Доброхотова Ю.Э., Озолиня Л.А., Оверко А.В. Значимость компрессионного трикотажа для профилактики и лечения венозной патологии у беременных. Актуальные вопросы женского здоровья. 2023; (1): 18–22. DOI 10.46393/2713122Х_2023_1_18
Резюме
Беременность является одним из ведущих факторов, способствующих развитию варикозной болезни у женщин, которая может в дальнейшем прогрессировать, приводить к хронической венозной недостаточности. При повреждении стенки вены возникает также и эндотелиальная дисфункция, которая влияет на состояние системы гемостаза, провоцирует возникновение тромбоза и тромбоэмболии. Развившаяся венозная недостаточность значительно ухудшает качество жизни пациенток, снижает работоспособность. Существует множество различных подходов к решению данной проблемы. Одним из самых доступных и простых является компрессионная терапия. Практически не имея противопоказаний и осложнений, компрессионный трикотаж может и должен применяться для профилактики венозной патологии уже с первого триместра беременности. Медицинский компрессионный трикотаж подбирают по индивидуальным параметрам нижней конечности и классу компрессии. За последние 20 лет проведено множество клинических исследований по эффективности компрессионного трикотажа у разных пациентов, в том числе у беременных. Безопасность, простота применения, доступность и эффективность компрессионной терапии позволяют широко использовать ее в качестве профилактики и лечения венозной патологии у беременных.
Беременность во многих отношениях изменяет параметры триады Вирхова. Увеличение концентрации нескольких факторов свертывания крови и активации тромбоцитов, с одной стороны, и одновременное снижение уровня ингибиторов свертывания крови и фибринолитической способности, с другой, приводят к состоянию гиперкоагуляции и ухудшению кровообращения. Механическая закупорка вен малого таза растущей беременной маткой препятствует венозному возврату. Это частично компенсируется повышенной растяжимостью стенок вен и увеличением их пропускной способности из-за гормональных воздействий и большего притока крови. Однако эти изменения во время беременности приводят и к возникновению различных венозных расстройств, начиная с чувства дискомфорта, болезненности или отекания ног и развития варикозного расширения вен и заканчивая венозными тромбоэмболическими осложнениями, являющимися одной из ведущих причин материнской смертности [1]. Беременность является одним из факторов, способствующих развитию варикозного расширения вен, что, в свою очередь, может спровоцировать хроническую венозную недостаточность (ХВН) и отеки ног. Частота встречаемости венозной патологии у беременных варьирует от 20 до 50%, если же рассматривать все типы варикозного расширения вен, такие как, например, телеангиэктазии, распространенность может достигать 70% [2]. Физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут быть важным фактором, способствующим увеличению частоты варикозного расширения вен, венозной недостаточности и отеков ног. Наиболее распространенными симптомами варикозного расширения вен являются отек и боль, а также ночные судороги, покалывание и чувство тяжести в нижних конечностях. Методы лечения варикозного расширения вен можно разделить на три основные группы: хирургическое вмешательство, фармакологическое лечение и немедикаментозное воздействие. Лечение отеков ног в первую очередь заключается в уменьшении симптомов с использованием фармакологических и немедикаментозных подходов [3]. Компрессионную терапию можно использовать при состояниях, связанных с венозной и лимфатической недостаточностью нижних конечностей. Виды компрессионных изделий и аппаратов включают эластичные и неэластичные бинты, компрессионные сапоги, медицинский компрессионный трикотаж и устройства для пневматической компрессии [4]. Особенности варикозной болезни у беременных Известны по крайней мере три этиологических фактора, влияющих на развитие варикозного расширения вен во время беременности. У трети женщин детородного возраста наблюдаются нарушения в работе венозных клапанов нижних конечностей. Более чем у половины из них имеется отягощенный семейный анамнез по наличию варикозного расширения вен [5]. Повышенное давление в венах нижних конечностей во время беременности было продемонстрировано в работе G.L. Young, D. Jewell (2007). Авторы измерили венозное давление в подколенной вене у беременных с ХВН и без нее. У пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей также наблюдалось заметное повышение венозного давления в сравнении с теми, у кого расширения вен не было. У всех обследованных с варикозным расширением вен срок беременности составлял от шести до девяти акушерских месяцев [6]. Кроме того, существуют предположения о влиянии гормонального фактора на развитие венозной патологии. M.A. Ortega и соавт. (2022) отметили низкую частоту самопроизвольных выкидышей у беременных с варикозным расширением вен. Из этого наблюдения авторами сделан вывод о высоком уровне прогестерона у данной группы женщин [7]. Однако исследований, освещающих данную тему, пока недостаточно, чтобы можно было утверждать о явной взаимосвязи между венозной недостаточностью и гормональными перестройками, сопровождающимися высоким уровнем прогестерона, во время беременности. Большинство беременных с варикозной болезнью нижних конечностей жалуются на усталость ног и появление в них чувства тяжести и ломоты. Некоторые пациентки испытывают жжение и судороги в икроножных мышцах по ночам. Диагноз легко ставится при осмотре нижних конечностей на основании типичного внешнего вида расширенных и извилистых вен на различных их участках [8]. С каждой последующей беременностью варикозная болезнь нижних конечностей становится все более выраженной. Расширение вен обычно появляется в первом триместре первой или второй беременности. Точные факторы, ответственные за повышение венозного давления и ведущие к расширению стенок вен у беременных, а также необходимая при этом длительность воздействия до конца не ясны [9]. Варикозная болезнь у беременных имеет существенные отличия от таковой у небеременных. В последнем случае происходит расширение преимущественно большой и малой подкожных вен, тогда как во время беременности возможно одновременное образование нескольких очагов патологического процесса. Симптомы и степень расширения вен постепенно нарастают по мере прогрессирования срока беременности и достигают максимума к моменту родов. В течение нескольких дней после родов у большинства пациенток наблюдается заметный регресс расширения вен, но полного восстановления первоначального состояния вен обычно не происходит и изменения в стенках вен могут сохраняться и в дальнейшем прогрессировать. При повторной беременности тяжесть патологического процесса заметно увеличивается [10]. Значимость компрессионного трикотажа для профилактики и лечения венозной патологии при беременности Медицинский компрессионный трикотаж обеспечивает максимальное давление в области лодыжки, которое уменьшается в краниальном направлении. Градиент давления гарантирует, что кровь течет вверх к сердцу, а не идет в обратном направлении или распределяется по поверхностным венам. Применение адекватной градуированной компрессии уменьшает диаметр вен, увеличивая при этом скорость и объем кровотока. Градуированная компрессия может снизить венозную гипертензию, улучшить работу скелетно-мышечного насоса, облегчить венозный возврат и улучшить лимфодренаж. Кроме того, применение компрессионного трикотажа оказывает сложные физиологические и биохимические эффекты, затрагивающие венозную, артериальную и лимфатическую системы, хотя точные механизмы этого действия остаются неясными [11]. Заслуживает внимания исследование, в котором использовалась спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона для мониторинга изменений оксигемоглобина и дезоксигемоглобина в тканях нижних конечностей. Установлено, что насыщение тканей нижних конечностей кислородом увеличивалось при использовании медицинского компрессионного трикотажа, особенно изделий с высокой степенью компрессии [12]. Существуют разные виды компрессионных изделий, которые применяются в зависимости от показаний: противоварикозный (гольфы, чулки, колготки) и антиэмболический трикотаж (чаще всего применяются чулки). Оба вида трикотажа оказывают максимальное давление в области лодыжек, которое постепенно уменьшается к колену, бедру и паху, то есть согласно физиологии венозного оттока снизу вверх. Медицинские компрессионные изделия производятся в соответствии со строгими техническими и медицинскими требованиями [13]. Показаниями к применению противоварикозного трикотажа являются профилактика и лечение хронической венозной патологии (как консервативное, так и после оперативного лечения таких заболеваний). Чаще всего этот вид трикотажа показан амбулаторным пациентам. Антиэмболические чулки используются для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии во время и после операций (родов). В отличие от противоварикозного трикотажа эти чулки оказывают эффект в положении лежа и в амбулаторной практике применяются гораздо реже. Хотя термины «противоварикозные» и «антиэмболические» часто взаимозаменяемы, они подразумевают разные показания к применению [14]. Ношение компрессионного трикотажа, как правило, безопасно, с относительно небольшим количеством осложнений. Важно подбирать трикотаж по индивидуальным параметрам нижней конечности и определять необходимый класс компрессии. Неправильно подобранные изделия могут вызвать дискомфорт, а в худшем случае – некроз ткани вследствие чрезмерного сдавления. Использование компрессионных изделий у пациентов с нарушением артериального кровотока может усугубить ишемию нижних конечностей. У пациентов, имеющих аллергические реакции на сырье, из которого изготовлен трикотаж, возможно развитие контактного дерматита с изменением цвета кожи, появлением зуда, образованием крапивницы, папул или везикул [15]. Выбор врачом компрессионного трикотажа для беременной зависит от наличия у нее первичной венозной патологии до наступления беременности или появления данной патологии на фоне беременности. Важными критериями выбора трикотажа самой беременной являются эстетичный внешний вид изделий, простота применения и комфорт при использовании. Все эти факторы положительно влияют на комплаентность пациентки и в конечном итоге на эффективность компрессионной терапии. Оптимальным сочетанием высокого комфорта, лечебной эффективности и выгодной цены характеризуется медицинский компрессионный трикотаж TONUS ELAST (Латвия). Производство трикотажа по мировым стандартам и наличие международных сертификатов гарантируют градуированную компрессию и ожидаемый лечебный эффект. Разнообразие моделей (гольфы, чулки, колготки, колготки для беременных) позволяет подобрать изделие для любых ситуаций, времени года, одежды, занятий спортом. Применение европейских технологий и материалов обеспечивает высокий уровень комфорта и привлекательный внешний вид. При первичном хроническом заболевании вен у пациенток могут наблюдаться различные симптомы: боль в ногах, тяжесть, зуд, отек, экзема, липодерматосклероз, симптомы тромбофлебита и признаки изъязвления кожи при нарушении кровообращения. Хроническое заболевание вен часто классифицируется с использованием системы CEAP. Использование компрессионного трикотажа, конечно, не излечивает варикозную болезнь нижних конечностей, однако может облегчить симптомы и предотвратить ухудшение состояния [16]. Во многих исследованиях по изучению эффективности медицинского компрессионного трикотажа у пациентов всех классов CEAP сообщалось об улучшении состояния больных, повышении их физической активности и уменьшении выраженности таких симптомов, как боль и отек нижних конечностей [17]. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании по оценке эффективности компрессионных чулок у 125 пациенток с CEAP класса C3 отмечены значительное улучшение общего состояния пациентов, снижение степени выраженности болевого дискомфорта и повышение качества жизни при использовании компрессионных чулок по сравнению с чулками-плацебо [18]. Доказательства пользы медицинских изделий с градуированной компрессией при неосложненном варикозном расширении вен были представлены в различных клинических исследованиях. Кокрановский систематический обзор по эффективности использования компрессионного трикотажа для лечения начальных проявлений варикозной болезни у пациентов без изъязвлений кожи включал семь рандомизированных клинических исследований с достаточным количеством обследованных (n = 356). Установлено, что проявления заболевания субъективно уменьшались, а физиологические показатели улучшались у значимого количества обследованных при ношении компрессионных чулок [19]. Другой систематический обзор по эффективности применения компрессионных изделий для лечения неосложненной варикозной болезни нижних конечностей, включавший 25 исследований, выявил аналогичные положительные результаты применения компрессионного трикотажа [20]. Заслуживает внимания также тот факт, что чулки с низкой степенью компрессии были столь же эффективны, как и чулки с высокой степенью компрессии [21, 22]. Однако метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований показал, что компрессия величиной 15–20 мм рт. ст. оказывала более благоприятное влияние на симптомы варикозной болезни нижних конечностей, включая отеки, по сравнению с компрессией менее 10 мм рт. ст. [23]. Состояние беременности может способствовать длительному повреждению венозной системы ног и развитию ХВН. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность варикозной болезни нижних конечностей и ее последствий у женщин, которые не рожали детей, примерно равна таковой в сопоставимой мужской популяции (1,2:1). Напротив, соотношение распространенности этих заболеваний среди рожавших женщин и мужчин составляет 4:1 [24]. Эти показатели подчеркивают важность поиска средств воздействия на распространенность венозной патологии во время беременности. В клиническом исследовании E.A. Nelson, S.E. Bell-Syer (2014) установлено, что на поздних сроках беременности опорожнение вен увеличивается, а скорость их наполнения снижается уже после трех дней регулярного использования компрессионного трикотажа [25]. К аналогичным выводам пришли и другие авторы, которые также констатируют снижение венозной функции на фоне гестации и то, что эти изменения могут быть компенсированы или предотвращены при систематическом использовании компрессионных чулок. Правильное применение компрессионного трикотажа способствует уменьшению расширения вен и застоя крови в ногах, снижает риск развития ХВН [26]. Заключение Применение компрессионного трикотажа представляет собой неинвазивный и немедикаментозный метод лечения заболеваний вен и патологии лимфатической системы, позволяющий значительно облегчить симптомы варикозной болезни и предотвратить возникновение отеков нижних конечностей у беременных. Одним из преимуществ компрессионных изделий является то, что они относительно просты в использовании по сравнению с устройствами для пневматической компрессии и более удобны, чем эластические бинты. Эффективность данного метода лечения и профилактики венозной патологии подтверждена в многочисленных клинических исследованиях, поэтому он имеет право на широкое применение в практическом здравоохранении. Учитывая высокую частоту венозной патологии в нашей популяции, компрессионный трикотаж должен использоваться всеми беременными, испытывающими длительные статические нагрузки, и особенно пациентками с семейным анамнезом венозной патологии. Ношение компрессионного трикотажа показано также при госпитализации беременных, сопровождающейся снижением двигательной активности, во время родов и в послеродовом периоде.
Литература 1. Büchtemann A.S., Steins A., Volkert B. et al. The effect of compression therapy on venous haemodynamics in pregnant women. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106 (6): 563–569. 2. Rabe E., Földi E., Gerlach H. et al. Medical compression therapy of the extremities with medical compression stockings (MCS), phlebological compression bandages (PCB), and medical adaptive compression systems (MAC): S2k guideline of the German Phlebology Society (DGP) in cooperation with the following professional associations: DDG, DGA, DGG, GDL, DGL, BVP. Hautarzt. 2021; 72 (Suppl. 2): 37–50. 3. Yanina A.M., Gavrilov S. Compression therapy of primary varicosis. Flebologiia. 2015; 8 (1): 17. 4. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Капериз К.А., Туркин П.Ю. Компрессионная терапия. Новые технологии и возможности. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2018; 1–2: 32–40. 5. Smyth R.M., Aflaifel N., Bamigboye A.A. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (2): CD001066. Update in: Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (1): CD001066. 6. Young G.L., Jewell D. Interventions for varicosities and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD001066. Update in: Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (1): CD001066. 7. Ortega M.A., Fraile-Martínez O., García-Montero C. et al. The pivotal role of the placenta in normal and pathological pregnancies: a focus on preeclampsia, fetal growth restriction, and maternal chronic venous disease. Cells. 2022; 11 (3): 568. 8. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T. et al. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 3 (3): CD009290. 9. Башмакова Н.В., Данькова И.В. Эффективность компрессионной терапии в профилактике хронической венозной недостаточности и послеродовых тромбоэмболических осложнений у беременных. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 93–97. 10. Knight Nee Shingler S.L., Robertson L., Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2021; 7 (7): CD008819. 11. Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Interventions for leg edema and varicosities in pregnancy. What evidence? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 129 (1): 3–8. 12. Ziaja D., Kocełak P., Chudek J., Ziaja K. Compliance with compression stockings in patients with chronic venous disorders. Phlebology. 2011; 26 (8): 353–360. 13. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (5 Suppl.): 2S-48S.
Резюме
Беременность является одним из ведущих факторов, способствующих развитию варикозной болезни у женщин, которая может в дальнейшем прогрессировать, приводить к хронической венозной недостаточности. При повреждении стенки вены возникает также и эндотелиальная дисфункция, которая влияет на состояние системы гемостаза, провоцирует возникновение тромбоза и тромбоэмболии. Развившаяся венозная недостаточность значительно ухудшает качество жизни пациенток, снижает работоспособность. Существует множество различных подходов к решению данной проблемы. Одним из самых доступных и простых является компрессионная терапия. Практически не имея противопоказаний и осложнений, компрессионный трикотаж может и должен применяться для профилактики венозной патологии уже с первого триместра беременности. Медицинский компрессионный трикотаж подбирают по индивидуальным параметрам нижней конечности и классу компрессии. За последние 20 лет проведено множество клинических исследований по эффективности компрессионного трикотажа у разных пациентов, в том числе у беременных. Безопасность, простота применения, доступность и эффективность компрессионной терапии позволяют широко использовать ее в качестве профилактики и лечения венозной патологии у беременных.
Беременность во многих отношениях изменяет параметры триады Вирхова. Увеличение концентрации нескольких факторов свертывания крови и активации тромбоцитов, с одной стороны, и одновременное снижение уровня ингибиторов свертывания крови и фибринолитической способности, с другой, приводят к состоянию гиперкоагуляции и ухудшению кровообращения. Механическая закупорка вен малого таза растущей беременной маткой препятствует венозному возврату. Это частично компенсируется повышенной растяжимостью стенок вен и увеличением их пропускной способности из-за гормональных воздействий и большего притока крови. Однако эти изменения во время беременности приводят и к возникновению различных венозных расстройств, начиная с чувства дискомфорта, болезненности или отекания ног и развития варикозного расширения вен и заканчивая венозными тромбоэмболическими осложнениями, являющимися одной из ведущих причин материнской смертности [1]. Беременность является одним из факторов, способствующих развитию варикозного расширения вен, что, в свою очередь, может спровоцировать хроническую венозную недостаточность (ХВН) и отеки ног. Частота встречаемости венозной патологии у беременных варьирует от 20 до 50%, если же рассматривать все типы варикозного расширения вен, такие как, например, телеангиэктазии, распространенность может достигать 70% [2]. Физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут быть важным фактором, способствующим увеличению частоты варикозного расширения вен, венозной недостаточности и отеков ног. Наиболее распространенными симптомами варикозного расширения вен являются отек и боль, а также ночные судороги, покалывание и чувство тяжести в нижних конечностях. Методы лечения варикозного расширения вен можно разделить на три основные группы: хирургическое вмешательство, фармакологическое лечение и немедикаментозное воздействие. Лечение отеков ног в первую очередь заключается в уменьшении симптомов с использованием фармакологических и немедикаментозных подходов [3]. Компрессионную терапию можно использовать при состояниях, связанных с венозной и лимфатической недостаточностью нижних конечностей. Виды компрессионных изделий и аппаратов включают эластичные и неэластичные бинты, компрессионные сапоги, медицинский компрессионный трикотаж и устройства для пневматической компрессии [4]. Особенности варикозной болезни у беременных Известны по крайней мере три этиологических фактора, влияющих на развитие варикозного расширения вен во время беременности. У трети женщин детородного возраста наблюдаются нарушения в работе венозных клапанов нижних конечностей. Более чем у половины из них имеется отягощенный семейный анамнез по наличию варикозного расширения вен [5]. Повышенное давление в венах нижних конечностей во время беременности было продемонстрировано в работе G.L. Young, D. Jewell (2007). Авторы измерили венозное давление в подколенной вене у беременных с ХВН и без нее. У пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей также наблюдалось заметное повышение венозного давления в сравнении с теми, у кого расширения вен не было. У всех обследованных с варикозным расширением вен срок беременности составлял от шести до девяти акушерских месяцев [6]. Кроме того, существуют предположения о влиянии гормонального фактора на развитие венозной патологии. M.A. Ortega и соавт. (2022) отметили низкую частоту самопроизвольных выкидышей у беременных с варикозным расширением вен. Из этого наблюдения авторами сделан вывод о высоком уровне прогестерона у данной группы женщин [7]. Однако исследований, освещающих данную тему, пока недостаточно, чтобы можно было утверждать о явной взаимосвязи между венозной недостаточностью и гормональными перестройками, сопровождающимися высоким уровнем прогестерона, во время беременности. Большинство беременных с варикозной болезнью нижних конечностей жалуются на усталость ног и появление в них чувства тяжести и ломоты. Некоторые пациентки испытывают жжение и судороги в икроножных мышцах по ночам. Диагноз легко ставится при осмотре нижних конечностей на основании типичного внешнего вида расширенных и извилистых вен на различных их участках [8]. С каждой последующей беременностью варикозная болезнь нижних конечностей становится все более выраженной. Расширение вен обычно появляется в первом триместре первой или второй беременности. Точные факторы, ответственные за повышение венозного давления и ведущие к расширению стенок вен у беременных, а также необходимая при этом длительность воздействия до конца не ясны [9]. Варикозная болезнь у беременных имеет существенные отличия от таковой у небеременных. В последнем случае происходит расширение преимущественно большой и малой подкожных вен, тогда как во время беременности возможно одновременное образование нескольких очагов патологического процесса. Симптомы и степень расширения вен постепенно нарастают по мере прогрессирования срока беременности и достигают максимума к моменту родов. В течение нескольких дней после родов у большинства пациенток наблюдается заметный регресс расширения вен, но полного восстановления первоначального состояния вен обычно не происходит и изменения в стенках вен могут сохраняться и в дальнейшем прогрессировать. При повторной беременности тяжесть патологического процесса заметно увеличивается [10]. Значимость компрессионного трикотажа для профилактики и лечения венозной патологии при беременности Медицинский компрессионный трикотаж обеспечивает максимальное давление в области лодыжки, которое уменьшается в краниальном направлении. Градиент давления гарантирует, что кровь течет вверх к сердцу, а не идет в обратном направлении или распределяется по поверхностным венам. Применение адекватной градуированной компрессии уменьшает диаметр вен, увеличивая при этом скорость и объем кровотока. Градуированная компрессия может снизить венозную гипертензию, улучшить работу скелетно-мышечного насоса, облегчить венозный возврат и улучшить лимфодренаж. Кроме того, применение компрессионного трикотажа оказывает сложные физиологические и биохимические эффекты, затрагивающие венозную, артериальную и лимфатическую системы, хотя точные механизмы этого действия остаются неясными [11]. Заслуживает внимания исследование, в котором использовалась спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона для мониторинга изменений оксигемоглобина и дезоксигемоглобина в тканях нижних конечностей. Установлено, что насыщение тканей нижних конечностей кислородом увеличивалось при использовании медицинского компрессионного трикотажа, особенно изделий с высокой степенью компрессии [12]. Существуют разные виды компрессионных изделий, которые применяются в зависимости от показаний: противоварикозный (гольфы, чулки, колготки) и антиэмболический трикотаж (чаще всего применяются чулки). Оба вида трикотажа оказывают максимальное давление в области лодыжек, которое постепенно уменьшается к колену, бедру и паху, то есть согласно физиологии венозного оттока снизу вверх. Медицинские компрессионные изделия производятся в соответствии со строгими техническими и медицинскими требованиями [13]. Показаниями к применению противоварикозного трикотажа являются профилактика и лечение хронической венозной патологии (как консервативное, так и после оперативного лечения таких заболеваний). Чаще всего этот вид трикотажа показан амбулаторным пациентам. Антиэмболические чулки используются для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии во время и после операций (родов). В отличие от противоварикозного трикотажа эти чулки оказывают эффект в положении лежа и в амбулаторной практике применяются гораздо реже. Хотя термины «противоварикозные» и «антиэмболические» часто взаимозаменяемы, они подразумевают разные показания к применению [14]. Ношение компрессионного трикотажа, как правило, безопасно, с относительно небольшим количеством осложнений. Важно подбирать трикотаж по индивидуальным параметрам нижней конечности и определять необходимый класс компрессии. Неправильно подобранные изделия могут вызвать дискомфорт, а в худшем случае – некроз ткани вследствие чрезмерного сдавления. Использование компрессионных изделий у пациентов с нарушением артериального кровотока может усугубить ишемию нижних конечностей. У пациентов, имеющих аллергические реакции на сырье, из которого изготовлен трикотаж, возможно развитие контактного дерматита с изменением цвета кожи, появлением зуда, образованием крапивницы, папул или везикул [15]. Выбор врачом компрессионного трикотажа для беременной зависит от наличия у нее первичной венозной патологии до наступления беременности или появления данной патологии на фоне беременности. Важными критериями выбора трикотажа самой беременной являются эстетичный внешний вид изделий, простота применения и комфорт при использовании. Все эти факторы положительно влияют на комплаентность пациентки и в конечном итоге на эффективность компрессионной терапии. Оптимальным сочетанием высокого комфорта, лечебной эффективности и выгодной цены характеризуется медицинский компрессионный трикотаж TONUS ELAST (Латвия). Производство трикотажа по мировым стандартам и наличие международных сертификатов гарантируют градуированную компрессию и ожидаемый лечебный эффект. Разнообразие моделей (гольфы, чулки, колготки, колготки для беременных) позволяет подобрать изделие для любых ситуаций, времени года, одежды, занятий спортом. Применение европейских технологий и материалов обеспечивает высокий уровень комфорта и привлекательный внешний вид. При первичном хроническом заболевании вен у пациенток могут наблюдаться различные симптомы: боль в ногах, тяжесть, зуд, отек, экзема, липодерматосклероз, симптомы тромбофлебита и признаки изъязвления кожи при нарушении кровообращения. Хроническое заболевание вен часто классифицируется с использованием системы CEAP. Использование компрессионного трикотажа, конечно, не излечивает варикозную болезнь нижних конечностей, однако может облегчить симптомы и предотвратить ухудшение состояния [16]. Во многих исследованиях по изучению эффективности медицинского компрессионного трикотажа у пациентов всех классов CEAP сообщалось об улучшении состояния больных, повышении их физической активности и уменьшении выраженности таких симптомов, как боль и отек нижних конечностей [17]. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании по оценке эффективности компрессионных чулок у 125 пациенток с CEAP класса C3 отмечены значительное улучшение общего состояния пациентов, снижение степени выраженности болевого дискомфорта и повышение качества жизни при использовании компрессионных чулок по сравнению с чулками-плацебо [18]. Доказательства пользы медицинских изделий с градуированной компрессией при неосложненном варикозном расширении вен были представлены в различных клинических исследованиях. Кокрановский систематический обзор по эффективности использования компрессионного трикотажа для лечения начальных проявлений варикозной болезни у пациентов без изъязвлений кожи включал семь рандомизированных клинических исследований с достаточным количеством обследованных (n = 356). Установлено, что проявления заболевания субъективно уменьшались, а физиологические показатели улучшались у значимого количества обследованных при ношении компрессионных чулок [19]. Другой систематический обзор по эффективности применения компрессионных изделий для лечения неосложненной варикозной болезни нижних конечностей, включавший 25 исследований, выявил аналогичные положительные результаты применения компрессионного трикотажа [20]. Заслуживает внимания также тот факт, что чулки с низкой степенью компрессии были столь же эффективны, как и чулки с высокой степенью компрессии [21, 22]. Однако метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований показал, что компрессия величиной 15–20 мм рт. ст. оказывала более благоприятное влияние на симптомы варикозной болезни нижних конечностей, включая отеки, по сравнению с компрессией менее 10 мм рт. ст. [23]. Состояние беременности может способствовать длительному повреждению венозной системы ног и развитию ХВН. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность варикозной болезни нижних конечностей и ее последствий у женщин, которые не рожали детей, примерно равна таковой в сопоставимой мужской популяции (1,2:1). Напротив, соотношение распространенности этих заболеваний среди рожавших женщин и мужчин составляет 4:1 [24]. Эти показатели подчеркивают важность поиска средств воздействия на распространенность венозной патологии во время беременности. В клиническом исследовании E.A. Nelson, S.E. Bell-Syer (2014) установлено, что на поздних сроках беременности опорожнение вен увеличивается, а скорость их наполнения снижается уже после трех дней регулярного использования компрессионного трикотажа [25]. К аналогичным выводам пришли и другие авторы, которые также констатируют снижение венозной функции на фоне гестации и то, что эти изменения могут быть компенсированы или предотвращены при систематическом использовании компрессионных чулок. Правильное применение компрессионного трикотажа способствует уменьшению расширения вен и застоя крови в ногах, снижает риск развития ХВН [26]. Заключение Применение компрессионного трикотажа представляет собой неинвазивный и немедикаментозный метод лечения заболеваний вен и патологии лимфатической системы, позволяющий значительно облегчить симптомы варикозной болезни и предотвратить возникновение отеков нижних конечностей у беременных. Одним из преимуществ компрессионных изделий является то, что они относительно просты в использовании по сравнению с устройствами для пневматической компрессии и более удобны, чем эластические бинты. Эффективность данного метода лечения и профилактики венозной патологии подтверждена в многочисленных клинических исследованиях, поэтому он имеет право на широкое применение в практическом здравоохранении. Учитывая высокую частоту венозной патологии в нашей популяции, компрессионный трикотаж должен использоваться всеми беременными, испытывающими длительные статические нагрузки, и особенно пациентками с семейным анамнезом венозной патологии. Ношение компрессионного трикотажа показано также при госпитализации беременных, сопровождающейся снижением двигательной активности, во время родов и в послеродовом периоде.
Литература 1. Büchtemann A.S., Steins A., Volkert B. et al. The effect of compression therapy on venous haemodynamics in pregnant women. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106 (6): 563–569. 2. Rabe E., Földi E., Gerlach H. et al. Medical compression therapy of the extremities with medical compression stockings (MCS), phlebological compression bandages (PCB), and medical adaptive compression systems (MAC): S2k guideline of the German Phlebology Society (DGP) in cooperation with the following professional associations: DDG, DGA, DGG, GDL, DGL, BVP. Hautarzt. 2021; 72 (Suppl. 2): 37–50. 3. Yanina A.M., Gavrilov S. Compression therapy of primary varicosis. Flebologiia. 2015; 8 (1): 17. 4. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Капериз К.А., Туркин П.Ю. Компрессионная терапия. Новые технологии и возможности. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2018; 1–2: 32–40. 5. Smyth R.M., Aflaifel N., Bamigboye A.A. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (2): CD001066. Update in: Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (1): CD001066. 6. Young G.L., Jewell D. Interventions for varicosities and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD001066. Update in: Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (1): CD001066. 7. Ortega M.A., Fraile-Martínez O., García-Montero C. et al. The pivotal role of the placenta in normal and pathological pregnancies: a focus on preeclampsia, fetal growth restriction, and maternal chronic venous disease. Cells. 2022; 11 (3): 568. 8. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T. et al. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 3 (3): CD009290. 9. Башмакова Н.В., Данькова И.В. Эффективность компрессионной терапии в профилактике хронической венозной недостаточности и послеродовых тромбоэмболических осложнений у беременных. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 93–97. 10. Knight Nee Shingler S.L., Robertson L., Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2021; 7 (7): CD008819. 11. Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Interventions for leg edema and varicosities in pregnancy. What evidence? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 129 (1): 3–8. 12. Ziaja D., Kocełak P., Chudek J., Ziaja K. Compliance with compression stockings in patients with chronic venous disorders. Phlebology. 2011; 26 (8): 353–360. 13. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (5 Suppl.): 2S-48S.
