ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ - БАЗОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ БОРЬБЫ С РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Доброхотова Ю.Э., Кононова И.Н. Здоровьесберегающие технологии в XXI веке – базовая концепция борьбы с раком шейки матки в Российской Федерации: проблемы и пути решения. Актуальные вопросы женского здоровья. 2023; 1: 39–49. DOI 10.46393/2713122Х_2023_1_39
Рак шейки матки (РШМ) – одно из самых распространенных онкозаболеваний, ежегодно поражающее 530 тыс. женщин, – является глобальной угрозой жизни и здоровью молодых женщин, что обусловливает социально-экономическую значимость данной проблемы во всем мире [1]. Последние годы наблюдается значительный рост цервикальной онкопатологии с наибольшим охватом пациенток молодого репродуктивного возраста, что негативно влияет на репродуктивную функцию и, соответственно, на демографические показатели [2]. Согласно мировой статистике, заболеваемость РШМ к 2030 г. удвоится и достигнет 1 140 000 случаев в год [3]. В Российской Федерации (РФ) РШМ по частоте занимает пятое место, однако среди женщин репродуктивного возраста – второе, а в структуре смертности – первое. В 2020 г. онкозаболеваемость шейки матки в РФ составила 128,1 на 100 тыс. населения, при этом каждая третья пациентка имела запущенные стадии, что представляет данную проблему как социально значимую [4]. Стоит отметить, что цервикальная локализация является лидирующей среди онкопатологии беременных [5]. Демографические проблемы в РФ, связанные со снижением рождаемости и естественной убылью населения в 2020 г. на 702 072 человека с коэффициентом убыли 4,8‰, на фоне роста распространенности злокачественных новообразований на 37,5% в 2020 г. в сравнении с аналогичным показателем 2010 г., диктуют необходимость оптимизации профилактических программ сохранения здоровья будущего поколения [6]. В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала Глобальную концепцию борьбы с РШМ, согласно которой ведущим направлением здоровьесберегающих технологий является внедрение иммунопрофилактики и организованных скрининговых программ с дальнейшим лечением выявленной патологии [7]. Масштабы бремени цервикальных онкозаболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), которым подвержено женское население репродуктивного возраста России, особенно в отдаленных регионах [8], обусловливают актуализацию организационных аспектов внедрения первичной и вторичной профилактики РШМ. Оптимизация профилактических программ цервикальной онкопатологии является одной из важнейших проблем современной медицины РФ и должна занять одно из центральных мест среди социально-экономических приоритетов, поскольку в России РШМ ежедневно уносит жизни двух женщин репродуктивного возраста [9]. Указанная проблема особенно актуальна для отдаленных регионов РФ, демонстрирующих более высокую цервикальную онкозаболеваемость [10]. Изучение успешного опыта реализации Глобальной стратегии борьбы с РШМ имеет огромное значение для разработки и внедрения собственных профилактических программ, вакцинальных и скрининговых, поскольку на данный момент вакцинация не введена в Национальный календарь профилактических прививок РФ, а существующая система скрининга нуждается в реорганизации, оптимизации методов, обучении персонала, организационной работе с населением. Разработанные клинические рекомендации гармонизированы с предложенной ВОЗ стратегией элиминации РШМ [11]. Однако внедрение ВПЧ-тестирования как причинно-следственного феномена и триггера цервикальной онкотрансформации в первичном скрининге фактически не было реализовано, рекомендации ВПЧ-тестирования осуществляются лишь на коммерческой основе, иммунопрофилактика не внесена в Национальный календарь профилактических прививок, медицинское сообщество и население не готовы к активному участию в здоровьесберегающих программах. Для принятия управленческих решений в области реорганизации профилактических программ борьбы с РШМ необходим метаанализ релевантных публикаций в международной научной базе с доказанными с помощью дискордантных исследований на основе биоинформатики наиболее высокочувствительными методами скрининговых технологий, оптимизированными в РФ лечебными и реабилитационными программами. Для активации внесения в Национальный календарь прививок иммунопрофилактики ВПЧ-инфекции нужен метаанализ успешной реализации данных программ в мировой практике со снижением цервикальной онкопатологии. Анализ научной базы внедрения постулатов Глобальной стратегии борьбы с РШМ в мировую клиническую практику для дальнейшей возможной ассимиляции оптимизированных для РФ программ обусловил актуальность данного обзорного исследования. Цель исследования – анализ научной базы реализации Глобальной стратегии борьбы с РШМ в мировой практике и в РФ. Материал и методы Проведен отбор релевантных публикаций в научной базе цитирования PubMed за последние 20 лет по реализации Глобальной стратегии борьбы с РШМ, включая проведение организованного цервикального скрининга с применением методологически валидированных платформ, лечение пациенток с предраковой цервикальной патологией, результаты внедрения вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Изучались статистические критерии скрининговых методов: чувствительность, специфичность. Чувствительность – это доля положительных результатов среди больных. Специфичность (Sp) – доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц. Результаты и обсуждение Внедрение иммунопрофилактики РШМ в мировых исследованиях Папилломавирусная инфекция является вакциноуправляемой, что предопределило значимость вакцинации от ВПЧ как меры первичной профилактики РШМ. Вакцина от ВПЧ разработана Федеральным консультативным комитетом по практике иммунизации (Federal Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) путем создания идентичной ДНК ВПЧ методом генно-инженерной технологии, с рекомендацией ее внедрения после ряда клинических исследований с доказательствами иммуногенности и безопасности ВОЗ [12]. ВОЗ, ЮНИСЕФ, IUSTI, FIGO, ECDC, SOGC рассматривают ВПЧ-вакцинацию как приоритетную для национальных программ иммунизации [13]. В 2020 г. на 73-й сессии ВОЗ приняла Глобальную стратегию по ускорению элиминации РШМ путем консолидации скрининга и вакцинации, в реализацию которой включились более 190 стран мира, в том числе РФ [14]. Согласно Глобальной стратегии, охват вакцинацией против ВПЧ должен составить 90% девочек к 15 годам, высококачественный скрининг – 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в 45 лет, лечение выявленных предраковых и раковых заболеваний – 90%, для достижения результата заболеваемости 4,0 на 100 тыс. женского населения [15]. Согласно прогнозу мирового научного сообщества и ВОЗ, к 2030 г. можно ожидать снижения на 40% количества заболевших РШМ, а к 2050 г. предотвратить 5 млн связанных с ним случаев смерти [16]. Американское противораковое общество (American Cancer Society, ACS) в 2020 г. представило адаптированную версию действующих рекомендаций по вакцинации с рекомендациями проведения плановой вакцинации против ВПЧ в возрасте от 9 до 12 лет для достижения более высоких показателей с дополнительной вакцинацией невакцинированных лиц до 26 лет и по желанию лиц до 45 лет без гендерных различий [17]. В настоящее время в мире зарегистрированы три вакцины против ВПЧ – двухвалентная (Церварикс), четырехвалентная (Гардасил), девятивалентная (Гардасил-9). Квадривалентная вакцина Гардасил способна защитить от ВПЧ-ассоциированных заболеваний, вызванных ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов: РШМ, рака вульвы, влагалища, анального рака, цервикальной внутриэпителиальной неоплазии 1–3-й степени, аденокарциномы шейки матки in situ, внутриэпителиальной неоплазии анального канала 1–3-й степени, аногенитальных кондилом – c доказанной эффективностью и безопасностью [18]. По данным мирового научного сообщества, на сегодняшний день вакцина Гардасил зарегистрирована в 129 странах мира, в 111 из которых (страны Европы, США, Австралия, страны Африки, Узбекистан и др.) она включена в национальные программы иммунизации, в 42 странах внедрен гендерно-нейтральный подход, что свидетельствует о высокой приверженности медицинского сообщества и населения различных стран первичной профилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний [19]. Следует отметить, что по состоянию на 2020 г. вакцинация против ВПЧ включена в национальный календарь прививок не только в странах с высоким уровнем дохода (85%), но и в 30% стран с уровнем дохода ниже среднего и 25% стран с низким уровнем дохода [20]. Согласно результатам Национального иммунологического обследования подростков (National Immunization Survey-Teen), в 2018 г. уже 61,8% юношей и девушек в возрасте от 13 до 17 лет вакцинированы, из них 51,1% – в соответствии с национальным календарем прививок [21]. В целом в мире на данный момент вакцинировано более 120 млн человек. Страны, где проводится активная вакцинация девочек, мальчиков, женщин и мужчин, демонстрируют значительное снижение ряда ВПЧ-ассоциированных доброкачественных, предраковых и раковых заболеваний за последние 14 лет [22]. В странах, где вакцинация была введена в национальные календари прививок, отмечено снижение частоты выявления аногенитальных бородавок до 50%, а у женщин моложе 21 года – до 92,6% в течение четырех лет после включения вакцины в календарь прививок [23]. Отмечено также снижение заболеваемости аногенитальными бородавками у невакцинированных мужчин, что, по всей видимости, связано с формированием коллективного иммунитета в результате использования квадривалентной вакцины Гардасил [24]. Наиболее высокие показатели снижения предраковых поражений шейки матки (CIN2 – 74%, CIN3 – 85%) в течение первых пяти лет после введения квадривалентной вакцины Гардасил в национальный календарь прививок были зарегистрированы в ряде развитых стран (Швеции, Канаде, Австралии). На сегодняшний день доказано, что иммуногенность (присутствие антител в организме человека) сохраняется в течение 18 лет, мониторинг эффективности вакцины продолжается [25]. Необходимости в проведении ревакцинации в настоящее время не установлено. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из трех доз и проводится по схеме 0–2–6 месяцев. Альтернативная двухдозовая схема вакцинации (0–6 месяцев) препаратом Гардасил допускается у лиц в возрасте 9–13 лет [26]. Проведен ряд метаанализов данных двух международных (24 страны) двойных слепых контролируемых рандомизированных клинических исследований применения вакцины Гардасил у ВПЧ-компрометированных пациенток. Показано, что применение вакцинации на этапе реабилитации снижает рецидивирование предраковых и раковых заболеваний шейки матки на 83,6% [27]. Таким образом, на основании большого количества исследований и внедрения вакцинации в мировую практику доказано, что вакцинация всех детей в возрасте от 9 до 12 лет сможет предотвратить более 90% случаев РШМ, ротоглотки, ануса, влагалища, вульвы и полового члена, вызванных инфекцией ВПЧ, и в сочетании со скринингом и лечением предраковых образований шейки матки может привести, по данным ВОЗ, к полному уничтожению данной патологии [28]. Внедрение иммунопрофилактики РШМ в Российской Федерации В России зарегистрированы две вакцины – Церварикс и Гардасил. Церварикс является двухвалентной рекомбинантной вакциной против белков L1 ВПЧ типов 16 (20 мкг) и 18 (20 мкг) для профилактики персистирующей папилломавирусной инфекции, предраковых поражений шейки матки, влагалища и вульвы, рака шейки матки, вульвы, влагалища (плоскоклеточного и аденокарциномы), обусловленных ВПЧ высокого онкогенного риска (ВКР), что отражено в клинических рекомендациях по иммунопрофилактике ВПЧ [29]. Гардасил является четырехвалентной рекомбинантной вакциной против белков L1 ВПЧ типов 6 (20 мкг), 11 (40 мкг), 16 (40 мкг), 18 (20 мкг) для предупреждения более широкого спектра социально значимых заболеваний: предраковых генитальных поражений (цервикальная внутриэпителиальная неоплазия 1–3-й степени (СIN), аденокарцинома шейки матки in situ (AIS), внутриэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) 1–3-й степени и влагалища (VaIN) 1–3-й степени); предраковых поражений анального канала (внутриэпителиальная неоплазия анального канала (AIN) 1–3-й степени), вызванных ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов; рака шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала, вызванных ВПЧ 16-го и 18-го типов; аногенитальных кондилом (condyloma acuminata), вызванных ВПЧ 6-го и 11-го типов [30]. Безопасность вакцинации доказана в ряде многочисленных исследований, проведенных в том числе в РФ [31]. Никакой связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смертью не установлено. Механизм защиты, вызываемый вакциной против ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов, связан с поликлональными нейтрализующими антителами в отношении вирусного белка L1. Иммуногенность доказана на период 14 лет, мониторинг эффективности продолжается. Необходимости в проведении ревакцинации в настоящее время не установлено [32]. В России реализовано 30 региональных программ ВПЧ-вакцинации. Пилотные программы иммунизации проведены в Московской области, Санкт-Петербурге, Ханты-Мансийском автономном округе, Якутске, Новосибирске, Смоленской области и других регионах [33]. В Московской области, по результатам выполнения региональной программы, с 2008 по 2018 г. зарегистрировано снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек на 42% (охват вакцинацией – 40%) [34]. В трех регионах РФ вакцинация против ВПЧ официально включена в региональные календари профилактических прививок (Москва, Ханты-Мансийский автономный округ, Свердловская область) [35–37]. По результатам вакцинации, в ряде регионов РФ эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ у женщин от 16 до 26 лет в отношении профилактики рака и диспластических состояний шейки матки, вульвы, влагалища, а также аногенитальных кондилом составляет 98–100%, у женщин 24–45 лет – 88,7% [38]. Однако для оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против ВПЧ, а также ее экономической эффективности в целом для страны необходимо внедрение вакцинации на национальном уровне. Вакцинация является самой эффективной инвестицией в здравоохранение. Экономическая эффективность вакцинации прямо пропорциональна охвату вакцинированных. Суммируя затраты на лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний и потери внутреннего валового продукта в результате временной нетрудоспособности или смерти пациенток, определен объем финансовых потерь на 100 тыс. человек, которые составили 22,6 млн руб. в год [39]. Вакцинация квадривалентной вакциной против ВПЧ при максимальном охвате когорты девочек-подростков позволит снизить финансовое бремя в масштабах страны на 24,2 млрд, или на 16,5 млн в пересчете на 100 тыс. населения в год (в ценах 2015 г.) [40]. Кроме того, своевременная вакцинация может способствовать увеличению рождаемости в России более чем на 20 тыс. детей, что составляет 62,5% естественного прироста населения России, зарегистрированного в 2015 г. (32 038 человек) [41]. Важно отметить, что, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 305 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие фармацевтической и медицинской промышленности” на 2013–2020 гг.», в настоящее время разрабатывается проект производства квадривалентной вакцины Гардасил против ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов на территории РФ [42]. Таким образом, внедрение вакцинации против ВПЧ подростков разного возраста в Национальный календарь профилактических прививок РФ является одной из наиболее приоритетных задач органов здравоохранения. На первом этапе рекомендуется вакцинация когорты девочек 12, 13 и 14 лет с охватом не менее 70% в первые два года реализации программы с переходом на вакцинацию девочек только 12 лет и мальчиков 12 лет в последующие годы. Такие показатели охвата позволят обеспечить максимально положительное влияние на показатели общественного здоровья и на размер предотвращенных расходов системы здравоохранения [43]. Учитывая высокую частоту возникновения аногенитальных кондилом (до 10% населения) с возможными рисками осложнений, включая проблемы репродукции (бесплодие, невынашивание, недонашивание, гнойно-септические заболевания родильниц и новорожденных); проблемы мужского бесплодия; возможное поражение папилломатозом гортани детей, рожденных от матерей с 6-м, 11-м типами ВПЧ и кондиломатозом репродуктивного тракта; значительное «омоложение» рака вульвы и влагалища; рост заболеваемости раком анального канала, влияющие на показатели онкологической заболеваемости и смертности в стране, в связи с демографическими проблемами на фоне роста вирусных инфекций иммунопрофилактика заболеваний, вызываемых ВПЧ, четырехвалентной вакциной с максимальным охватом всего населения без гендерных различий является приоритетной в РФ. Организация скрининговых программ в мировых исследованиях Цервикальный скрининг – это идентификация невыявленного заболевания с помощью быстрых и массовых тест-исследований для раннего активного выявления бессимптомного рака и его лечения (ВОЗ). Впервые выявление злокачественных клеток в шейке матки с помощью цитологического метода исследования было предложено в 1928 г. Г. Папаниколау. Методика получила название ПАП-теста с мировым признанием и применением в ряде стран, в том числе в России [44]. Однако в конце прошлого века на фоне сексуальной раскрепощенности населения с агрессией папилломавирусной инфекции в мире произошел значительный рост цервикальной онкопатологии. Проведенные исследования продемонстрировали высокую специфичность (86–100%), но низкую чувствительность (30–80%) цитоскрининга с выявлением ошибок преаналитического и аналитического этапов [45]. Оптимизация цитоскрининга привела к разработке жидкостного метода с автоматизированным окрашиванием по Папаниколау, успешно внедренного в ряде стран [46]. Преимущества жидкостного цитоскрининга очевидны, доказаны в ряде исследований как в РФ, так и за рубежом: клетки не теряют генетических, иммунохимических и структурных признаков в транспортной жидкости; мазок имеет тонкий слой с отсутствием крови и воспалительного экссудата; возможность одновременного использования нескольких дополнительных методов исследования из одной виалы (ВПЧ-тест, иммуноцитохимическое исследование), длительная сохранность образца (до полугода), автоматизация и стандартизация, что позволило повысить чувствительность до 84–96% [47]. Однако признание триггером цервикальной онкопатологии ВПЧ и низкая чувствительность цитоскрининга заставили пересмотреть концепции стратегий скрининга с разработкой инновационных технологий, основанных на выявлении возбудителя заболевания [48]. Научный поиск привел к разработке тестирования на ДНК ВПЧ как основной маркер вирусной цервикальной онкотрансформации [49]. Помимо высокой чувствительности данный метод давал клиницистам новый инструмент для стратификации риска их пациентов. ВПЧ-тестирование в клинической практике получило более широкое признание в сравнении с цитотестом, что способствовало смене парадигмы первичного цитоскрининга на первичный вирусологический скрининг РШМ в ряде стран [50]. На основании проведенных исследований выявлены преимущества применения ВПЧ-теста перед цитоскринингом, из которых более высокая чувствительность явилась доминирующим фактором предпочтения [51]. Автоматизация с отсутствием субъективной оценки и высокий процент заболеваемости среди ВПЧ-позитивных женщин с наиболее распространенным 16-м типом и более прогностически неблагоприятным 18-м типом позволяли проводить скрининг-сортировку с ранжированием на группы. Внедрение ВПЧ-тестирования позволило увеличить периодичность скрининга с трех рекомендуемых лет до пяти, что явилось более экономически целесообразным [52]. С 2009 по 2017 г. в мире было зарегистрировано 634 коммерческих теста ПЦР ДНК ВПЧ с неоднозначными результатами в первичном цервикальном скрининге и отсутствием стандартизации. Для оптимизации тестирования M. Meijer и соавт. в 2009 г. разработали критерии валидации с дальнейшей экстраполяцией валидированных тестов в практику и последующей модификацией критериев FDA (США) [53]. Согласно международным консенсусным рекомендациям, тест на ДНК ВПЧ для первичного цервикального скрининга у женщин старше 30 лет должен быть валидирован на гистологически верифицированных образцах [54]. Необходимым условием валидации является сравнительная характеристика с референтным ВПЧ-тестом (в настоящее время в качестве референтного рекомендован Hybrid Capture 2 HPV DNA Test) [55]. Чувствительность теста для выявления CIN2+ должна быть не ниже 90% по сравнению с референтным при тестировании не менее 60 проб от пациенток с CIN2+; специфичность теста для выявления CIN2+ должна быть не ниже 98% по сравнению с референтным при тестировании не менее 800 проб от пациенток с нормальной цитологией. Высокая специфичность метода достигалась выявлением типов ВПЧ только высокого канцерогенного риска. Высокая чувствительность определялась широким спектром количественного типирования 12–14 генотипов для наиболее полного охвата обследуемого контингента. Важным являлась калибровка тестов на выявление лишь клинически значимой концентрации ВПЧ. Для исключения субъективизации необходимы автоматизированная отсечка клинически незначимых концентраций ВПЧ, маркировка проб, применение одноразовых расходников [53]. Таким образом, критериями валидации метода для проведения цервикального скрининга являются ряд показателей: доказательный принцип, данные клинических испытаний, алгоритмы менеджмента, приемлемые данные эффективности расходов, приемлемые демонстрационные проекты, сравнение технологий. В результате лишь несколько методов смогли пройти жесткий контроль и отбор – стать валидированными, с высокой чувствительностью и специфичностью. Они позволяют гармонизировать полученную скрининговую информацию с клиническими данными и прогнозом у пациенток, удобны и экономичны, автоматизированы, имеют чувствительность 95–97% и специфичность более 85%, получили клиническую оценку и в РФ [56]. Существуют три основные категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: 1) неамплификационные (дотблот-, саузерн-блот-гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани); 2) сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки Digene Hybrid Capture System II); 3) амплификационные (полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР)). Трудоемкость и длительность выполнения сделали неамплификационные тесты неприменимыми для скрининга. С 2009 по 2017 г. из всех зарегистрированных молекулярных тестов для определения ДНК ВПЧ на данный момент валидацию прошли семь: ВПЧ Digene-Тест, HC2 HPV (QIAGEN, Gaithersburg, MD); Сobas 4800 HPV test (Roche); Abbot Real Time High Risk HPV test (Abbott); тест APTIMA HPV Assay 16/18/45 (Hologic); тест BD Onclarity HPV Assay (BD); Alinity m HR HPV Assay; EUROArray HPV тест [57]. На данный момент более 16 стран внедрили ВПЧ-тестирование в первичный организованный скрининг РШМ (Нидерланды, Мексика, Руанда, США, Турция, Италия, Канада, Австралия, Аргентина, Сальвадор, Новая Зеландия, Финляндия, Норвегия, Швеция, Вьетнам, Англия) как в сочетании с жидкостной цитологией (ко-скрининг), так и в виде первичного обследования для дальнейшего ранжирования на группы с последующей диагностикой и лечением [58]. Возраст начала скрининга варьирует от 25 лет в США до 30 лет в ряде стран Европы, окончания скрининга – от 60 до 65 лет в разных странах [59]. В результате реализации Глобальной стратегии борьбы с РШМ в развитых странах с переходом на ВПЧ-скрининг в качестве первичного с вакцинацией детей 9–12 лет без гендерных различий ряд из них уже достиг за последние 20 лет заболеваемости РШМ до уровня «редкого заболевания» (шесть новых случаев на 100 тыс. женщин в год с прогнозом снижения до четырех новых случаев на 100 тыс. женщин в год в ближайшие восемь лет) [60]. На фоне пандемии возникла проблема забора материала, в результате чего разработаны и активно внедряются тест-системы с расходниками для самозабора материала как из цервиковагинального содержимого, так и из мочи, имеющие доказательную базу в научной литературе [61]. По данным европейских аналитических отчетов, скрининг с применением ВПЧ в качестве первичного теста позволит: ✓ преодолеть порог возможностей цитологического скрининга и показать снижение заболеваемости РШМ на 9–13% и более в пятилетней перспективе (более раннее обнаружение патологии на этапе ВПЧ-инфицирования, динамическое наблюдение ВПЧ-позитивных женщин, дополнительные обследования женщин с 16-м или 18-м типом ВПЧ ВКР); ✓ снизить показатель запущенности на 12–16% и более в трехлетней перспективе, увеличить показатель активной выявляемости до 70% (тест более автоматизирован, прост в проведении, не зависит от «ручных ошибок» или квалификации специалиста, востребован среди пациенток ввиду безусловной грамотности в отношении опасности ВПЧ-инфицирования и сексуальной активности); ✓ эффективно контролировать региональные программы по вакцинированию от ВПЧ; ✓ осуществлять контроль качества проводимого эксцизионного лечения; ✓ увеличить пропускную способность скрининговых лабораторий, а значит, сократить сроки получения результата до одного дня и охват населения скринингом; ✓ определить более эффективную стратегию ведения пациенток с ВПЧ-позитивным статусом и/или заключением «CIN» [62]. Организация скрининговых программ в Российской Федерации Наиболее успешным цитоскрининг был в период СССР. По мнению ряда исследователей, во многом этот успех был обусловлен организацией скрининга с охватом до 80% населения и централизацией цитологических лабораторий. В России произошел переход с организованного цитоскрининга на оппортунистический с децентрализацией цитологических лабораторий, что в еще большей степени повлияло на цервикальную онкозаболеваемость. К сожалению, на данный момент скрининг продолжает оставаться оппортунистическим, на фоне приказов и клинических рекомендаций, без мониторинга охвата популяции, с неравномерными случайными интервалами [63]. В методологически обновленных рекомендациях не прописан четкий алгоритм действий по борьбе с РШМ, тестирование на ВПЧ входит в программу скрининга лишь как рекомендуемый тест, поэтому применяется ограниченно на коммерческой основе [64]. Имплементация стандартов скрининга в программу диспансеризации определенных групп женщин воспринимается как побочная задача. Как следствие, высока вероятность имитации профилактических программ заболеваний шейки матки, что подтверждается количеством активно выявленной видимой цервикальной онкопатологии (от 10 до 35% первичной заболеваемости), характеризует низкую эффективность превенции РШМ в РФ и диктует необходимость реорганизации. Основным препятствием на пути к успешной реализации профилактических программ скрининга является отсутствие мониторинга охвата женского населения, в связи с чем требуется разработать единую для страны информационную цифровую систему с реализацией данного мониторинга в каждом отдельно взятом регионе. Скрининг должен охватывать не менее 80% женщин, что представлено ВОЗ как необходимый компонент Глобальной стратегии борьбы с РШМ в мире. Рекомендации ВПЧ-тестирования должны опираться на филогеографию генотипирования ВПЧ в различных регионах [65]. Реорганизация должна включать в себя все этапы скрининга, от приглашения на прием, забора материала, транспортировки, надежного лабораторного оборудования с максимальной автоматизацией и строгим контролем качества, интерпретации полученных результатов грамотными специалистами в соответствии с системой Бетесда, возможности оповещения пациенток о результатах скрининга до дальнейшей маршрутизации и организации помощи, адекватного лечения и реабилитации с расчетом индивидуальных рисков, предложенных ASCCP и рекомендуемых ведущими онкологами страны [66]. Наиболее перспективным отечественным тестом является тест-система АмплиСенс. Организованный скрининг с первичным ВПЧ-тестированием должен быть бесплатным для пациентки, его следует проводить женщинам от 30 лет (когда в большинстве случаев инфицирование носит персистирующий характер и требует онкологической настороженности) с периодичностью один раз в пять лет, с ранжированием на группы отдельным генотипированием 16-го и 18-го типов и остальных 12 типов ВПЧ ВКР в комплексе, для упрощенного подхода к мониторингу лечения и реабилитации. Организация мониторинга и эффективных лечебных стратегий цервикальной предраковой патологии При выявлении заболевания шейки матки необходим цифровизированный мониторинг маршрутизации пациентки. Стандартным лечением HSIL в настоящее время является хирургическое, принцип которого – удаление патологически измененной ткани в пределах здоровой. Однако негативные результаты стандартной оперативной терапии с развитием рецидивирования предракового процесса в 48,3–62,5% случаев и дальнейшей пресистенцией ВПЧ у 60% пациенток на фоне различных иммунопатологических реакций на местном и системном уровнях вызывают обеспокоенность мирового научного сообщества [67]. На этом фоне в РФ в клинических протоколах и рекомендациях учтен негативный опыт традиционного лечения и в комплексном лечении продуктивного компонента ВПЧ-инфекции при неоплазии. В РФ рекомендована иммуномодулирующая терапия инозином пранобексом, интерферонами, аллофероном [68]. В ряде работ отечественных ученых предложена система локальной физиомедикаментозной иммуномодуляции озвученными растворами пептидных регуляторов иммунитета, полисахаридных комплексов [69], применение цитокинового препарата Суперлимф, азоксимера бромида [70]. В исследованиях продемонстрировано снижение рецидивирования предракового процесса, а также рост элиминации ВПЧ на фоне комплексной терапии [71]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, и используемые методы лечения, вышеперечисленная комплексная терапия не привела к значительному снижению рецидивирования HSIL, поскольку ВПЧ обладает способностью ускользать от воздействия иммунокомпетентных клеток. Недостаточная база исследований без применения патогенетически более оправданной терапии диктует необходимость дальнейшего изучения иммунной парадигмы неопластической трансформации цервикального эпителия на фоне ВПЧ-инфекции с оптимизацией медикаментозной поддержки, разработкой и внедрением персонифицированного подхода в протоколах ведения пациенток. Организация обучающих программ медицинских работников и населения по вопросам профилактики РШМ Потребность общества в профессионально и коммуникативно грамотных специалистах при организации профилактических программ борьбы с РШМ актуализировала разработку обучающих программ, поскольку увеличилось число коммерческих медицинских учреждений с современным высокотехнологичным оборудованием; пациентки стали больше осознавать свои права на получение качественной медицинской помощи, с учетом своеобразия своей личности и психологического состояния; молодые врачи – это технически продвинутые люди, активные пользователи интернет-ресурсов, современных средств коммуникации и информационных технологий. Все это позволяет перевести межличностное общение в плоскость виртуального при их обучении. Изменились требования медицинских работников к методам преподавания на постдипломном пространстве использование информационного менеджмента, обучение путем приобретения практических навыков с максимальным использованием времени обучения [72]. Следует учитывать и то, что профессия медицинского работника как среднего, так и высшего звена относится к числу коммуникативных профессий, профессий типа «человек – человек», и успешное внедрение профилактических программ РШМ во многом зависит от характера и качества межличностных коммуникаций [73]. Это особенно важно, поскольку деятельность медицинских работников предполагает интенсивное взаимодействие с пациентками, имеющими различную степень поражения и, как следствие, различные особенности ответной реакции на установленный диагноз. Необходимо учитывать этнические, возрастные, социокультурные, профессиональные, индивидуальные особенности, разный уровень образованности и информированности пациенток. Гинекологи работают в интимной зоне женщины, что может вызвать напряжение, сопротивление и ряд психологических защит. Необходимо помнить и о том, что деструктивное и оперативное лечение цервикальной патологии сопровождается болевыми ощущениями, а на психологическом уровне – тревогой и страхом. Профессиональная коммуникация медицинских работников требует искусства убеждения и переубеждения, воздействия на мотивационную, когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы пациенток. Эффективность организованного скрининга, последующего лечения выявленных заболеваний в максимальной степени зависит от удовлетворенности пациентки оказанной помощью и благоприятного впечатления от взаимодействия с медицинскими работниками.
Литература

1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2021; 71 (3): 209–249. 2. Arbyn M., Gultekin M., Morice P. et al. European response to the WHO call to eliminate cervical cancer as a public health problem. Int. J. Cancer. 2021; 148 (2): 277–248. 3. Всемирная организация здравоохранения. Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки. [Электронный ресурс] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/ru/. 4. Cостояние онкологической помощи населению России. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2020. 239 с. 5. Jacot-Guillarmond M. Evolution of cervical high-grade dysplasia during pregnancy and postpartum: what role does the delivery route play? Abstract EUROGIN 2021. 6. Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года. [Электронный ресурс] https://nop2030.ru/dokumenty/ natsionalnaya-strategiya-po-borbe-s-onkozabolevaniyami-na-dolgosrochnyj-period-do-2030-goda/. 7. World Health Organization. Global Strategy Towards the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem. Accessed June 2, 2020. URL: who.int/activities/a-global-strategy-for-elimination-of-cervical-cancer. 8. Обоскалова Т.А., Кононова И.Н., Севостьянова О.Ю., Берзин С.А. Эпидемиологические особенности рака шейки матки у жительниц крупного промышленного города. Уральский медицинский журнал. 2014; 4 (118): 69–72. 9. Роговская С.И., Михеева И.В., Шипулина О.Ю. и др. Распространенность папилломавирусной инфекции в России. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012; 1: 25–33. 10. Кононова И.Н., Башмакова Н.В., Берзин С.А. и др. Эпидемиология папилломавирусной инфекции и сопряженных с ней онкозаболеваний репродуктивных органов в Свердловской области. Акушерство и гинекология. 2020; 1 (Прил.): 74–80. 11. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2020. 59 с. 12. Lei J., Ploner A., Elfström K.M. et al. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N. Engl. J. Med. 2020; 383 (14): 1340–1348. 13. Fisher-Borne M., Preiss A.J., Black M. et al. Early outcomes of a multilevel human papillomavirus vaccination pilot intervention in federally qualified health centers. Acad. Pediatr. 2018; 18 (2S): S79–S84. 14. Mitchell K., Saraiya M., Bhatt A. Increasing HPV vaccination rates through national provider partnerships. J. Womens Health (Larchmt). 2019; 28 (6): 747–751. 15. Saslow D., Sienko J., Nkonga J.L.Z., Brewer N.T. Creating a national coalition to increase human papillomavirus vaccination coverage. Acad. Pediatr. 2018; 18 (2S): S11–S13. 16. Escoffery C., Riehman K., Watson L. et al. Facilitators and barriers to the implementation of the HPV VACs (Vaccinate Adolescents Against Cancers) Program: a consolidated framework for implementation research analysis. Prev. Chronic. Dis. 2019; 16: E85. 17. Saslow D., Andrews K.S., Manassaram-Baptiste D. Human papillomavirus vaccination 2020 guideline update: American Cancer Society guideline adaptation. CA Cancer J. Clin. 2020; 70 (4): 274–280. 18. Garland S.M., Hernandez-Avila M., Wheeler C.M. et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N. Engl. J. Med. 2007; 356 (19): 1928–1943. 19. Garland S.M., Kjaer S.K., Munoz N. et al. Impact and effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine: a systematic review of 10 years of real-world experience. Clin. Infect. Dis. 2016; 63 (4): 519–527. 20. Meites E., Szilagyi P.G., Chesson H.W. et al. Human papillomavirus vaccination for adults: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2019; 68 (32): 698–702. 21. Walker T.Y., Elam-Evans L.D., Yankey D. et al. National, regional, state, and selected local area vaccination coverage among adolescents aged 13–17 years – United States, 2018. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2019; 68 (33): 718–723. 22. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. URL: https: //www.who.int/publications/i/ item/9789240014107.