Доброхотова Ю.Э., Лапина И.А., Тян А.Г. и др. Современный взгляд на проблему коррекции стрессового недержания мочи у женщин. Актуальные вопросы женского здоровья. 2024; 1: 44–50. DOI 10.46393/2713122Х_2024_1_44–50
Резюме
Стрессовое недержание мочи – урогинекологическое заболевание, распространенность которого составляет до 20% среди женщин старше 60 лет и увеличивается с возрастом. Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает ее качествo, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Консервативные методы лечения достаточно изучены и давно внедрены в клиническую практику, однако «золотым стандартом» остается хирургическое лечение с использованием сетчатых материалов. Из нехирургических методов большей эффективностью характеризуются поведенческая терапия в сочетании с упражнениями Кегеля, также имеются сведения о преимуществах и относительной безопасности различных объемообразующих препаратов. В статье рассмотрены основные подходы к индивидуальной коррекции стрессового недержания мочи у женщин, описаны современные методы диагностики и принципы выбора тактики ведения для достижения оптимального результата и улучшения качества жизни.
Проблема недержания мочи в последние годы приобрела особую актуальность. Увеличение продолжительности жизни, стремление к улучшению ее качества обусловили активное привлечение внимания к жалобам подобного рода у женщин и необходимости раннего обращения за медицинской помощью. По данным многочисленных исследований, около 24–50% женщин в мире имеют симптомы недержания мочи при напряжении (стрессового недержания мочи, СНМ) [1–3]. Его распространенность у пациенток старше 60 лет составляет 10–29% и увеличивается с возрастом [4, 5]. Ряд исследователей отмечают ежегодное увеличение заболеваемости от 4 до 10% в разных популяциях [3, 6–8]. Патогенез развития недержания мочи при напряжении К недержанию мочи приводят изменения анатомии и/или функции мочевого пузыря или уретры во время фаз наполнения/накопления или опорожнения [1, 4, 6, 9]. Таким образом, недержание мочи возникает в результате аномалий уретры (то есть выходного отверстия мочевого пузыря и мочевого сфинктера) или мочевого пузыря либо комбинации аномалий обеих этих структур. Недержание мочи, обусловленное недостаточностью функций уретры, обозначается как СНМ [1, 10]. Это состояние возникает, когда скомпрометированный сфинктер уретры больше не может сопротивляться оттоку мочи из мочевого пузыря в периоды повышенного внутрибрюшного давления [9]. Несмотря на многочисленные исследования, причины и механизмы ухудшенного функционирования уретры остаются не до конца изученными. К об - щепризнанным идентифицируемым факторам риска СНМ относятся беременности, роды через естественные родовые пути, постменопауза, когнитивные нарушения, хронические запоры, ожирение, тяжелый физический труд и пожилой возраст [1, 2, 9, 11]. Современные способы лечения стрессового недержания мочи На данный момент существуют различные варианты коррекции СНМ у женщин, целью применения которых является предотвращение непроизвольного выделения мочи из уретры при повышении внутрибрюшного давления, возникающем при физической нагрузке, кашле или чихании [1, 5, 10]. Эффективные нехирургические методы лечения включают поведенческую терапию (например, тренировку мочевого пузыря, модификацию потребления жидкости и диеты) [12–14], медикаментозную и аппаратную терапию [15, 16], а также использование объемообразующих средств периуретрально [17–24]. Нехирургические методы коррекции У большинства пациенток с неосложненным СНМ первичное лечение должно включать различные неинвазивные меры, в том числе изменение поведения, упражнения для мышц тазового дна с биологической обратной связью или без нее и другие вспомогательные средства обучения [1, 9]. В ряде крупных исследований получены хорошие результаты изолированной поведенческой терапии (подсчет употребления жидкости, диета, тренировка мочевого пузыря ускоренным мочеиспусканием и мочеиспусканием по времени, ведение журнала или дневника мочеиспускания, упражнения Кегеля) [12–14]. J.F. Wyman и соавт. зафиксировали снижение количества эпизодов СНМ на 57% и количества выделяемой мочи на 54% у пожилых женщин, выполнявших регулярную тренировку мочевого пузыря [25]. Уменьшение эпизодов недержания мочи было одинаковым у пациентов с ургентным недержанием мочи и недержанием мочи при напряжении, поэтому данный метод особенно важен при смешанных вариантах патологии. Поведенческая терапия является простым, широкодоступным, недорогим методом, в ряде случаев достаточно эффективным, не имеющим значительных побочных эффектов, который можно комбинировать также с тренировкой мышц тазового дна [13, 25]. В нескольких исследованиях продемонстрированы значительное улучшение и удовлетворительные показатели излечения у пациенток, использующих в качестве лечения только строгую поведенческую терапию и упражнения мышц тазового дна [12, 13, 26–28]. Соблюдение пациентокой четкого режима и мотивация играют решающую роль в достижении успеха данного вида немедикаментозной терапии. В многоцентровом исследовании произведено сравнение тренировки мочевого пузыря, упражнений для мышц тазового дна с биологической обратной связью или комбинации обоих методов для лечения недержания мочи (стрессового, императивного или смешанного) у 204 женщин [27]. Через 3 месяца лечения пациентки группы, в которой применялась комбинированная терапия, сообщили о значительно меньшем количестве эпизодов недержания мочи, лучшем качестве жизни и большей удовлетворенности лечением вне зависимости от уродинамической классификации недержания мочи (стрессовое, ургентное или смешанное). Тем не менее через 3 месяца после окончания исследования и полного прекращения лечения не было никаких различий между тремя группами и группой контроля [27]. Это означает, что, хотя модификация образа жизни и упражнения Кегеля эффективны при лечении недержания мочи, неукоснительное соблюдение пациенткой режима лечения является ключевым фактором успеха. Большинство исследователей сообщают о снижении частоты эпизодов недержания мочи более чем на 50% при выполнении упражнений Кегеля. Так, L.C.M. Berghmans и соавт. в обзоре 24 рандомизированных контролируемых испытаний, 11 из которых были высокого качества, получили убедительные доказательства того, что тренировка мышц тазового дна эффективно снижает симптомы СНМ [28]. В недавнем исследовании A.C. Diokno и соавт. впервые продемонстрировано, что структурированная модификация поведения и упражнения Кегеля могут предотвратить последующее развитие недержания мочи у пожилых (старше 55 лет) женщин [29]. Для лечения СНМ у женщин могут использоваться различные фармакологические методы. К ним относятся агонисты α-адренорецепторов, имипрамин, дулоксетин и эстроген [1, 4, 5, 30]. Половые стероиды могут влиять на контроль над удержанием мочи через соответствующие рецепторы в мочевыводящих путях и областях мозга, участвующих в инициации и контроле мочеиспускания. Эстрогеновые рецепторы постоянно экспрессируются в уретре и мышце детрузора, а также в лобково-копчиковой мышце тазового дна [4, 31]. Роль эстрогена при заболеваниях нижних мочевыводящих путей была постулирована на основании цитологических и клинических изменений, наблюдаемых после менопаузы, и высокой частоты недержания мочи у пожилых женщин в постменопаузе. Эстроген можно вводить в виде имплантатов эстрадиола, конъюгированного перорального эстрогена, монотерапии эстриолом или в комбинации с высокими дозами эстрадиола или интравагинальным кремом с эстрадиолом [31]. Проведен ряд исследований, в которых проспективно оценивалась и сравнивалась эффективность различных нехирургических методов лечения. В частности, в исследовании K. Bo и соавт. участвовали 107 женщин с изолированным СНМ, рандомизированных в четыре группы в зависимости от метода лечения: упражнения Кегеля, электростимуляция, вагинальные конусы или отсутствие терапии [32]. Сила мышц тазового дна значительно увеличилась в первой группе (упражнениями Кегеля) по сравнению с другими тремя группами. В конце исследования более половины пациенток данной группы больше не считали себя имеющими «проблему СНМ», что значительно превышало результаты, наблюдаемые в других группах. Исследователи пришли к выводу, что упражнения Кегеля превосходят как электрическую стимуляцию, так и вагинальные конусы при лечении истинного СНМ у женщин [32]. Применение объемообразующих средств Периуретральные инъекционные препараты в той или иной форме долго использовались для лечения СНМ у женщин, но, несмотря на широту их применения и достаточную эффективность в определенных клинических ситуациях, достоверных данных в долгосрочной перспективе по-прежнему недостаточно [19, 21–23]. Наполнители создают искусственную массу в подслизистой оболочке уретры и, согласно гипотезе, улучшают коаптацию уретры и восстанавливают удержание мочи, особенно при повышенном абдоминальном давлении. Также высказано предположение, что внутриуретральная инъекционная терапия может увеличить объем уретрального сфинктера и, следовательно, усилить его мощность [20]. Существует два класса наполнителей: первые представляют собой твердые микрочастицы в жидком или гелеобразном носителе, а вторые – недисперсные агенты, формы гомогенного геля. Наиболее широко используемыми препаратами являются полиакриламидный гидрогель (ПАГГ), микропластик, гидроксиапатит кальция, полидиметилсилоксан (силикон), наполнители на основе бычьего коллагена, гели гиалуроновой кислоты/декстраномера неживотного происхождения (NASHA/Dx), циркониевые шарики с углеродным покрытием и аутологичные ткани, такие как жир и хрящи. Терапия увеличения объема уретры носит минимально инвазивный характер и не требует госпитализации [8, 23]. Процедуру можно проводить под местной анестезией. В ряде исследований продемонстрировано, что наполнители более эффективны, чем поведенческая терапия и тренировка мышц тазового дна, но менее эффективны, чем хирургическое лечение СНМ [33]. Однако их применение полностью оправданно при определенных клинических ситуациях (планирование беременности в репродуктивном возрасте, отказ от оперативного вмешательства) [34]. В рандомизированном исследовании с участием 345 женщин с СНМ установлено, что ПАГГ не уступает коллагену. Через 12 месяцев после однократной инъекции у 53,2% женщин в группе ПАГГ и 55,4% пациенток в группе коллагена наблюдалось нивелирование симптомов СНМ. Повторное лечение потребовалось 77% пациенток, получавших ПАГГ, при этом 35% – две повторные инъекции. Побочные эффекты наблюдались у 59,4% женщин, получавших ПАГГ, и у 54,3% женщин, получавших коллаген [35]. Применение силикона до сих пор является дискутабельным, поскольку остается открытым вопрос его миграции после введения. Роль размера частиц полидиметилсилоксана в мигрировании была доказана в исследовании на животных, проведенном D. Henly и соавт. еще в 1995 г. [21, 36]. В этом исследовании 13 самок собак получили периуретральную инъекцию пасты, содержащей частицы средним диаметром либо 73 мкм, либо 110 мкм. Гистологический анализ у животных, которым вводили частицы меньшего размера, показал значительное рассеивание инжектированного материала за 9 месяцев, в том числе в легкие, лимфатические узлы, почки и мозг. Напротив, в другой группе собак, которым вводили более крупные частицы, гистологическое исследование показало хорошо инкапсулированную фиброзную оболочку и отсутствие локальных миграций; отдаленная миграция в легкие наблюдалась только у одного животного [21]. P.H. Ter Meulen и соавт. сравнили полидиметилсилоксан (n = 24) с упражнениями для мышц тазового дна (n = 21) [37]. В обеих группах исследования отмечена одинаковая эффективность при легкой и средней степени СНМ. Большинство нежелательных эффектов в первой группе были связаны с задержкой мочи, отмеченной у 19 (73,1%) пациенток. Она продолжалась от 1 до 2 дней, за исключением одной пациентки, у которой была стойкая задержка из-за новообразованного пролапса передней стенки влагалища. Миграция частиц силикона произошла в двух случаях (7,7% больных) [37]. Возвращаясь к ПАГГ, следует отметить, что на данный момент он является наиболее широко применяемым и изученным препаратом для коррекции СНМ в большинстве стран мира [1, 2, 5, 6, 8]. В американском исследовании 2020 г. оценивали лечение ПАГГ у 1200 пациенток. Из них 388 (32,3%) наблюдали в течение 7 лет после периуретральной инъекции препарата. 67,1% пациенток сообщили о полном излечении или частичном улучшении самочувствия, 11,1% – об отсутствии изменений, а 2,3% – об ухудшении состояния [38, 39]. Целью исследования A.M. Itkonen Freitas и соавт. было сравнение эффективности объемообразующих средств и хирургического лечения сетчатыми имплантатами [40]. В него были включены 224 пациентки с СНМ, из них 111 женщинам была установлена ненатяжная вагинальная лента, а 113 – периуретрально введен объемообразующий препарат (ОП). Через год оценка удовлетворенности 80 или выше по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 была достигнута у 95,0 и 59,8% пациенток групп с ненатяжной вагинальной лентой и ОП соответственно. Кашлевая проба при этом была отрицательной в 95,0% случаев в первой группе по сравнению с 66,4% случаев во второй. Однако большинство периоперационных осложнений были выявлены при применении ненатяжной вагинальной ленты (19 случаев по сравнению с 3 случаями применения ОП). В группе хирургического лечения в течение года после первой операции было проведено 6 повторных вмешательств, связанных с осложнениями [40]. Учитывая результаты, ненатяжная вагинальная лента может быть предложена в качестве первой линии лечения женщинам, которые ожидают полного излечения сразу после манипуляции и готовы принять риск осложнений. Поскольку лечение объемообразующими средствами также обеспечивает высокую удовлетворенность и излечение, его можно предлагать женщинам с СНМ в качестве альтернативного лечения. Кроме того, ряд анкетных исследований, оценивающих приемлемость и ожидания от лечения у женщин с недержанием мочи, показал, что в целом пациенты предпочитают менее инвазивную терапию даже при меньшей вероятности успеха [18, 41]. Хирургические методы коррекции Если первой линии лечения СНМ – поведенческой терапии – недостаточно, традиционно рассматривают вариант установки субуретральных слинговых имплантатов или трансуретральные инъекции. Вагинальные ленты без натяжения (tension-free vaginal tape, TVT) считаются «золотым стандартом» лечения СНМ. Установка TVT является надежным методом лечения с эффективностью до 90% и имеет очень низкий риск серьезных осложнений в руках опытного хирурга [1, 4, 9, 42, 43]. Все методы с использованием свободной синтетической петли можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные. Появившаяся в середине 1990-х годов вагинальная лента без натяжения представляет собой минимально инвазивное хирургическое лечение женщин с СНМ [44]. На сегодняшний день это единственное хирургическое лечение СНМ, разработанное проспективно на основе предложенного патофизиологического механизма СНМ и его лечения. Эффективность устранения недержания мочи, согласно данным различных авторов, варьирует от 67 до 96% [45, 46]. C.G. Nilsson и соавт. сообщили об отличной пятилетней субъективной и объективной частоте излечения (84,7%) и низкой частоте неудач (4,5%) при использовании TVT, без увеличения частоты неудач, наблюдаемых в течение пятилетнего периода наблюдения [44]. В опытных руках частота осложнений минимальна: частота задержки мочи составляет примерно 4% (но в некоторых исследованиях сообщается, что она достигает 12%), а ургентное или ургентное недержание мочи de novo возникает примерно у 5% пациенток [44]. F. Natale и соавт. сообщают о таких осложнениях TVT, как перфорация мочевого пузыря (3,8%), инфекция мочевыводящих путей (4,1%), осложнения, требующие лапаротомии (3,4%), полная послеоперационная острая задержка мочи (2,3%) и незначительные трудности с мочеиспусканием (7,6%) [47]. Все эти осложнения или побочные эффекты встречаются у 20–30% больных [48]. Несмотря на активное использование, отдаленные результаты установки TVT до сих пор противоречивы. Особое беспокойство вызывают такие редкие, но значимые осложнения, как эрозия стенки влагалища или выпячивание ленты около мочевыводящих путей. Угрожающие жизни осложнения редко развиваются после применения синтетических петель. Согласно данным Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE), являющегося подразделением FDA (Food and Drugs Administration, США), с 1999 по 2008 г. зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями TVT. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения кишечника, и в двух случаях были травмированы крупные сосуды [49]. Риск осложнений, включая интраоперационную перфорацию мочевого пузыря, возрастает при повторном оперативном лечении такого рода [50]. Трансобтураторный метод установки петли, примененный впервые французским врачом E. Delorme в 2001 г. [43], еще более упростил оперативное пособие. Такой доступ снижает вероятность травмы мочевого пузыря. Описанная автором операция получила известность как ТОТ (Trans Obturator Tape). Бельгийский уролог J. De Leval предложил трансобтураторный доступ с проведением петли со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре, то есть изнутри кнаружи [51]. Операция получила название TVT-O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator). Именно данный способ на сегодняшний день наиболее популярен. Сравнительный ретроспективный анализ позадилонного и трансобтураторного методов показал их одинаковую эффективность [52]. При этом у 89% больных после TVT и 90% после TVT-O не было признаков недержания мочи через год после операции. Опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводилось сравнение TVT и TVT-O. Исследование А. Mansoor и соавт. включало 102 пациенток, для которых метод оперативного вмешательства выбирался рандомизированно (48 TVT-O и 54 TVT) [45]. Результаты лечения недержания мочи были одинаковы в обеих группах и составили 93% для TVT и 96% для TVT-O соответственно. Однако обструктивное мочеиспускание, потребовавшее уретролиза, наблюдалось у пяти пациенток после TVT и одной пациентки после TVT-O. Следовательно, метод TVT-O так же эффективен, как и TVT, но вызывает меньшее количество осложнений. По данным авторов, продолжительность операции позадилонным доступом оказалась значительно выше, что связано с необходимостью выполнения цистоскопии [53]. Риск повреждения мочевого пузыря очень низок при использовании трансобтураторного доступа. Однако такие осложнения были описаны J.F. Hermieu [54] и J.S. Krauth [55]. Последний считает, что выраженный пролапс тазовых органов с формированием цистоцеле увеличивает риск перфорации мочевого пузыря. В последнее время было предложено два новых доступа установки синтетической петли. Первый доступ представляет собой «укороченный» вариант петли, устанавливаемой влагалищным доступом. Форма петли позволяет устанавливать ее как U-образно, наподобие позадилонного слинга, так и в форме гамака (трансобтураторный слинг) [56]. На основании имеющихся на сегодня данных можно утверждать, что в целом применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от СНМ значительное количество пациенток с этой глобальной проблемой во всем мире. Заключение Проблема коррекции СНМ, безусловно, требует повышенного внимания и индивидуального подхода с целью оптимизации терапии и повышения комплаентности пациенток для улучшения их качества жизни. Существуют различные методы лечения СНМ у женщин, которые необходимо применять и рекомендовать в зависимости от клинической ситуации и планов пациентки. Из нехирургических методов большей эффективностью характеризуется поведенческая терапия в сочетании с упражнениями Кегеля, которые привлекают своей неинвазивностью, но требуют регулярной поддержки и определенной мотивации. Среди объемообразующих агентов пока не найден идеальный наполнитель, однако имеются сведения о преимуществах и относительной безопасности различных препаратов. Показанием к проведению данной манипуляции может быть СНМ у пациенток, планирующих беременность и роды через естественные родовые пути, пожилых больных с высоким анестезиологическим риском, с отторжением сетчатых имплантатов другой локализации и отказывающимся от оперативной коррекции. «Золотым стандартом» хирургического лечения остаются мидуретральные полипропиленовые слинги. В исследованиях доказано, что позадилонный и трансобтураторный доступы одинаково эффективны, однако TVT-O вызывает меньшее количество осложнений, чем ТVT. Необходимо проведение дальнейших исследований в данной области.
Литература
1. Недержание мочи. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020. Доступно по: https: //static-0.minzdrav. gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/889/original/ Клинические_рекомендации_Недержание_мочи_2020. pdf?1614860910 2. Irwin G.M. Urinary incontinence. Prim. Care. 2019; 46 (2): 233–242. 3. Drutz H.P., Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 (Suppl. 1): S6–S9. 4. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: Медфорум, 2017. 544 с. 5. Balk E.M., Rofeberg V.N., Adam G.P. et al. Pharmacologic and nonpharmacologic treatments for urinary incontinence in women: a systematic review and network meta-analysis of clinical outcomes. Ann. Intern. Med. 2019; 170 (7): 465–479. 6. Denisenko A.A., Clark C.B., D’Amico M., Murphy A.M. Evaluation and management of female urinary incontinence. Can. J. Urol. 2021; 28 (Suppl. 2): 27–32. 7. Legendre G., Fritel X., Panjo H. et al. Incidence and remission of stress, urge, and mixed urinary incontinence in midlife and older women: a longitudinal cohort study. Neurourol. Urodyn. 2020; 39 (2): 650–657. 8. Sussman R.D., Syan R., Brucker B.M. Guideline of guidelines: urinary incontinence in women. BJU Int. 2020; 125 (5): 638–655. 9. Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации Минздрава России. 2021. Доступно по: https: //medkirov.ru/docs/id/20794A-2021/$File/ Выпадение%20женских%20половых%20органов.pdf 10. Hu J.S., Pierre E.F. Urinary incontinence in women: evaluation and management. Am. Fam. Physician. 2019; 100 (6): 339–348. 11. John G., Zanatta E., Polito P. et al. Urinary incontinence in systemic sclerosis: a prospective multicentre cohort study. Rheumatol. Int. 2022; 42 (12): 2141–2150. 12. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Консервативная терапия недержания мочи: принципы поведенческой терапии. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009; 1: 6–12. 13. Fantl J.A., Wyman J.F., McClish D.K. et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA. 1991; 265: 609–613. 14. Hay-Smith E.J., Bø Berghmans L.C., Hendriks H.J. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; 1: CD001407. 15. Неймарк А.И., Яковлева А.Ю., Лапий Г.А. Результаты лечения стрессового недержания мочи у женщин при помощи ER:YAG-лазера. Урология. 2018; 2: 20–25. 16. Vizintin Z., Lukac M., Kazic M., Tettamanti M. Erbium laser in gynecology. Climacteric. 2015; 18 (Suppl. 1): 4–8. 17. Viereck V., Gamper M., Walser C. et al. Combination therapy with botulinum toxin and bulking agent – an efficient, sustainable, and safe method to treat elderly women with mixed urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 2021; 40 (7): 1820–1828. 18. Ghoniem G., Corcos J., Comiter C. et al. Cross-linked polydimethylsiloxane injection for female stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, single-blind study. J. Urol. 2009; 181 (1): 204–210. 19. Ghoniem G.M., Khater U. Urethral prolapse after carboncoated zirconium oxide injection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 (3): 297–298. 20. Giammò A., Geretto P., Ammirati E. et al. Urethral bulking in the treatment of stress and mixed female urinary incontinence: results from a multicenter cohort and predictors of clinical outcomes. J. Clin. Med. 2022; 11: 1569. 21. Henly D.R., Barrett D.M., Weiland T.L. et al. Particulate silicone for use in periurethral injections: local tissue effects and search for migration. J. Urol. 1995; 153 (6): 2039–2043. 22. Lai H.H., Hurtado E.A., Appell R.A. Large urethral prolapse formation after calcium hydroxylapatite (calcium hydroxyapatite) injection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19 (9): 1315–1317. 23. Lightner D., Calvosa C., Andersen R. et al. A new injectable bulking agent for treatment of stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, double-blind study of carbon-coated zirconium oxide. Urology. 2001; 58 (1): 12–15. 24. Maher C.F., O’Reilly B.A., Dwyer P.L. et al. Pubovaginal sling versus transurethral polydimethylsiloxane for stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a prospective randomised controlled trial. BJOG. 2005; 112 (6): 797–801. 25. Wyman J.F., Fantl J.A., McClish D.K., Bump R.C. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179: 999–1007. 26. Rovner E., Wein A.J. Treatment options for stress urinary incontinence. Rev. Urol. 2004; 6 (Suppl. 3): S29–S47. 27. Kim M.K., Kim J.H., Chae H.D. et al. Surgical outcomes of tension-free vaginal tape (TVT)-abbrevo® and TVT-obturator® for the treatment of stress urinary incontinence: a retrospective study. Obstet. Gynecol. Sci. 2021; 64 (6): 540–546. 28. Berghmans L.C.M., Hendriks H.J.M., Bo K. et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br. J. Urol. 1998; 82: 181–191. 29. Diokno A.C., Newman D.K., Low L.K. et al. Effect of group-administered behavioral treatment on urinary incontinence in older women: a randomized clinical trial. JAMA Intern. Med. 2018; 178 (10): 1333–1341.
Резюме
Стрессовое недержание мочи – урогинекологическое заболевание, распространенность которого составляет до 20% среди женщин старше 60 лет и увеличивается с возрастом. Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает ее качествo, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Консервативные методы лечения достаточно изучены и давно внедрены в клиническую практику, однако «золотым стандартом» остается хирургическое лечение с использованием сетчатых материалов. Из нехирургических методов большей эффективностью характеризуются поведенческая терапия в сочетании с упражнениями Кегеля, также имеются сведения о преимуществах и относительной безопасности различных объемообразующих препаратов. В статье рассмотрены основные подходы к индивидуальной коррекции стрессового недержания мочи у женщин, описаны современные методы диагностики и принципы выбора тактики ведения для достижения оптимального результата и улучшения качества жизни.
Проблема недержания мочи в последние годы приобрела особую актуальность. Увеличение продолжительности жизни, стремление к улучшению ее качества обусловили активное привлечение внимания к жалобам подобного рода у женщин и необходимости раннего обращения за медицинской помощью. По данным многочисленных исследований, около 24–50% женщин в мире имеют симптомы недержания мочи при напряжении (стрессового недержания мочи, СНМ) [1–3]. Его распространенность у пациенток старше 60 лет составляет 10–29% и увеличивается с возрастом [4, 5]. Ряд исследователей отмечают ежегодное увеличение заболеваемости от 4 до 10% в разных популяциях [3, 6–8]. Патогенез развития недержания мочи при напряжении К недержанию мочи приводят изменения анатомии и/или функции мочевого пузыря или уретры во время фаз наполнения/накопления или опорожнения [1, 4, 6, 9]. Таким образом, недержание мочи возникает в результате аномалий уретры (то есть выходного отверстия мочевого пузыря и мочевого сфинктера) или мочевого пузыря либо комбинации аномалий обеих этих структур. Недержание мочи, обусловленное недостаточностью функций уретры, обозначается как СНМ [1, 10]. Это состояние возникает, когда скомпрометированный сфинктер уретры больше не может сопротивляться оттоку мочи из мочевого пузыря в периоды повышенного внутрибрюшного давления [9]. Несмотря на многочисленные исследования, причины и механизмы ухудшенного функционирования уретры остаются не до конца изученными. К об - щепризнанным идентифицируемым факторам риска СНМ относятся беременности, роды через естественные родовые пути, постменопауза, когнитивные нарушения, хронические запоры, ожирение, тяжелый физический труд и пожилой возраст [1, 2, 9, 11]. Современные способы лечения стрессового недержания мочи На данный момент существуют различные варианты коррекции СНМ у женщин, целью применения которых является предотвращение непроизвольного выделения мочи из уретры при повышении внутрибрюшного давления, возникающем при физической нагрузке, кашле или чихании [1, 5, 10]. Эффективные нехирургические методы лечения включают поведенческую терапию (например, тренировку мочевого пузыря, модификацию потребления жидкости и диеты) [12–14], медикаментозную и аппаратную терапию [15, 16], а также использование объемообразующих средств периуретрально [17–24]. Нехирургические методы коррекции У большинства пациенток с неосложненным СНМ первичное лечение должно включать различные неинвазивные меры, в том числе изменение поведения, упражнения для мышц тазового дна с биологической обратной связью или без нее и другие вспомогательные средства обучения [1, 9]. В ряде крупных исследований получены хорошие результаты изолированной поведенческой терапии (подсчет употребления жидкости, диета, тренировка мочевого пузыря ускоренным мочеиспусканием и мочеиспусканием по времени, ведение журнала или дневника мочеиспускания, упражнения Кегеля) [12–14]. J.F. Wyman и соавт. зафиксировали снижение количества эпизодов СНМ на 57% и количества выделяемой мочи на 54% у пожилых женщин, выполнявших регулярную тренировку мочевого пузыря [25]. Уменьшение эпизодов недержания мочи было одинаковым у пациентов с ургентным недержанием мочи и недержанием мочи при напряжении, поэтому данный метод особенно важен при смешанных вариантах патологии. Поведенческая терапия является простым, широкодоступным, недорогим методом, в ряде случаев достаточно эффективным, не имеющим значительных побочных эффектов, который можно комбинировать также с тренировкой мышц тазового дна [13, 25]. В нескольких исследованиях продемонстрированы значительное улучшение и удовлетворительные показатели излечения у пациенток, использующих в качестве лечения только строгую поведенческую терапию и упражнения мышц тазового дна [12, 13, 26–28]. Соблюдение пациентокой четкого режима и мотивация играют решающую роль в достижении успеха данного вида немедикаментозной терапии. В многоцентровом исследовании произведено сравнение тренировки мочевого пузыря, упражнений для мышц тазового дна с биологической обратной связью или комбинации обоих методов для лечения недержания мочи (стрессового, императивного или смешанного) у 204 женщин [27]. Через 3 месяца лечения пациентки группы, в которой применялась комбинированная терапия, сообщили о значительно меньшем количестве эпизодов недержания мочи, лучшем качестве жизни и большей удовлетворенности лечением вне зависимости от уродинамической классификации недержания мочи (стрессовое, ургентное или смешанное). Тем не менее через 3 месяца после окончания исследования и полного прекращения лечения не было никаких различий между тремя группами и группой контроля [27]. Это означает, что, хотя модификация образа жизни и упражнения Кегеля эффективны при лечении недержания мочи, неукоснительное соблюдение пациенткой режима лечения является ключевым фактором успеха. Большинство исследователей сообщают о снижении частоты эпизодов недержания мочи более чем на 50% при выполнении упражнений Кегеля. Так, L.C.M. Berghmans и соавт. в обзоре 24 рандомизированных контролируемых испытаний, 11 из которых были высокого качества, получили убедительные доказательства того, что тренировка мышц тазового дна эффективно снижает симптомы СНМ [28]. В недавнем исследовании A.C. Diokno и соавт. впервые продемонстрировано, что структурированная модификация поведения и упражнения Кегеля могут предотвратить последующее развитие недержания мочи у пожилых (старше 55 лет) женщин [29]. Для лечения СНМ у женщин могут использоваться различные фармакологические методы. К ним относятся агонисты α-адренорецепторов, имипрамин, дулоксетин и эстроген [1, 4, 5, 30]. Половые стероиды могут влиять на контроль над удержанием мочи через соответствующие рецепторы в мочевыводящих путях и областях мозга, участвующих в инициации и контроле мочеиспускания. Эстрогеновые рецепторы постоянно экспрессируются в уретре и мышце детрузора, а также в лобково-копчиковой мышце тазового дна [4, 31]. Роль эстрогена при заболеваниях нижних мочевыводящих путей была постулирована на основании цитологических и клинических изменений, наблюдаемых после менопаузы, и высокой частоты недержания мочи у пожилых женщин в постменопаузе. Эстроген можно вводить в виде имплантатов эстрадиола, конъюгированного перорального эстрогена, монотерапии эстриолом или в комбинации с высокими дозами эстрадиола или интравагинальным кремом с эстрадиолом [31]. Проведен ряд исследований, в которых проспективно оценивалась и сравнивалась эффективность различных нехирургических методов лечения. В частности, в исследовании K. Bo и соавт. участвовали 107 женщин с изолированным СНМ, рандомизированных в четыре группы в зависимости от метода лечения: упражнения Кегеля, электростимуляция, вагинальные конусы или отсутствие терапии [32]. Сила мышц тазового дна значительно увеличилась в первой группе (упражнениями Кегеля) по сравнению с другими тремя группами. В конце исследования более половины пациенток данной группы больше не считали себя имеющими «проблему СНМ», что значительно превышало результаты, наблюдаемые в других группах. Исследователи пришли к выводу, что упражнения Кегеля превосходят как электрическую стимуляцию, так и вагинальные конусы при лечении истинного СНМ у женщин [32]. Применение объемообразующих средств Периуретральные инъекционные препараты в той или иной форме долго использовались для лечения СНМ у женщин, но, несмотря на широту их применения и достаточную эффективность в определенных клинических ситуациях, достоверных данных в долгосрочной перспективе по-прежнему недостаточно [19, 21–23]. Наполнители создают искусственную массу в подслизистой оболочке уретры и, согласно гипотезе, улучшают коаптацию уретры и восстанавливают удержание мочи, особенно при повышенном абдоминальном давлении. Также высказано предположение, что внутриуретральная инъекционная терапия может увеличить объем уретрального сфинктера и, следовательно, усилить его мощность [20]. Существует два класса наполнителей: первые представляют собой твердые микрочастицы в жидком или гелеобразном носителе, а вторые – недисперсные агенты, формы гомогенного геля. Наиболее широко используемыми препаратами являются полиакриламидный гидрогель (ПАГГ), микропластик, гидроксиапатит кальция, полидиметилсилоксан (силикон), наполнители на основе бычьего коллагена, гели гиалуроновой кислоты/декстраномера неживотного происхождения (NASHA/Dx), циркониевые шарики с углеродным покрытием и аутологичные ткани, такие как жир и хрящи. Терапия увеличения объема уретры носит минимально инвазивный характер и не требует госпитализации [8, 23]. Процедуру можно проводить под местной анестезией. В ряде исследований продемонстрировано, что наполнители более эффективны, чем поведенческая терапия и тренировка мышц тазового дна, но менее эффективны, чем хирургическое лечение СНМ [33]. Однако их применение полностью оправданно при определенных клинических ситуациях (планирование беременности в репродуктивном возрасте, отказ от оперативного вмешательства) [34]. В рандомизированном исследовании с участием 345 женщин с СНМ установлено, что ПАГГ не уступает коллагену. Через 12 месяцев после однократной инъекции у 53,2% женщин в группе ПАГГ и 55,4% пациенток в группе коллагена наблюдалось нивелирование симптомов СНМ. Повторное лечение потребовалось 77% пациенток, получавших ПАГГ, при этом 35% – две повторные инъекции. Побочные эффекты наблюдались у 59,4% женщин, получавших ПАГГ, и у 54,3% женщин, получавших коллаген [35]. Применение силикона до сих пор является дискутабельным, поскольку остается открытым вопрос его миграции после введения. Роль размера частиц полидиметилсилоксана в мигрировании была доказана в исследовании на животных, проведенном D. Henly и соавт. еще в 1995 г. [21, 36]. В этом исследовании 13 самок собак получили периуретральную инъекцию пасты, содержащей частицы средним диаметром либо 73 мкм, либо 110 мкм. Гистологический анализ у животных, которым вводили частицы меньшего размера, показал значительное рассеивание инжектированного материала за 9 месяцев, в том числе в легкие, лимфатические узлы, почки и мозг. Напротив, в другой группе собак, которым вводили более крупные частицы, гистологическое исследование показало хорошо инкапсулированную фиброзную оболочку и отсутствие локальных миграций; отдаленная миграция в легкие наблюдалась только у одного животного [21]. P.H. Ter Meulen и соавт. сравнили полидиметилсилоксан (n = 24) с упражнениями для мышц тазового дна (n = 21) [37]. В обеих группах исследования отмечена одинаковая эффективность при легкой и средней степени СНМ. Большинство нежелательных эффектов в первой группе были связаны с задержкой мочи, отмеченной у 19 (73,1%) пациенток. Она продолжалась от 1 до 2 дней, за исключением одной пациентки, у которой была стойкая задержка из-за новообразованного пролапса передней стенки влагалища. Миграция частиц силикона произошла в двух случаях (7,7% больных) [37]. Возвращаясь к ПАГГ, следует отметить, что на данный момент он является наиболее широко применяемым и изученным препаратом для коррекции СНМ в большинстве стран мира [1, 2, 5, 6, 8]. В американском исследовании 2020 г. оценивали лечение ПАГГ у 1200 пациенток. Из них 388 (32,3%) наблюдали в течение 7 лет после периуретральной инъекции препарата. 67,1% пациенток сообщили о полном излечении или частичном улучшении самочувствия, 11,1% – об отсутствии изменений, а 2,3% – об ухудшении состояния [38, 39]. Целью исследования A.M. Itkonen Freitas и соавт. было сравнение эффективности объемообразующих средств и хирургического лечения сетчатыми имплантатами [40]. В него были включены 224 пациентки с СНМ, из них 111 женщинам была установлена ненатяжная вагинальная лента, а 113 – периуретрально введен объемообразующий препарат (ОП). Через год оценка удовлетворенности 80 или выше по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 была достигнута у 95,0 и 59,8% пациенток групп с ненатяжной вагинальной лентой и ОП соответственно. Кашлевая проба при этом была отрицательной в 95,0% случаев в первой группе по сравнению с 66,4% случаев во второй. Однако большинство периоперационных осложнений были выявлены при применении ненатяжной вагинальной ленты (19 случаев по сравнению с 3 случаями применения ОП). В группе хирургического лечения в течение года после первой операции было проведено 6 повторных вмешательств, связанных с осложнениями [40]. Учитывая результаты, ненатяжная вагинальная лента может быть предложена в качестве первой линии лечения женщинам, которые ожидают полного излечения сразу после манипуляции и готовы принять риск осложнений. Поскольку лечение объемообразующими средствами также обеспечивает высокую удовлетворенность и излечение, его можно предлагать женщинам с СНМ в качестве альтернативного лечения. Кроме того, ряд анкетных исследований, оценивающих приемлемость и ожидания от лечения у женщин с недержанием мочи, показал, что в целом пациенты предпочитают менее инвазивную терапию даже при меньшей вероятности успеха [18, 41]. Хирургические методы коррекции Если первой линии лечения СНМ – поведенческой терапии – недостаточно, традиционно рассматривают вариант установки субуретральных слинговых имплантатов или трансуретральные инъекции. Вагинальные ленты без натяжения (tension-free vaginal tape, TVT) считаются «золотым стандартом» лечения СНМ. Установка TVT является надежным методом лечения с эффективностью до 90% и имеет очень низкий риск серьезных осложнений в руках опытного хирурга [1, 4, 9, 42, 43]. Все методы с использованием свободной синтетической петли можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные. Появившаяся в середине 1990-х годов вагинальная лента без натяжения представляет собой минимально инвазивное хирургическое лечение женщин с СНМ [44]. На сегодняшний день это единственное хирургическое лечение СНМ, разработанное проспективно на основе предложенного патофизиологического механизма СНМ и его лечения. Эффективность устранения недержания мочи, согласно данным различных авторов, варьирует от 67 до 96% [45, 46]. C.G. Nilsson и соавт. сообщили об отличной пятилетней субъективной и объективной частоте излечения (84,7%) и низкой частоте неудач (4,5%) при использовании TVT, без увеличения частоты неудач, наблюдаемых в течение пятилетнего периода наблюдения [44]. В опытных руках частота осложнений минимальна: частота задержки мочи составляет примерно 4% (но в некоторых исследованиях сообщается, что она достигает 12%), а ургентное или ургентное недержание мочи de novo возникает примерно у 5% пациенток [44]. F. Natale и соавт. сообщают о таких осложнениях TVT, как перфорация мочевого пузыря (3,8%), инфекция мочевыводящих путей (4,1%), осложнения, требующие лапаротомии (3,4%), полная послеоперационная острая задержка мочи (2,3%) и незначительные трудности с мочеиспусканием (7,6%) [47]. Все эти осложнения или побочные эффекты встречаются у 20–30% больных [48]. Несмотря на активное использование, отдаленные результаты установки TVT до сих пор противоречивы. Особое беспокойство вызывают такие редкие, но значимые осложнения, как эрозия стенки влагалища или выпячивание ленты около мочевыводящих путей. Угрожающие жизни осложнения редко развиваются после применения синтетических петель. Согласно данным Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE), являющегося подразделением FDA (Food and Drugs Administration, США), с 1999 по 2008 г. зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями TVT. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения кишечника, и в двух случаях были травмированы крупные сосуды [49]. Риск осложнений, включая интраоперационную перфорацию мочевого пузыря, возрастает при повторном оперативном лечении такого рода [50]. Трансобтураторный метод установки петли, примененный впервые французским врачом E. Delorme в 2001 г. [43], еще более упростил оперативное пособие. Такой доступ снижает вероятность травмы мочевого пузыря. Описанная автором операция получила известность как ТОТ (Trans Obturator Tape). Бельгийский уролог J. De Leval предложил трансобтураторный доступ с проведением петли со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре, то есть изнутри кнаружи [51]. Операция получила название TVT-O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator). Именно данный способ на сегодняшний день наиболее популярен. Сравнительный ретроспективный анализ позадилонного и трансобтураторного методов показал их одинаковую эффективность [52]. При этом у 89% больных после TVT и 90% после TVT-O не было признаков недержания мочи через год после операции. Опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводилось сравнение TVT и TVT-O. Исследование А. Mansoor и соавт. включало 102 пациенток, для которых метод оперативного вмешательства выбирался рандомизированно (48 TVT-O и 54 TVT) [45]. Результаты лечения недержания мочи были одинаковы в обеих группах и составили 93% для TVT и 96% для TVT-O соответственно. Однако обструктивное мочеиспускание, потребовавшее уретролиза, наблюдалось у пяти пациенток после TVT и одной пациентки после TVT-O. Следовательно, метод TVT-O так же эффективен, как и TVT, но вызывает меньшее количество осложнений. По данным авторов, продолжительность операции позадилонным доступом оказалась значительно выше, что связано с необходимостью выполнения цистоскопии [53]. Риск повреждения мочевого пузыря очень низок при использовании трансобтураторного доступа. Однако такие осложнения были описаны J.F. Hermieu [54] и J.S. Krauth [55]. Последний считает, что выраженный пролапс тазовых органов с формированием цистоцеле увеличивает риск перфорации мочевого пузыря. В последнее время было предложено два новых доступа установки синтетической петли. Первый доступ представляет собой «укороченный» вариант петли, устанавливаемой влагалищным доступом. Форма петли позволяет устанавливать ее как U-образно, наподобие позадилонного слинга, так и в форме гамака (трансобтураторный слинг) [56]. На основании имеющихся на сегодня данных можно утверждать, что в целом применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от СНМ значительное количество пациенток с этой глобальной проблемой во всем мире. Заключение Проблема коррекции СНМ, безусловно, требует повышенного внимания и индивидуального подхода с целью оптимизации терапии и повышения комплаентности пациенток для улучшения их качества жизни. Существуют различные методы лечения СНМ у женщин, которые необходимо применять и рекомендовать в зависимости от клинической ситуации и планов пациентки. Из нехирургических методов большей эффективностью характеризуется поведенческая терапия в сочетании с упражнениями Кегеля, которые привлекают своей неинвазивностью, но требуют регулярной поддержки и определенной мотивации. Среди объемообразующих агентов пока не найден идеальный наполнитель, однако имеются сведения о преимуществах и относительной безопасности различных препаратов. Показанием к проведению данной манипуляции может быть СНМ у пациенток, планирующих беременность и роды через естественные родовые пути, пожилых больных с высоким анестезиологическим риском, с отторжением сетчатых имплантатов другой локализации и отказывающимся от оперативной коррекции. «Золотым стандартом» хирургического лечения остаются мидуретральные полипропиленовые слинги. В исследованиях доказано, что позадилонный и трансобтураторный доступы одинаково эффективны, однако TVT-O вызывает меньшее количество осложнений, чем ТVT. Необходимо проведение дальнейших исследований в данной области.
Литература
1. Недержание мочи. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020. Доступно по: https: //static-0.minzdrav. gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/889/original/ Клинические_рекомендации_Недержание_мочи_2020. pdf?1614860910 2. Irwin G.M. Urinary incontinence. Prim. Care. 2019; 46 (2): 233–242. 3. Drutz H.P., Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 (Suppl. 1): S6–S9. 4. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: Медфорум, 2017. 544 с. 5. Balk E.M., Rofeberg V.N., Adam G.P. et al. Pharmacologic and nonpharmacologic treatments for urinary incontinence in women: a systematic review and network meta-analysis of clinical outcomes. Ann. Intern. Med. 2019; 170 (7): 465–479. 6. Denisenko A.A., Clark C.B., D’Amico M., Murphy A.M. Evaluation and management of female urinary incontinence. Can. J. Urol. 2021; 28 (Suppl. 2): 27–32. 7. Legendre G., Fritel X., Panjo H. et al. Incidence and remission of stress, urge, and mixed urinary incontinence in midlife and older women: a longitudinal cohort study. Neurourol. Urodyn. 2020; 39 (2): 650–657. 8. Sussman R.D., Syan R., Brucker B.M. Guideline of guidelines: urinary incontinence in women. BJU Int. 2020; 125 (5): 638–655. 9. Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации Минздрава России. 2021. Доступно по: https: //medkirov.ru/docs/id/20794A-2021/$File/ Выпадение%20женских%20половых%20органов.pdf 10. Hu J.S., Pierre E.F. Urinary incontinence in women: evaluation and management. Am. Fam. Physician. 2019; 100 (6): 339–348. 11. John G., Zanatta E., Polito P. et al. Urinary incontinence in systemic sclerosis: a prospective multicentre cohort study. Rheumatol. Int. 2022; 42 (12): 2141–2150. 12. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Консервативная терапия недержания мочи: принципы поведенческой терапии. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009; 1: 6–12. 13. Fantl J.A., Wyman J.F., McClish D.K. et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA. 1991; 265: 609–613. 14. Hay-Smith E.J., Bø Berghmans L.C., Hendriks H.J. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; 1: CD001407. 15. Неймарк А.И., Яковлева А.Ю., Лапий Г.А. Результаты лечения стрессового недержания мочи у женщин при помощи ER:YAG-лазера. Урология. 2018; 2: 20–25. 16. Vizintin Z., Lukac M., Kazic M., Tettamanti M. Erbium laser in gynecology. Climacteric. 2015; 18 (Suppl. 1): 4–8. 17. Viereck V., Gamper M., Walser C. et al. Combination therapy with botulinum toxin and bulking agent – an efficient, sustainable, and safe method to treat elderly women with mixed urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 2021; 40 (7): 1820–1828. 18. Ghoniem G., Corcos J., Comiter C. et al. Cross-linked polydimethylsiloxane injection for female stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, single-blind study. J. Urol. 2009; 181 (1): 204–210. 19. Ghoniem G.M., Khater U. Urethral prolapse after carboncoated zirconium oxide injection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 (3): 297–298. 20. Giammò A., Geretto P., Ammirati E. et al. Urethral bulking in the treatment of stress and mixed female urinary incontinence: results from a multicenter cohort and predictors of clinical outcomes. J. Clin. Med. 2022; 11: 1569. 21. Henly D.R., Barrett D.M., Weiland T.L. et al. Particulate silicone for use in periurethral injections: local tissue effects and search for migration. J. Urol. 1995; 153 (6): 2039–2043. 22. Lai H.H., Hurtado E.A., Appell R.A. Large urethral prolapse formation after calcium hydroxylapatite (calcium hydroxyapatite) injection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19 (9): 1315–1317. 23. Lightner D., Calvosa C., Andersen R. et al. A new injectable bulking agent for treatment of stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, double-blind study of carbon-coated zirconium oxide. Urology. 2001; 58 (1): 12–15. 24. Maher C.F., O’Reilly B.A., Dwyer P.L. et al. Pubovaginal sling versus transurethral polydimethylsiloxane for stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a prospective randomised controlled trial. BJOG. 2005; 112 (6): 797–801. 25. Wyman J.F., Fantl J.A., McClish D.K., Bump R.C. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179: 999–1007. 26. Rovner E., Wein A.J. Treatment options for stress urinary incontinence. Rev. Urol. 2004; 6 (Suppl. 3): S29–S47. 27. Kim M.K., Kim J.H., Chae H.D. et al. Surgical outcomes of tension-free vaginal tape (TVT)-abbrevo® and TVT-obturator® for the treatment of stress urinary incontinence: a retrospective study. Obstet. Gynecol. Sci. 2021; 64 (6): 540–546. 28. Berghmans L.C.M., Hendriks H.J.M., Bo K. et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br. J. Urol. 1998; 82: 181–191. 29. Diokno A.C., Newman D.K., Low L.K. et al. Effect of group-administered behavioral treatment on urinary incontinence in older women: a randomized clinical trial. JAMA Intern. Med. 2018; 178 (10): 1333–1341.
