейновский обзор 2018 г., анализирующий частоту наступления беременности у пациенток с СПЯ после проведения IVM, а также после стимуляции овуляции, доказал преимущественную эффективность первой процедуры. При этом частота СГЯ оказалась нулевой в обеих группах [9]. Однако данные недавно проведенного исследования L.N. Vuong и соавт. (2023) свидетельствуют о более низком ККЖ у пациенток с СПЯ после проведения IVM по сравнению со стандартной программой стимуляции (56% против 83%) вне зависимости от стадии развития перенесенного эмбриона [10]. Кроме того, получены данные о наиболее важных предикторах живорождения у пациенток с СПЯ: продолжительность бесплодия, количество полученных яйцеклеток и эмбрионов, а также степень зрелости переносимого эмбриона. Учет прогностических факторов на практике позволит составить более точное представление об исходах в конкретной клинической ситуации [11]. Необходимость введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) перед извлечением яйцеклеток для последующего дозревания у пациенток с СПЯ также является спорным моментом. Однако исследования последних лет представляют данные об отсутствии значимого клинического преимущества введения ХГЧ перед IVM в отношении частоты наступления беременности (31,37% против 35,67%) [10, 12–15]. Данная методика не является новой, но из-за открытия гонадотропинов и их предпочтительного применения для стимуляции суперовуляции изучение и внедрение в повседневную практику IVM не получили широкого распространения [7]. Однако ввиду увеличения количества пациенток с потенциальным риском СГЯ, а также женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями необходимость использования IVM в качестве ВРТ значительно возрастает. Цель исследования – оценить эффективность применения метода IVM в группах пациенток с онкологической патологией, а также при высоком риске СГЯ. Материал и методы Проведено проспективное исследование, включившее 35 женщин фертильного возраста, заинтересованных в реализации своей репродуктивной функции. Участницы исследования распределены в две группы: первую группу составили 17 пациенток с верифицированным РМЖ до проведения химиотерапевтического лечения, вторую – 17 пациенток без онкологического заболевания с сопутствующей патологией, наличие которой сопряжено с высоким риском развития СРЯ в результате гормональной стимуляции (рис. 1). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 213 от 13.12.2021). Все пациентки перед проведением процедуры IVM проинформированы о рисках, а также возможных исходах и неудачах, подписали информированное добровольное согласие. Общими критериями включения для обеих групп явились: возраст от 18 до 40 лет; уровень антимюллерового гормона (АМГ) > 1,0 нг/мл; количество антральных фолликулов (КАФ) по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) более 5 в обоих яичниках суммарно. В первую группу были включены пациентки с верифицированным диагнозом РМЖ, не имевшие курсов химиотерапии в анамнезе (рис. 2). Во вторую группу – женщины с сопутствующей неонкологической патологией, в отношении которых применение стандартных протоколов стимуляции оказалось неэффективным либо было сопряжено с высоким риском осложнений: тромботических, тромбоэмболических, а также возможным возникновением СГЯ (рис. 3). Общими критериями исключения явились: возраст пациенток старше 40 либо младше 18 лет; уровень АМГ < 0,9 нг/мл; КАФ по данным УЗИ менее 5 в обоих яичниках суммарно; тяжелая сопутствующая патология; наличие противопоказаний к трансвагинальной пункции (ТВП). Все пациентки были полностью обследованы в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Проведены исследование гормонального профиля, включая уровень АМГ, трансвагинальное УЗИ с оценкой КАФ, маммография или УЗИ молочных желез в зависимости от возраста пациенток. Все пациентки консультированы психологом и генетиком. Дополнительно пациентки первой группы консультированы онкологом, химиотерапевтом, радиологом, а второй – эндокринологом. В отделении ВРТ всем пациенткам проводили ТВП яичников без предварительной гормональной стимуляции. Полученная в ходе пункции фолликулярная жидкость была исследована в эмбриологической лаборатории под стереомикроскопом на предмет наличия или отсутствия КОК. Полученные КОК культивировали в четырехлуночных планшетах в среде для дозревания IVM с добавлением 0,75 МЕ/мл фоллитропина α, 1 МЕ/мл ХГЧ и 10 мг/мл сывороточного альбумина человека при 37 °С в атмосфере 7% CO2 и 5% О2. Через 28 часов культивирования КОК помещали в 80 ЕД/мл раствор гиалуронидазы и удаляли кумулюсные клетки. Зрелость яйцеклеток оценивали по морфологическим признакам, все незрелые ооциты культивировали в среде для дозревания еще 24 часа. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы StatSoft STATISTICA 10. Результаты У всех пациенток первой группы определялось большое количество ER – 7 (95% доверительный интервал (ДИ) 6–9), в связи с чем онкологи не рекомендовали им проведение гормональной стимуляции яичников. Ввиду наличия у пациенток второй группы сопутствующей патологии, являющейся предиктором неэффективности использования стандартных протоколов ЭКО либо противопоказанием к ее применению, выбор методики IVM в их случае также является оправданным. Группы исследования были сопоставимы по возрасту: в первой группе медиана составила 38 лет, во второй – 39 лет. С целью оценки овариального резерва у всех пациенток был исследован уровень АМГ, а также проведено УЗИ органов малого таза с оценкой КАФ. Ввиду сниженного овариального резерва у онкологических пациенток и присутствия во второй группе женщин с мультифолликулярными яичниками (КАФ > 20 у 6 пациенток) уровень АМГ в последней был несколько выше (6,12 нг/мл против 1,05 нг/мл в первой группе). Между уровнем АМГ и КАФ отмечена прямая статистически значимая корреляционная связь высокой тесноты по шкале Чеддока (rxy Пирсона = 0,71, р = 0,001). У пациенток, принимавших препарат Энтеролактис Дуо, выявлено уменьшение газообразования в кишечнике и улучшение ультразвуковой визуализации, в связи с чем пункция фолликулов была сопряжена с лучшим результатом. Всем пациенткам выполнена ТВП фолликулов с получением фолликулярной жидкости, содержащей КОК. День ТВП ооцитов соответствовал в среднем 12-му и 14-му дню менструального цикла в первой и второй группах соответственно. В эмбриологической лаборатории проведено исследование фолликулярной жидкости с извлечением из нее КОК, количество которых у пациенток различалось в зависимости от исходного уровня АМГ и КАФ. Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2. Зрелые ооциты на стадии MII были получены в среднем через 48 часов. Их количество в группе онкологических пациенток составило 2,05 ± 1,48 (средняя скорость созревания – 44,89 ± 28,58%). Во второй группе среднее количество созревших ооцитов было значительно выше и составило 7,76 ± 3,73 (средняя скорость созревания – 77,30 ± 17,21%). Выявлены статистически значимые различия. В процессе исследования дегенерировали 24 и 30 ооцитов в первой и второй группах соответственно,остальные были культивированы дополнительно в течение 24 часов. По желанию пациентки ооциты были либо витрифицированы (в среднем 1,82 ± 3,09 ооцитов в первой группе и 4,00 ± 3,08 ооцитов во второй (р = 0,048)), либо оплодотворены методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (1,29 ± 1,90 ооцитов в первой и 7,23 ± 3,31 ооцитов во второй группе (р = 0,000)). В случае получения качественных эмбрионов проводилась их криоконсервация: среднее количество таких эмбрионов в группе пациенток с онкологией составило 1,62 ± 0,38, что меньше в сравнении группой неонкологических пациенток – 3,06 ± 1,52 (р = 0,000001) (см. табл. 1). Данное различие объясняется большим количеством пациенток второй группы, желающих криоконсервировать эмбрионы, а также низким качеством последних в первой группе. Однако различия показателей скорости созревания эмбрионов в группах были статистически не значимы (р = 0,2). Всего в первой и второй группах из 13 и 15 оплодотворенных ооцитов криоконсервированы на стадии бластоцисты 10 и 15, остановились в развитии 3 и 4 эмбриона соответственно (см. табл. 2). Обсуждение По данным мировой литературы, среднее количество ооцитов, полученных после IVM без гормональной стимуляции яичников, у онкологических больных колеблется от 5 до 17, при этом скорость созревания варьирует от 50 до 61,2% [16]. Среди пациенток с СПЯ средними являются следующие показатели: число полученных ооцитов от 7 до 24 при скорости созревания, соответствующей 88–95% [17]. Результаты нашего исследования демонстрируют несколько отличные от общемировой статистики данные: в первой группе достигло зрелости 26 ооцитов (38,24% от общего количества полученных ооцитов, средняя скорость созревания составила 45%), во второй – 32 (38% от общего количества полученных ооцитов, средняя скорость созревания составила 77,3%). Однако качество полученных ооцитов и эмбрионов во второй группе было выше по сравнению с группой пациенток с РМЖ. Кроме того, опубликованные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с СПЯ, перенесших IVM, наблюдалась более высокая частота имплантации и клинической беременности на фоне низкого количества выкидышей по сравнению с пациентками, перенесшими стандартные циклы гормональной стимуляции яичников [7, 18]. Наше исследование не ставило целью оценить эффективность IVM с точки зрения репродуктивных исходов, ввиду чего данное направление требует дополнительного изучения. В исследовании J. Raad и соавт. (2022) проанализирована вероятность успешного исхода IVM у пациенток с разными фенотипами РМЖ. Обнаружено, что наличие у пациентки опухоли SBR III степени и/или трижды негативного РМЖ связано с получением меньшего числа незрелых ооцитов. Кроме того, наличие последнего снижало вероятность получения зрелых ооцитов МII, пригодных для витрификации после IVM, почти на 40%. Также установлено, что гиперэкспрессия HER2 и SBR III степени независимо друг от друга чаще других параметров опухоли являлись предикторами неблагоприятных исходов процедуры, определяемых показателями созревания < 60% или менее чем пятью замороженными зрелыми яйцеклетками. Более того, уровень АМГ в сыворотке крови < 1,5 нг/мл также служил предиктором низких показателей IVM [19]. Следует отметить, что увеличить количество витрифицированного материала у пациенток с онкологией позволяет сочетание IVM с овариэктомией или биопсией яичников, что в условиях эмбриологической лаборатории дает возможность получить большее количество КОК [20–23]. Заключение Многие пациентки, столкнувшиеся с онкологическим заболеванием, не успели реализовать репродуктивную функцию, в связи с чем вопрос о беременности в данном случае не теряет своей актуальности, а проблема онкофертильности требует своего разрешения. Кроме того, ВРТ с использованием стандартных протоколов стимуляции яичников эффективны, однако влекут за собой риски, связанные с СГЯ и тромбоэмболическими осложнениями. IVM является перспективной методикой, поскольку позволяет сохранить генетический материал пациенток с онкологией в короткие сроки, не откладывая начало гонадотоксичной терапии, и в дальнейшем осуществить репродуктивную функцию, а также не требует гормональной стимуляции, что дает возможность реализовать программу онкофертильности при гормонально зависимых образованиях. В ходе исследования метод продемонстрировал свою эффективность в случае применения у пациенток без онкологической патологии, но имеющих высокий риск развития осложнений, связанных с гормональной стимуляцией. Таким образом, появляется возможность персонализировать подход в репродуктологии к каждой конкретной пациентке, исходя из ее показателей. Полученные результаты нуждаются в подтверждении на более широкой выборке, в связи с чем исследование в данном направлении будет продолжено.
Литература
1. Буняева Е.С., Кириллова А.О., Назаренко Т.А. и др. Показания и эффективность технологии получения незрелых ооцит-кумулюсных комплексов из ткани яичника с последующим их дозреванием in vitro. Акушерство и гинекология. 2022; 6: 75–82. 2. Grynberg M., Poulain M., le Parco S. et al. Similar in vitro maturation rates of oocytes retrieved during the follicular or luteal phase offer flexible options for urgent fertility preservation in breast cancer patients. Hum. Reprod. 2016; 31 (3): 623–629. 3. Gong X., Li H., Zhao Y. The improvement and clinical application of human oocyte In Vitro Maturation (IVM). Reprod. Sci. 2022; 29 (8): 2127–2135. 4. Rodrigues P., Marques M., Manero J.A. et al. In vitro maturation of oocytes as a laboratory approach to polycystic ovarian syndrome (PCOS): from oocyte to embryo. WIREs Mech. Dis. 2023; 15 (3): e1600. 5. De Vos M., Pareyn S., Drakopoulos P. et al. Cumulative live birth rates after IVF in patients with polycystic ovaries: phenotype matters. Reprod. Bio. Med. Online. 2018; 37: 163–171. 6. Лапина И.А., Доброхотова Ю.Э., Сорокин Ю.А. и др. Сохранение репродуктивного материала при помощи метода in vitro maturation у пациенток с онкологическими заболеваниями. Гинекология. 2022; 24 (1): 41–46. 7. Walls M.L., Hart R.J. In vitro maturation. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018; 53: 60–72. 8. Mackens S., Pareyn S., Drakopoulos P. et al. Outcome of invitro oocyte maturation in patients with PCOS: does phenotype have an impact? Hum. Reprod. 2020; 35: 2272–2279. 9. Siristatidis C.S., Maheshwari A., Vaidakis D. et al. In vitro maturation in subfertile women with polycystic ovarian syndrome undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 11 (11): CD006606. 10. Vuong L.N., Pham T.D., Ho T.M. et al. Outcomes of clinical in vitro maturation programs for treating infertility in hyper responders: a systematic review. Fertil. Steril. 2023; 119 (4): 540–549. 11. Tannus S., Hatirnaz S., Tan J. et al. Predictive factors for live birth after in vitro maturation of oocytes in women with polycystic ovary syndrome. Arch. Gynecol. Obstet. 2018; 297 (1): 199–204. 12. Lin Y., Zheng X., Ma C. et al. Human chorionic gonadotropin priming does not improve pregnancy outcomes of PCOSIVM cycles. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 279. 13. Reavey J., Vincent K., Child T. et al. Human chorionic gonadotrophin priming for fertility treatment with in vitro maturation. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 11 (11): CD008720. 14. Telfer E.E., Andersen C.Y. In vitro growth and maturation of primordial follicles and immature oocytes. Fertil. Steril. 2021; 115 (5): 1116–1125. 15. Gilchrist R.B., Smitz J. Oocyte in vitro maturation: physiological basis and application to clinical practice. Fertil. Steril. 2023; 119 (4): 524–539. 16. Creux H., Monnier P., Son W.Y. et al. Thirteen years’ experience in fertility preservation for cancer patients after in vitro fertilization and in vitro maturation treatments. J. Assist. Reprod. Genet. 2018; 35 (4): 583–592. 17. Shalom-Paz E., Holzer H., Son W. et al. PCOS patients can benefit from in vitro maturation (IVM) of oocytes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012; 165 (1): 53–56. 18. Siristatidis C., Sergentanis T.N., Vogiatzi P. et al. In vitro maturation in women with vs. without polycystic ovarian syndrome: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (8): e0134696. 19. Raad J., Sonigo C., Benoit A. et al. Influence of breast cancer prognostic factors on oocyte in vitro maturation outcomes performed for urgent fertility preservation. Hum. Reprod. 2022; 37 (7): 1480–1488. 20. Wang X., Gook D.A., Walters K.A. et al. Improving fertility preservation for girls and women by coupling oocyte in vitro maturation with existing strategies. Women Health. 2016; 12 (3): 275–278. 21. Delattre S., Segers I., Van Moer E. et al. Combining fertility preservation procedures to spread the eggs across different baskets: a feasibility study. Hum. Reprod. 2020; 35: 2524– 2536. 22. Segers I., Bardhi E., Mateizel I. et al. Live births following fertility preservation using in-vitro maturation of ovarian tissue oocytes. Hum. Reprod. 2020; 35: 2026–2036. 23. De Vos M., Grynberg M., Ho T.M. et al. Perspectives on the development and future of oocyte IVM in clinical practice. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (6): 1265–1280.
