Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бурденко М.В. и др. Депрессия и тревожные расстройства у беременных: риски для течения беременности, возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии. Актуальные вопросы женского здоровья. 2023; (1): 29–33. DOI 10.46393/2713122Х_2023_1_29
Резюме
Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Во всем мире увеличивается количество женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и принимающих в связи с этим психотропные препараты. В статье освещены вопросы этиологии и патогенеза развития антенатальной и послеродовой депрессии, представлены современные взгляды на возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии с точки зрения их эффективности и безопасности.
Депрессивные расстройства во время беременности связаны с высоким риском неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов [1, 2], включая самопроизвольный аборт (относительный риск 1,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,0–1,4) [3, 4], преждевременные роды (в 1,13–1,6 раза, 95% ДИ 1,06–2,2) [1, 5, 6], послеродовое кровотечение [7] и отказ от грудного вскармливания (отношение шансов 0,7, 95% ДИ 0,6–0,8) [1]. Неизвестно, связана ли депрессия с поздней антенатальной гибелью плода или мертворождением, вследствие противоречивых результатов ретроспективных исследований. Два крупных исследования реестра, суммарно включивших более 9000 беременных с депрессией и более 52 0000 пациенток без таковой, продемонстрировали больший риск антенатальной гибели плода на фоне депрессии (отношение шансов 1,8, 95% ДИ 1,2–2,6) [8, 9]. Другое регистрационное исследование родов женщин с большой депрессией (n > 3000) и без психических заболеваний (n > 430 000) показало, что частота поздней гибели плода сопоставима в обеих группах (0,4 и 0,5%) [10]. Большинство данных свидетельствует о том, что антенатальная депрессия не повышает риск развития преэклампсии, гестационной гипертензии [1, 11], гестационного сахарного диабета [12], задержки роста плода [9, 11], рождения маловесных детей (< 2500 г) [13], оперативного родоразрешения [14] и отслойки плаценты (частичной или полной) [9, 10, 12]. Большие депрессивные расстройства встречаются у 8–13% беременных, а отдельные симптомы депрессии регистрируются примерно у каждой пятой женщины [15]. По данным исследования A.M. Lee и соавт., до 54% женщин испытывают тревогу в течение всей беременности, с наибольшей ее выраженностью в первом и третьем триместрах [16]. Однако тревога в период беременности часто остается нераспознанной. В 2012 г. были опубликованы данные перекрестного исследования, включившего 1522 беременных, получавших дородовую помощь в университетской акушерской клинике в Сиэтле (США). Низкий или умеренный материнский антенатальный стресс был диагностирован у 78%, высокий – у 6% участниц [3]. Высокий уровень материнского стресса был связан с депрессией, паническими расстройствами, употреблением наркотиков, насилием в семье и коморбидными заболеваниями. Послеродовые депрессивные состояния более распространены, чем антенатальные, встречаются у 10–38% родильниц и, как правило, манифестируют в интервале от трех недель до шести месяцев после родов. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра Всемирной организации здравоохранения, диагноз депрессивных эпизодов, связанных с послеродовым периодом, правомочен при его дебюте в течение шести недель после родов [15]. Распространенность послеродовой униполярной большой депрессии сильно различается в зависимости от страны (показатель выше в странах с низким и средним уровнем дохода), продолжительности времени после родов, методов (самоотчеты, опрос) и места проведения диагностики (в быту, амбулаторно, стационарно) [17]. В среднем ее частота варьирует от 10 до 15% [16], при том что в 50% случаев манифестация происходит в антенатальном периоде [18]. Факторы риска Выявлено большое количество факторов риска развития униполярной большой депрессии [17]. Первичным фактором являются наличие депрессии до наступления беременности или когда-то в анамнезе [16, 17]. Вторичными, или дополнительными, факторами риска могут быть стрессовые жизненные события (семейный конфликт, эмиграция, пандемия COVID-19) [19, 20], плохая социальная и финансовая поддержка [21], молодой возраст (менее 25 лет) [22], холостое семейное положение [17], насилие со стороны партнера [23], нежеланная или незапланированная беременность [24], отрицательное отношение к беременности [25], страх перед родами [7], плохое физическое здоровье (ожирение, прегестационный или гестационный диабет, гипертензия) [25], неудовлетворенность своим телом (до зачатия, до родов и/или после родов) [26], черты личности, такие как невротизм (устойчивая склонность к беспокойству, чувству гнева, грусти и вины) [27], предменструальный синдром или предменструальное дисфорическое расстройство в анамнезе [28], перинатальное нарушение сна [29], сезон родов (депрессия усиливается в зимние месяцы) [30], неблагоприятные исходы предыдущих беременностей [31] и стресс, связанный с уходом за ребенком [25]. Патогенез Патогенез антенатальной и послеродовой депрессии до конца не известен [12, 17]. Он может включать генетическую предрасположенность (до 40% случаев) [32], эпигенетические (метилирование ДНК) [33], гормональные изменения, а также психологические, социальные проблемы и стрессовые жизненные события [17]. Большую роль играют гормональные изменения, происходящие на фоне беременности. Увеличение уровня эстрогенов [34], прогестерона, кортизола [35], мелатонина [36], окситоцина [37] и гормонов щитовидной железы [12] может стать пусковым моментом, а их резкий спад в послеродовом периоде – инициировать клинические проявления депрессии у предрасположенных женщин. Доказано, что при изменении активности ряда генов гиппокампа на фоне снижения уровня эстрогенов вероятность развития послеродовой депрессии возрастает [34]. Повышение уровня плацентарного кортикотропин-рилизинг-гормона с 25-й недели беременности является предиктором развития депрессии через три месяца после родов [38]. Аномальные уровни или активность нейротрансмиттеров (моноаминоксидазы А в префронтальной и передней коре) также могут быть вовлечены в патогенез послеродовой депрессии [39]. Избыток данного фермента ускоряет метаболизм дофамина, норадреналина и серотонина, что может привести к снижению серотонинергической активности и депрессии [40]. Лечение Начальное лечение легких и умеренных эпизодов антенатальной униполярной большой депрессии состоит из фармако- и психотерапии. Выбор зависит от множества факторов, включая анамнез, предпочтения и доступность лечения. Для пациентов с легкой или умеренной антенатальной униполярной большой депрессией, у которых ранее не было заболевания, рекомендована структурированная психотерапия в качестве первой линии (когнитивно-поведенческая и межличностная психотерапия). Когнитивная терапия направлена на изменение дисфункциональных мыслей и убеждений о болезни. Одним из ее методов является когнитивная реструктуризация, которая включает в себя переформулирование искаженных мыслей (например, «я плохой») путем их эмпирической проверки и рассмотрения более мягких объяснений. Поведенческая терапия направлена на изменение проблемного поведения, возникающего в ответ на дисфункциональные мысли, депрессивные симптомы и стимулы окружающей среды. Конкретные методы включают поведенческую активацию (противодействие инерции и избеганию путем назначения пациентам полезных действий между сеансами лечения), решение проблем (выявление проблемы, создание нескольких решений, рассмотрение последствий каждого решения, выбор одного решения и действие в соответствии с ним), прогрессивная мышечная релаксация, упражнения на брюшное дыхание и физические упражнения. Для пациентов с антенатальной депрессией легкой и средней степени тяжести, которые не реагируют на начальную и последующую терапию, возможны следующие варианты дополнительных вмешательств [41]: • иглоукалывание; • библиотерапия; • световая терапия; • упражнения/йога; • фолиевая кислота; • массаж; • омега-3 жирные кислоты; • поддержка сверстников/группы поддержки; • психообразование; • S-аденозилметионин. Доказательств эффективности иглоукалывания при депрессии у беременных недостаточно, но опубликованные результаты рандомизированных исследований показали, что данный метод может снижать выраженность симптоматики у 63% пациенток [42]. Библиотерапия включает в себя чтение печатных или онлайн-материалов о клинических особенностях и лечении большой депрессии. Использование библиотерапии соответствует практическим рекомендациям по лечению общей популяции пациентов с большой депрессией [43]. Терапия светом может быть полезна при сезонном аффективном расстройстве и как самостоятельное лечение, и в комплексной терапии. Небольшое пятинедельное рандомизированное исследование показало 69% эффективность светотерапии при антенатальной депрессии [44]. Эффективность физических упражнения и йоги была доказана в метаанализе шести рандомизированных исследований пациентов с антенатальными депрессивными симптомами [45]. Фолиевая кислота и омега-3 жирные кислоты рекомендуются всем беременным в качестве рутинной поддержки. Однако у пациенток с депрессией их применение повышает эффективности лечения антидепрессантами. В рандомизированном исследовании проведено сравнение эффективность комбинированного лечения фолиевой кислотой (500 мкг в день) с флуоксетином (20 мг в день) с плацебо с флуоксетином у пациенток с униполярной большой депрессией [46]. В группе пациенток, принимавших фолиевую кислоту, уменьшение исходных симптомов более чем на 50% наблюдалось в 82% случаев по сравнению с 62% в группе плацебо. Метаанализ шести обсервационных исследований с участием женщин с антенатальной депрессией и здоровых женщин (n > 2600) показал, что уровни омега-3 жирных кислот в сыворотке при депрессии значимо ниже, чем в норме, и проведение коррекции значимо повышает эффективность терапии [47]. Для пациенток с униполярной большой депрессией в анамнезе в качестве начального лечения используют антидепрессанты [45]. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что антидепрессанты эффективны при анте- и послеродовой депрессии. Кроме того, потенциальный риск для плода у большинства из них считается низким, и существует общее мнение, что преимущества использования антидепрессантов перевешивают их потенциальные риски [48]. Если до наступления беременности женщина успешно лечилась определенным антидепрессантом, этот же препарат нужно использовать и во время беременности [48]. Использование только психотерапии является разумной альтернативой у пациенток в первом триместре [2]. Если это невозможно, целесообразно до 12 недель снижать их дозировки до минимально эффективных. Это связано с опубликованными исследованиями риска формирования пороков сердца у плода (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки) на фоне приема пароксетина (отношение шансов 1,4, 95% ДИ 1,3–1,6) [7]. Также есть данные о повышении вероятности риска развития персистирующей легочной гипертензии у плодов, получавших антенатально селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [48]. Для пациенток, получавших антидепрессанты во время беременности, предпочтительнее использовать тот же препарат во время грудного вскармливания, даже если имеются лучшие данные по безопасности при лактации для других препаратов, поскольку переход на другой препарат увеличивает риск рецидива и количество приемов препарата [49]. Для кормящих с тяжелой большой депрессией, которые не получали ранее терапию антидепрессантами, лечение начинают с СИОЗС [48]. Ретроспективное исследование 459 женщин с послеродовой депрессией показало, что они эффективны в 90% случаев [50]. Разумной альтернативой в послеродовом периоде является применение неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапина и нортриптилина. Среди СИОЗС препаратами выбора являются пароксетин или сертралин [49]. Также возможно назначение циталопрама [45]. Препараты минимально проникают в грудное молоко и считаются безопасными для новорожденных [51]. Заключение Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Во всем мире увеличивается количество женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и принимающих в связи с этим психотропные препараты. Акушеры и врачи общего профиля заинтересованы в поиске альтернативных методов коррекции психологических состояний беременных в связи с тем, что применение лекарственных препаратов считается небезопасным для матери и плода. Методы дородовой подготовки дают возможность женщине оптимизировать свой психофизиологический статус, уменьшить негативные ожидания родовой боли, снизить тревогу. Кроме того, комплексная психотерапевтическая дородовая подготовка способствует профилактике послеродовой депрессии, улучшая перинатальные исходы, повышая качество жизни матери и ребенка. Необходимость проведения клинических исследований эффективности различных методов и направлений в области перинатальной медицины и психологии продиктована отсутствием критериев оценки качества дородовой подготовки и единого психотерапевтического подхода к сопровождению беременных, учитывающего индивидуальные особенности женщины.
Литература
1. Grigoriadis S., VonderPorten E.H., Mamisashvili L. et al. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Psychiatry. 2013; 74 (4): e321–e341. 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. URL: http: //www.nice.org.uk/guidance/cg192. 3. Johansen R.L., Mortensen L.H., Andersen A.M. et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of miscarriage-assessing potential biases. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2015; 29 (1): 72. 4. Huang H.C., Sung F.C., Chen P.C. et al. Obstetric outcomes in pregnant women with and without depression: population-based comparison. Sci. Rep. 2017; 7 (1): 13937. 5. Grote N.K., Bridge J.A., Gavin A.R. et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch. Gen. Psychiatry. 2010; 67 (10): 1012–1024. 6. Jarde A., Morais M., Kingston D. et al. Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women without depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016; 73 (8): 826–837. 7. Räisänen S., Lehto S.M., Nielsen H.S. et al. Risk factors for and perinatal outcomes of major depression during pregnancy: a population-based analysis during 2002–2010 in Finland. BMJ Open. 2014; 4 (11): e004883. 8. Mei-Dan E., Ray J.G., Vigod S.N. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212 (3): 367.e1–e8. 9. Malm H., Sourander A., Gissler M. et al. Pregnancy complications following prenatal exposure to SSRIs or maternal psychiatric disorders: results from population-based national register data. Am. J. Psychiatry. 2015; 172 (12): 1224–1232. 10. Ban L., Gibson J.E., West J. et al. Maternal depression, antidepressant prescriptions, and congenital anomaly risk in offspring: a population-based cohort study. BJOG. 2014; 121 (12): 1471–1481. 11. Avalos L.A., Chen H., Li D.K. Antidepressant medication use, depression, and the risk of preeclampsia. CNS Spectr. 2015; 20 (1): 39–47. 12. Yonkers K.A., Gilstad-Hayden K., Forray A., Lipkind H.S. Association of panic disorder, generalized anxiety disorder, and benzodiazepine treatment during pregnancy with risk of adverse birth outcomes. JAMA Psychiatry. 2017; 74 (11): 1145–1152. 13. Gentile S. Untreated depression during pregnancy: shortand long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience. 2017; 342: 154–166. 14. Engelstad H.J., Roghair R.D., Calarge C.A. et al. Perinatal outcomes of pregnancies complicated by maternal depression with or without selective serotonin reuptake inhibitor therapy. Neonatology. 2014; 105 (2): 149–154. 15. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). ICD-10 online version: 2016. URL: http://www.who.int/classifications/icd/en/. 16. Liu X., Wang S., Wang G. Prevalence and risk factors of postpartum depression in women: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Nurs. 2022; 31 (19–20): 2665–2677. 17. O’Hara M.W., Wisner K.L. Perinatal mental illness: definition, description and aetiology. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28 (1): 3–12. 18. Evans J., Heron J., Francomb H. et al. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ. 2001; 323 (7307): 257–260. 19. Safi-Keykaleh M., Aliakbari F., Safarpour H. et al. Prevalence of postpartum depression in women amid the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022; 157 (2): 240–247. 20. Adrianto N., Caesarlia J., Pajala F.B. Depression in pregnant and postpartum women during COVID-19 pandemic: systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. Sci. 2022; 65 (4): 287–302
Резюме
Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Во всем мире увеличивается количество женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и принимающих в связи с этим психотропные препараты. В статье освещены вопросы этиологии и патогенеза развития антенатальной и послеродовой депрессии, представлены современные взгляды на возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии с точки зрения их эффективности и безопасности.
Депрессивные расстройства во время беременности связаны с высоким риском неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов [1, 2], включая самопроизвольный аборт (относительный риск 1,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,0–1,4) [3, 4], преждевременные роды (в 1,13–1,6 раза, 95% ДИ 1,06–2,2) [1, 5, 6], послеродовое кровотечение [7] и отказ от грудного вскармливания (отношение шансов 0,7, 95% ДИ 0,6–0,8) [1]. Неизвестно, связана ли депрессия с поздней антенатальной гибелью плода или мертворождением, вследствие противоречивых результатов ретроспективных исследований. Два крупных исследования реестра, суммарно включивших более 9000 беременных с депрессией и более 52 0000 пациенток без таковой, продемонстрировали больший риск антенатальной гибели плода на фоне депрессии (отношение шансов 1,8, 95% ДИ 1,2–2,6) [8, 9]. Другое регистрационное исследование родов женщин с большой депрессией (n > 3000) и без психических заболеваний (n > 430 000) показало, что частота поздней гибели плода сопоставима в обеих группах (0,4 и 0,5%) [10]. Большинство данных свидетельствует о том, что антенатальная депрессия не повышает риск развития преэклампсии, гестационной гипертензии [1, 11], гестационного сахарного диабета [12], задержки роста плода [9, 11], рождения маловесных детей (< 2500 г) [13], оперативного родоразрешения [14] и отслойки плаценты (частичной или полной) [9, 10, 12]. Большие депрессивные расстройства встречаются у 8–13% беременных, а отдельные симптомы депрессии регистрируются примерно у каждой пятой женщины [15]. По данным исследования A.M. Lee и соавт., до 54% женщин испытывают тревогу в течение всей беременности, с наибольшей ее выраженностью в первом и третьем триместрах [16]. Однако тревога в период беременности часто остается нераспознанной. В 2012 г. были опубликованы данные перекрестного исследования, включившего 1522 беременных, получавших дородовую помощь в университетской акушерской клинике в Сиэтле (США). Низкий или умеренный материнский антенатальный стресс был диагностирован у 78%, высокий – у 6% участниц [3]. Высокий уровень материнского стресса был связан с депрессией, паническими расстройствами, употреблением наркотиков, насилием в семье и коморбидными заболеваниями. Послеродовые депрессивные состояния более распространены, чем антенатальные, встречаются у 10–38% родильниц и, как правило, манифестируют в интервале от трех недель до шести месяцев после родов. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра Всемирной организации здравоохранения, диагноз депрессивных эпизодов, связанных с послеродовым периодом, правомочен при его дебюте в течение шести недель после родов [15]. Распространенность послеродовой униполярной большой депрессии сильно различается в зависимости от страны (показатель выше в странах с низким и средним уровнем дохода), продолжительности времени после родов, методов (самоотчеты, опрос) и места проведения диагностики (в быту, амбулаторно, стационарно) [17]. В среднем ее частота варьирует от 10 до 15% [16], при том что в 50% случаев манифестация происходит в антенатальном периоде [18]. Факторы риска Выявлено большое количество факторов риска развития униполярной большой депрессии [17]. Первичным фактором являются наличие депрессии до наступления беременности или когда-то в анамнезе [16, 17]. Вторичными, или дополнительными, факторами риска могут быть стрессовые жизненные события (семейный конфликт, эмиграция, пандемия COVID-19) [19, 20], плохая социальная и финансовая поддержка [21], молодой возраст (менее 25 лет) [22], холостое семейное положение [17], насилие со стороны партнера [23], нежеланная или незапланированная беременность [24], отрицательное отношение к беременности [25], страх перед родами [7], плохое физическое здоровье (ожирение, прегестационный или гестационный диабет, гипертензия) [25], неудовлетворенность своим телом (до зачатия, до родов и/или после родов) [26], черты личности, такие как невротизм (устойчивая склонность к беспокойству, чувству гнева, грусти и вины) [27], предменструальный синдром или предменструальное дисфорическое расстройство в анамнезе [28], перинатальное нарушение сна [29], сезон родов (депрессия усиливается в зимние месяцы) [30], неблагоприятные исходы предыдущих беременностей [31] и стресс, связанный с уходом за ребенком [25]. Патогенез Патогенез антенатальной и послеродовой депрессии до конца не известен [12, 17]. Он может включать генетическую предрасположенность (до 40% случаев) [32], эпигенетические (метилирование ДНК) [33], гормональные изменения, а также психологические, социальные проблемы и стрессовые жизненные события [17]. Большую роль играют гормональные изменения, происходящие на фоне беременности. Увеличение уровня эстрогенов [34], прогестерона, кортизола [35], мелатонина [36], окситоцина [37] и гормонов щитовидной железы [12] может стать пусковым моментом, а их резкий спад в послеродовом периоде – инициировать клинические проявления депрессии у предрасположенных женщин. Доказано, что при изменении активности ряда генов гиппокампа на фоне снижения уровня эстрогенов вероятность развития послеродовой депрессии возрастает [34]. Повышение уровня плацентарного кортикотропин-рилизинг-гормона с 25-й недели беременности является предиктором развития депрессии через три месяца после родов [38]. Аномальные уровни или активность нейротрансмиттеров (моноаминоксидазы А в префронтальной и передней коре) также могут быть вовлечены в патогенез послеродовой депрессии [39]. Избыток данного фермента ускоряет метаболизм дофамина, норадреналина и серотонина, что может привести к снижению серотонинергической активности и депрессии [40]. Лечение Начальное лечение легких и умеренных эпизодов антенатальной униполярной большой депрессии состоит из фармако- и психотерапии. Выбор зависит от множества факторов, включая анамнез, предпочтения и доступность лечения. Для пациентов с легкой или умеренной антенатальной униполярной большой депрессией, у которых ранее не было заболевания, рекомендована структурированная психотерапия в качестве первой линии (когнитивно-поведенческая и межличностная психотерапия). Когнитивная терапия направлена на изменение дисфункциональных мыслей и убеждений о болезни. Одним из ее методов является когнитивная реструктуризация, которая включает в себя переформулирование искаженных мыслей (например, «я плохой») путем их эмпирической проверки и рассмотрения более мягких объяснений. Поведенческая терапия направлена на изменение проблемного поведения, возникающего в ответ на дисфункциональные мысли, депрессивные симптомы и стимулы окружающей среды. Конкретные методы включают поведенческую активацию (противодействие инерции и избеганию путем назначения пациентам полезных действий между сеансами лечения), решение проблем (выявление проблемы, создание нескольких решений, рассмотрение последствий каждого решения, выбор одного решения и действие в соответствии с ним), прогрессивная мышечная релаксация, упражнения на брюшное дыхание и физические упражнения. Для пациентов с антенатальной депрессией легкой и средней степени тяжести, которые не реагируют на начальную и последующую терапию, возможны следующие варианты дополнительных вмешательств [41]: • иглоукалывание; • библиотерапия; • световая терапия; • упражнения/йога; • фолиевая кислота; • массаж; • омега-3 жирные кислоты; • поддержка сверстников/группы поддержки; • психообразование; • S-аденозилметионин. Доказательств эффективности иглоукалывания при депрессии у беременных недостаточно, но опубликованные результаты рандомизированных исследований показали, что данный метод может снижать выраженность симптоматики у 63% пациенток [42]. Библиотерапия включает в себя чтение печатных или онлайн-материалов о клинических особенностях и лечении большой депрессии. Использование библиотерапии соответствует практическим рекомендациям по лечению общей популяции пациентов с большой депрессией [43]. Терапия светом может быть полезна при сезонном аффективном расстройстве и как самостоятельное лечение, и в комплексной терапии. Небольшое пятинедельное рандомизированное исследование показало 69% эффективность светотерапии при антенатальной депрессии [44]. Эффективность физических упражнения и йоги была доказана в метаанализе шести рандомизированных исследований пациентов с антенатальными депрессивными симптомами [45]. Фолиевая кислота и омега-3 жирные кислоты рекомендуются всем беременным в качестве рутинной поддержки. Однако у пациенток с депрессией их применение повышает эффективности лечения антидепрессантами. В рандомизированном исследовании проведено сравнение эффективность комбинированного лечения фолиевой кислотой (500 мкг в день) с флуоксетином (20 мг в день) с плацебо с флуоксетином у пациенток с униполярной большой депрессией [46]. В группе пациенток, принимавших фолиевую кислоту, уменьшение исходных симптомов более чем на 50% наблюдалось в 82% случаев по сравнению с 62% в группе плацебо. Метаанализ шести обсервационных исследований с участием женщин с антенатальной депрессией и здоровых женщин (n > 2600) показал, что уровни омега-3 жирных кислот в сыворотке при депрессии значимо ниже, чем в норме, и проведение коррекции значимо повышает эффективность терапии [47]. Для пациенток с униполярной большой депрессией в анамнезе в качестве начального лечения используют антидепрессанты [45]. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что антидепрессанты эффективны при анте- и послеродовой депрессии. Кроме того, потенциальный риск для плода у большинства из них считается низким, и существует общее мнение, что преимущества использования антидепрессантов перевешивают их потенциальные риски [48]. Если до наступления беременности женщина успешно лечилась определенным антидепрессантом, этот же препарат нужно использовать и во время беременности [48]. Использование только психотерапии является разумной альтернативой у пациенток в первом триместре [2]. Если это невозможно, целесообразно до 12 недель снижать их дозировки до минимально эффективных. Это связано с опубликованными исследованиями риска формирования пороков сердца у плода (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки) на фоне приема пароксетина (отношение шансов 1,4, 95% ДИ 1,3–1,6) [7]. Также есть данные о повышении вероятности риска развития персистирующей легочной гипертензии у плодов, получавших антенатально селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [48]. Для пациенток, получавших антидепрессанты во время беременности, предпочтительнее использовать тот же препарат во время грудного вскармливания, даже если имеются лучшие данные по безопасности при лактации для других препаратов, поскольку переход на другой препарат увеличивает риск рецидива и количество приемов препарата [49]. Для кормящих с тяжелой большой депрессией, которые не получали ранее терапию антидепрессантами, лечение начинают с СИОЗС [48]. Ретроспективное исследование 459 женщин с послеродовой депрессией показало, что они эффективны в 90% случаев [50]. Разумной альтернативой в послеродовом периоде является применение неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапина и нортриптилина. Среди СИОЗС препаратами выбора являются пароксетин или сертралин [49]. Также возможно назначение циталопрама [45]. Препараты минимально проникают в грудное молоко и считаются безопасными для новорожденных [51]. Заключение Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Во всем мире увеличивается количество женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и принимающих в связи с этим психотропные препараты. Акушеры и врачи общего профиля заинтересованы в поиске альтернативных методов коррекции психологических состояний беременных в связи с тем, что применение лекарственных препаратов считается небезопасным для матери и плода. Методы дородовой подготовки дают возможность женщине оптимизировать свой психофизиологический статус, уменьшить негативные ожидания родовой боли, снизить тревогу. Кроме того, комплексная психотерапевтическая дородовая подготовка способствует профилактике послеродовой депрессии, улучшая перинатальные исходы, повышая качество жизни матери и ребенка. Необходимость проведения клинических исследований эффективности различных методов и направлений в области перинатальной медицины и психологии продиктована отсутствием критериев оценки качества дородовой подготовки и единого психотерапевтического подхода к сопровождению беременных, учитывающего индивидуальные особенности женщины.
Литература
1. Grigoriadis S., VonderPorten E.H., Mamisashvili L. et al. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Psychiatry. 2013; 74 (4): e321–e341. 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. URL: http: //www.nice.org.uk/guidance/cg192. 3. Johansen R.L., Mortensen L.H., Andersen A.M. et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of miscarriage-assessing potential biases. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2015; 29 (1): 72. 4. Huang H.C., Sung F.C., Chen P.C. et al. Obstetric outcomes in pregnant women with and without depression: population-based comparison. Sci. Rep. 2017; 7 (1): 13937. 5. Grote N.K., Bridge J.A., Gavin A.R. et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch. Gen. Psychiatry. 2010; 67 (10): 1012–1024. 6. Jarde A., Morais M., Kingston D. et al. Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women without depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016; 73 (8): 826–837. 7. Räisänen S., Lehto S.M., Nielsen H.S. et al. Risk factors for and perinatal outcomes of major depression during pregnancy: a population-based analysis during 2002–2010 in Finland. BMJ Open. 2014; 4 (11): e004883. 8. Mei-Dan E., Ray J.G., Vigod S.N. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212 (3): 367.e1–e8. 9. Malm H., Sourander A., Gissler M. et al. Pregnancy complications following prenatal exposure to SSRIs or maternal psychiatric disorders: results from population-based national register data. Am. J. Psychiatry. 2015; 172 (12): 1224–1232. 10. Ban L., Gibson J.E., West J. et al. Maternal depression, antidepressant prescriptions, and congenital anomaly risk in offspring: a population-based cohort study. BJOG. 2014; 121 (12): 1471–1481. 11. Avalos L.A., Chen H., Li D.K. Antidepressant medication use, depression, and the risk of preeclampsia. CNS Spectr. 2015; 20 (1): 39–47. 12. Yonkers K.A., Gilstad-Hayden K., Forray A., Lipkind H.S. Association of panic disorder, generalized anxiety disorder, and benzodiazepine treatment during pregnancy with risk of adverse birth outcomes. JAMA Psychiatry. 2017; 74 (11): 1145–1152. 13. Gentile S. Untreated depression during pregnancy: shortand long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience. 2017; 342: 154–166. 14. Engelstad H.J., Roghair R.D., Calarge C.A. et al. Perinatal outcomes of pregnancies complicated by maternal depression with or without selective serotonin reuptake inhibitor therapy. Neonatology. 2014; 105 (2): 149–154. 15. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). ICD-10 online version: 2016. URL: http://www.who.int/classifications/icd/en/. 16. Liu X., Wang S., Wang G. Prevalence and risk factors of postpartum depression in women: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Nurs. 2022; 31 (19–20): 2665–2677. 17. O’Hara M.W., Wisner K.L. Perinatal mental illness: definition, description and aetiology. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28 (1): 3–12. 18. Evans J., Heron J., Francomb H. et al. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ. 2001; 323 (7307): 257–260. 19. Safi-Keykaleh M., Aliakbari F., Safarpour H. et al. Prevalence of postpartum depression in women amid the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022; 157 (2): 240–247. 20. Adrianto N., Caesarlia J., Pajala F.B. Depression in pregnant and postpartum women during COVID-19 pandemic: systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. Sci. 2022; 65 (4): 287–302
