ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ САЙТ-СПЕЦИФИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ И ТИТАНОВЫХ СЛИНГОВ

Слободянюк Б.А., Димитрова В.И., Маркаров А.Э. и др. Отдаленные результаты сайт-специфических операций вагинальным доступом с использованием полипропиленовых и титановых слингов. Актуальные вопросы женского здоровья. 2024; 1: 33–37. DOI 10.46393/2713122Х_2024_1_33–37

Резюме
Пролапс органов малого таза – важная медико-социальная проблема, особенно в свете увеличения женского населения и ожидаемой продолжительности жизни. Классические и современные методики хирургического лечения зачастую приводят к неудовлетворительным результатам. Цель исследования – проследить отдаленные результаты сайт-специфической пластики влагалища. Материал и методы. На базе ГКБ им. Ф.И. Иноземцева с января 2019 г. по декабрь 2022 г. выполнено 125 сайт-специфических пластических операций. Показанием к операции служил симптомный генитальный пролапс 2–4-й стадии (POPQ). Данные собраны ретроспективно: осуществлен отбор пациенток после сайт-специфической пластики, проведено анкетирование с помощью опросников оценки качества жизни (PFDI-20, PFIQ-7, FSFI). При наличии симптомов и жалоб пациенток приглашали на повторный осмотр и ультразвуковое исследование тазового дна. Собранная информация перенесена в базу данных. Статистический расчет произведен в программе STATISTICA 14. Фасциально-связочные дефекты выявляли интраоперационно и корригировали гибридным способом: при помощи швов и синтетических слингов из титана и полипропилена. Сетчатый имплант фиксировали к шейке матки спереди, «рукава» проводили через медиальную часть сакроспинальных связок методом «изнутри наружу». Результаты. Средний срок наблюдения составил 24 ± 12 месяцев. Среднее время операции – 90 ± 25 минут. Кровопотеря более 500 мл наблюдалась у 3 пациенток, повреждение мочевого пузыря – у 1 (устранено во время операции без осложнений), гематомы паравагинального пространства – у 3% (консервативное лечение), эрозия влагалища встречалась менее чем в 1% случаев, мочевого пузыря – у 1 (0,8%) пациентки (эндоскопическая резекция ленты). Боль была умеренной (1–4 балла по визуальной аналоговой шкале), локализованной в области промежности или ягодиц, нестероидные противовоспалительные препараты использовались менее 14 дней. Зарегистрировано статистическое улучшение показателей качества жизни по суммарным индексам (PFDI-20 (р < 0,01), PFIQ-7 (р < 0,01), FSFI (р < 0,01)). Наблюдалось значительное улучшение симптомов: ощущение инородного тела снизилось с 89 до 0%, тазовые боли – с 7 до 3%, диспареуния – с 29 до 3%, затруднение мочеиспускания – с 34 до 0%, учащенное мочеиспускание – с 45 до 6%, ургентное недержание мочи – с 20 до 2%, ноктурия – с 40 до 3%, стрессовое недержание мочи – с 23 до 7%, обстипация и диссинергическая дефекация – с 24 до 3%, анальная инконтиненция – с 5 до 0%. Отмечено 20 (6%) случаев бессимптомного цистоцеле и апикального пролапса 2-й степени, не потребовавших повторной операции. Частота рецидивов и субоптимальных результатов составила 10%, без необходимости в повторных оперативных вмешательствах, кроме установки среднеуретральных слингов и иссечения протрузии сетки в 7 и 2,4% случаев соответственно. Ухудшения симптоматики не отмечено. Заключение. Применение сайт-специфических гибридных технологий позволяет восстановить анатомию органов малого таза и устранить нарушения их функций. Более того, эти методы превосходят «классические» оперативные пособия и mesh-технологии как вагинальным, так и лапароскопическим доступом. Таким образом, выбор в пользу применения современных гибридных методик ввиду их высокой эффективности и относительно низкой травматичности позволяет минимизировать развитие рецидивов при длительном сроке наблюдения.

Введение
Пролапс органов малого таза (ОМТ) – распространенная проблема среди женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста. Заболевание значительно ухудшает качество жизни, общее самочувствие и сексуальную функцию. При запущенных формах эта патология требует хирургического вмешательства [1]. Выбор метода оперативного лечения в основном определяется возникшими анатомическими изменениями и сопровождающими их нарушениями функций ОМТ [2]. Одной из современных методик, позволяющих достичь высоких результатов, является сайт-специфическая пластика. Это собирательное понятие, объединяющее методики, направленные на прицельное выявление и коррекцию всех дефектов связок и фасций малого таза. Метод зарекомендовал себя как наиболее эффективный и малотравматичный [3]. К частым формам пролапса относятся гистероптоз и цистоцеле, реже – ректоцеле. Гистероптоз возникает на фоне ослабления крестцово-маточных и кардинальных связок матки, а цистоцеле – из-за ослабления фасциально-связочного аппарата матки и мочевого пузыря. Данная патология является следствием сильного механического воздействия головки плода на ткани во время естественного родоразрешения, а также гормонально и генетически детерминированных дистрофических изменений опорного аппарата матки, возникающих по мере старения женщины. К сожалению, помимо опущения ОМТ у многих женщин присутствует целый спектр дисфункций малого таза: симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), недержание мочи различных типов, ишурия, запоры, недержание кишечного содержимого, хроническая тазовая боль, диспареуния и т.д. Современная интегральная теория функции и дисфункции тазового дна утверждает: «Если восстановлены связки, будет восстановлена их функция». Перерастянутые фасциально-связочные элементы ослабляют мышцы, тем самым нарушая их функции: закрытие мочеиспускательного и заднепроходного каналов (недержание), опорожнение (ишурия и констипация) [4]. К сожалению, применение больших сетчатых протезов (mesh-хирургия), а также «классические» операции, не корригирующие возникающие дефекты и не восстанавливающие адекватно ось влагалища, зачастую приводят к неудовлетворительным результатам как с анатомической, так и с функциональной точки зрения. Это объясняется тем, что при применении больших сетчатых протезов нередки случаи съеживания, избыточного фиброзирования по ходу сетки с последствиями в виде болей и тазовых дисфункций. В то же время операции местными тканями помимо дисфункций часто осложняются рецидивированием (до 40%), и чем больше срок наблюдения, тем чаще требуются повторные операции. В этом случае главными факторами выступают ослабление тонуса тазовых мышц, а также дальнейшее истончение соединительнотканных структур. Мы полагаем, что срок наблюдения два года и более позволяет точнее оценить эффективность данных операций. Цель исследования – проследить отдаленные результаты сайт-специфической пластики влагалища. Материал и методы На базе Городской клинической больницы (ГКБ) им. Ф.И. Иноземцева (Москва) с января 2019 г. по декабрь 2022 г. было выполнено 125 сайт-специфических пластических операций. Разработана база данных для сбора информации о наблюдаемых пациентках. Данные собраны ретроспективно: проанализированы медицинские карты, осуществлен отбор пациенток, которым выполнялась сайт-специфическая пластика, проведено их анкетирование с помощью опросников оценки качества жизни (PFDI-20, PFIQ-7, FSFI). При наличии симптомов и жалоб после операции пациенток приглашали на повторный осмотр и ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна. Обратная связь установлена со всеми пациентками. Собранная информация перенесена в базу данных. Все операции были выполнены ведущими гинекологами-хирургами гинекологического отделения ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования. Показанием к хирургическому лечению служил пролапс органов малого таза 2–4-й стадии (POPQ), сопровождаемый различной симптоматикой. До операции помимо стандартной предоперационной подготовки пациенткам по показаниям проводили комплексное уродинамическое исследование, экспертное УЗИ ОМТ с оценкой структур тазового дна. Время операции отсчитывали от первого разреза до наложения последнего шва, время анестезии – с момента установки положения пациентки и введения анестезии до пробуждения. Кровопотерю измеряли гравиметрическим методом совместно с анестезиологами. Анализировали интра- и послеоперационные осложнения. Болевой синдром оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Срок наблюдения за пациентками составил ≥ 24 месяца. Статистический расчет проводили в программе STATISTICA 14 с применением описательной статистики, для сравнения зависимых групп использовали непараметрический Т-критерий Вилкоксона. Оперативная техника Операцию начинали с поперечных разрезов передней и задней стенок влагалища вблизи сводов, мобилизации ректовагинальной и пубоцервикальной фасций и обнажения сакроспинальных, крестцово-маточных связок с двух сторон. Были использованы малоэластичные полипропиленовые протезы Cyrene 94,4% или титановые сетчатые импланты и титановый шелк 5,6% размером 12 × 200 мм. Сетчатый имплант должен быть макропористым, инертным, адгезивным и максимально соответствовать разработанным критериям Amid [5]. Сетчатый имплант проводили передним доступом (паравезикально) и через медиальную часть сакроспинальных связок специальным тунеллером методом «изнутри наружу» выводили в толщу ягодичных мышц. Принципиально важно всегда выполнять билатеральную, симметричную фиксацию обоими «рукавами» сетчатого импланта. Среднюю часть сетчатого импланта фиксировали к строме передней части шейки матки по центру, кроме этого, край лобково-шеечной фасции фиксировали к протезу на 5 см латерально в обе стороны, таким образом, все возможные дефекты лобково-шеечной фасции оказывались скорректированы (рисунок) [6, 7]. Коррекцию заднего отдела выполняли по модификации метода К. Зиммермана [8] без сетки и с обязательной фиксацией крестцово-маточных связок к шейке матки нерассасывающимися швами (экстраперитонеальным доступом). В 93,6% случаев были обнаружены и устранены высокие поперечные дефекты ректовагинальной фасции – визуализировали отрыв этой фасции от шейки матки в поперечном направлении, что приводит к формированию как гистероптоза, так и верхнего ректоцеле и энтероцеле разной степени. Результаты Cрок наблюдения составил 24 ± 12 месяцев. Возраст участниц исследования варьировал от 28 до 86 лет (средний возраст – 56 лет). Преобладали пациентки с 2-й, 3-й, 4-й стадиями пролапса – 26,8, 26,8 и 46,4% соответственно. Среди патологий лидировали цистоцеле и апикальный пролапс (и их сочетание), ректоцеле доминировало в 19 (15,2%) случаев. Выпадение или опущение купола влагалища имело место в 10% случаев, рецидивные формы – в 15%. Среднее время операции составило 90 ± 25 минут. При хирургическом вмешательстве наиболее часто выявлялись высокие поперечные перицервикальные дефекты: высокий поперечный дефект лобково-шеечной фасции (92%), ректовагинальной перегородки (93,6%), перерастянутые крестцово-маточные (95%) и кардинальные связки (60%), а также латеральные дефекты лобково-шеечной фасции (60%). Реже обнаруживали низкий поперечный дефект ректовагинальной перегородки после проводимых ранее эпизиотомий – отрыв ее от промежностного тела (30%). Восстановление этого дефекта всегда позволяет избежать ненужной леваторопластики (сшивание волокон m. puborectalis спереди от кишки – приведение этих мышц в нефизиологичное положение при восстановлении промежности). Кроме того, выявляли и корригировали дефект пубоуретральной связки (40%) путем установки среднеуретрального слинга и иногда пликации наружных пубоуретральных связок лигатурами (7%), по показаниям выполняли перинео- (67%), сфинктеропластику (4%). Использовали вагинальный доступ как более предпочтительный и менее травматичный. Гистерэктомия проведена только в 7,2% случаев. При этом вмешательстве неизбежно нарушается кровоснабжение тканей влагалища и связок, что приводит к риску протрузии сетки, атрофии крестцово-маточных связок, по этой причине мы не рассматриваем генитальный пролапс как показание к гистерэктомии. У оперированных пациенток наблюдалось сочетание различных дисфункций тазового дна: ургентное недержание мочи (20%), смешанное недержание мочи (16,8%), стрессовое недержание мочи (23%), учащенное дневное мочеиспускание (45%), ноктурия (40%), ишурия (29%), никтурия (22%), затруднение мочеиспускания (34%), двухэтапное мочеиспускание (55%), диспареуния (29%), обструктивная дефекация (24%), анальная недостаточность (5%), хроническая тазовая боль (7%), ощущение инородного тела во влагалище (89%). В ряде случаев встречались все вышеописанные симптомы. Зарегистрировано статистически значимое улучшение функциональных показателей симптомов до и после операции: PFDI-20 – 115,5/48,7 (р < 0,01), PFIQ-7 – 68,7/14,4 (р < 0,01). Пациентки, ведущие половую жизнь (58%), отметили улучшение ее качества по данным FSFI (р < 0,01). Отмечено значительное улучшение симптомов после операции: ощущение инородного тела снизилось c 89 до 0%, тазовые боли – c 14 до 3%, диспареуния – с 29 до 3%, затруднение мочеиспускания – с 34 до 0%, учащенное мочеиспускание – с 45 до 6%, ургентное недержание мочи – с 11,7 до 2%, смешанное недержание мочи – с 16,8 до 4%, двухэтапное мочеиспускание – с 55 до 5%, стрессовое недержание мочи – с 23 до 7%, констипация и диссинергическая дефекация – с 24 до 3%, анальная инконтиненция – с 5 до 0%, никтурия – с 22 до 2%. Также в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено 20 (6%) бессимптомных случаев цистоцеле и апикального пролапса 2-й степени, не потребовавших повторной операции. При среднем сроке наблюдения частота рецидивов и субоптимальных результатов составила 10%, необходимости в повторных оперативных вмешательствах не возникло. Исключение составили 8 (7%) пациенток, которым в связи со стрессовой инконтиненцией de novo проведены операция TOT (n = 5) и иссечение протеза (n = 3). В 5% случаев по поводу мужской диспареунии в амбулаторных условиях проводилось удаление дислоцированных во влагалище краев монофиламентных лигатур в сводах без обезболивания (не расценивается нами как осложнение и повторная операция). Частота разрешения различных симптомов дисфункции тазового дна составила 75–85%. Значимое улучшение каждого из симптомов наблюдалось у 10% пациенток. У некоторых пациенток положительный эффект операции развился в течение 2 суток (почти всегда в случаях синдрома хронической тазовой боли и в некоторых случаях ГАМП), полноценный эффект – в течение 4–6 месяцев (35%). Следует отметить, что с увеличением возраста вероятность излечения от ГАМП после операции снижалась с 85 до 55%. Значимых осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось. Диагностировано 1 повреждение мочевого пузыря – корригировано во время операции без осложнений, 3 случая кровопотери более 500 мл с формированием гематом до 3–4 см (источниками кровотечения служили сосуды параметрия и ветви ягодичных сосудов) – проведено успешное консервативное лечение. В 5% случаев наблюдалась ретенция мочи, что потребовало ослабления среднеуретрального слинга, электростимуляции области мочевого пузыря кожными электродами и назначения физостигмина; во всех случаях ретенция разрешалась в течение 5 дней. Частота эрозий влагалища составила 2,4%, у 1 пациентки – консервативное ведение топическим эстриолом, 2 пациенткам потребовалось проведение иссечения протрузии, 1 пациентка не могла использовать топические эстрогены из-за аллергической реакции, что послужило причиной развития протрузии сетчатого протеза. Кроме этого, у 1 (0,8%) пациентки выявлена эрозия в мочевой пузырь, что потребовало проведения трех эндоскопических операций по резекции ленты. Во всех случаях протрузии сетчатого материала фиксация его проводилась плетеным материалом (полиэстер), в дальнейшей работе мы используем только монофиламентные хирургические нити для фиксации протеза. У всех пациенток боль была умеренной (1–4 балла по ВАШ), локализованной в области промежности или ягодиц, в качестве симптоматической терапии использовались нестероидные противовоспалительные препараты в течение 4–10 дней. У всех пациенток в течение 7 дней объем остаточной мочи составлял < 50 мл. Ни в одном случае не отмечено ухудшения симптомов по сравнению с дооперационным состоянием. Все пациентки (99,2%), кроме пациентки с эрозией в мочевой пузырь, сделали бы операцию, если бы заранее знали о результатах, и порекомендовали бы ее знакомым и подругам. Выводы Применение сайт-специфических гибридных технологий позволяет восстановить анатомию малого таза и устранить нарушения функций ОМТ. Более того, эти методы превосходят «классические» оперативные пособия и mesh-технологии как вагинальным, так и лапароскопическим доступом. Таким образом, выбор в пользу применения современных гибридных методик ввиду их высокой эффективности и относительно низкой травматичности позволяет минимизировать развитие рецидивов при длительном сроке наблюдения.

Литература
1. Raju R., Linder B.J. Evaluation and management of pelvic organ prolapse. Mayo Clin. Proc. 2021; 96 (12): 3122–3129. 2. Geoffrion R., Larouche M. Guideline No. 413: Surgical management of apical pelvic organ prolapse in women. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2021; 43 (4): 511–523.e1. 3. Fleischer K., Thiagamoorthy G. Pelvic organ prolapse management. Post. Reprod. Health. 2020; 26 (2): 79–85. 4. Liedl B., Inoue H., Sekiguchi Y. et al. Update of the integral theory and system for management of pelvic floor dysfunction in female. Eur. Urol. Suppl. 2018; 17 (3): 100– 108. 5. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia. 1997; 1: 15–21. 6. Никитин А.Н., Еникеев М.Э., Слободянюк Б.А. и др. Способ лечения передне-апикального пролапса 3–4 степеней с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей. Патент № 2780142, Российская Федерация. МПК A61B 17/42 (2006.01), A61B 17/00 (2006.01), A61F 2/02 (2006.01). 7. Слободянюк Б.А., Никитин А.Н., Еникеев М.Э. и др. Способ лечения постгистерэктомического пролапса влагалищным передним доступом с использованием полипропиленового имплантата с восстановлением ректовагинальной и пубоцервикальной фасций. Патент № 2808371, Российская Федерация. МПК A61B 17/42 (2006.01), A61F 2/02 (2006.01). 8. Kovac S.R. Advances in Recontructive Vaginal Surgery. 2nd edn. Wolters Kluwer Health, 2012.