ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ВНЕМАТОЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ

Доброхотова Ю.Э., Филатова Л.А. Отдельные аспекты реабилитации женщин, перенесших внематочную беременность. Актуальные вопросы женского здоровья. 2022; (1): 46–49. DOI 10.46393/2713122Х_2022_1_46

Аннотация
Внематочная беременность – нозология, основным методом лечения которой является хирургическое, снижающее качество жизни женщин, приводящее к осложнениям, в частности развитию спаечного пельвиоперитонита. Цель исследования: изучение эффективности применения препарата Лонгидаза® в реабилитации пациенток после оперативных вмешательств по поводу внематочной беременности. Материал и методы. В исследование были включены 32 пациентки, которым проведено оперативное лечение по поводу внематочной беременности. Участницы были разделены на две группы. Первая группа – 17 человек, которым проведено комплексное лечение с назначением с первых послеоперационных суток препарата Лонгидаза® в вагинальных суппозиториях 3000 МЕ один раз через два дня, курсом № 10, затем по одной свече один раз в 5 дней (общая продолжительность приема препарата составила 3 месяца). Вторая группа – 15 человек, получавших комплексное лечение без применения препарата Лонгидаза®. Наблюдение за пациентками проводилось в течение 6 месяцев. Эффективность лечения определялась динамикой диагностических критериев (клинических и лабораторных), результатами ультразвукового исследования органов малого таза с применением цветового картирования. Результаты. У пациенток первой группы, получавших комплексную терапию с применением Лонгидазы, отмечена положительная динамика: быстрее восстановились секреторная и менструальная функции, наблюдалось уменьшение спаечного процесса в малом тазу, по данным ультразвукового исследования. У пациенток второй группы (без применения препарата Лонгидаза®) показатели реабилитации не имели статистически значимых изменений. Реабилитация пациенток после внематочной беременности с применением препарата Лонгидаза® снижает риск образования спаек, улучшает качество жизни женщин. Заключение. Исследование позволяет рекомендовать применение препарата Лонгидаза® на самом раннем этапе лечения, желательно с первых суток послеоперационного периода, после внематочной беременности для повышения клинической эффективности комплексной терапии и реабилитации женщин в связи с его фармакоэффектами (противовоспалительным, противофиброзным, антиоксидантным). Лекарственная форма препарата Лонгидаза® – свечи обеспечивает местное применение у женщин, что обусловливает эффективность препарата в силу особенностей кровоснабжения органов малого таза. Препарат Лонгидаза® позволяет добиться повышения эффективности лечения, реабилитации пациенток после эктопической беременности и рекомендуется нами для добавления к базовой терапии на раннем этапе послеоперационного периода.

Внематочная беременность – грозное заболевание, одна из причин материнской смертности. В 2018 г. в России, по данным Росстата, эктопическая беременность в 4,1% случаев привела к летальному исходу женщин репродуктивного возраста [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России по поводу внематочной беременности проводят около 50 000 операций в год [2]. Во всем мире отмечается рост частоты случаев эктопической беременности [1–3]. Последствия внематочной беременности представляют большие медико-социальные проблемы: повторная эктопическая беременность (7–17%), вторичное бесплодие (70–80%), развитие спаечного пельвиоперитонита и многие другие, которые ухудшают качество жизни женщины [2, 4]. Один из главных вопросов для женщин после внематочной беременности – сохранение репродуктивной функции. Его решение заключается в оптимальном подборе методов лечения и, что не менее важно, реабилитационных мероприятиях у пациенток после внематочной беременности, начинать которые надо на максимально ранних этапах лечения [3, 5–7]. Хирургическое лечение является основным методом при внематочной беременности [4]. Оперативные вмешательства инициируют фиброзную перестройку брюшины [8, 9]. Физиологический ответ организма на воспаление включается с первых часов и в дальнейшем приводит к развитию спаечного пельвиоперитонита той или иной степени выраженности [5–8, 10, 11]. Существует много теорий патогенеза возникновения спаек, например теория о воздействии противовоспалительных цитокинов [10]. В связи с этим в патогенетической реабилитации после оперативного лечения большая роль отводится препаратам, обладающим гиалуронидазной активностью, благодаря их влиянию на процессы гиперплазии соединительной ткани [6, 7]. Лонгидаза® – комплексный ферментный препарат (бовгиалуронидаза азоксимер, разработан НПО «Петровакс Фарм», Россия), содержит конъюгированную гиалуронидазу пролонгированного действия, характеризующуюся противофиброзными, хелатирующими, антиоксидантными, иммуномодулирующими свойствами и умеренно выраженным противовоспалительным действием. Пролонгированное действие достигается ковалентным связыванием фермента с физиологически активным высокомолекулярным носителем в комплексе с гиалуронидазой [12]. В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало изучение эффективности применения препарата Лонгидаза® в реабилитации пациенток после оперативных вмешательств по поводу внематочной беременности. Материал и методы Были обследованы и пролечены 32 пациентки, которые перенесли операцию по поводу внематочной беременности. Большинство – 29 (90,63%) пациенток были прооперированы в первые два часа от поступления в стационар. В 3 (9,37%) случаях причиной более длительного предоперационного периода был неправильный первоначальный диагноз: у двух пациенток – обострение хронического сальпингоофорита, у одной – нарушение овариально-менструального цикла. Этим трем пациенткам проводили консервативную терапию до получения данных, подтвердивших диагноз внематочной беременности. Всем пациенткам проведено оперативное лечение: у 31 пациентки – лапароскопическим доступом, у одной – лапаротомным доступом. Прогрессирующая внематочная беременность была у 7 (21,88%) больных, по типу трубного аборта – у 21 (65,62%) пациентки, по типу разрыва маточной трубы – у 4 (12,5%) женщин. В дальнейшем пациенток разделили на две группы. Пациентки первой группы (17 человек) в комплексе реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (с первых суток) получали препарат Лонгидаза® в вагинальных/ректальных суппозиториях 3000 МЕ один раз через два дня, курсом № 10, затем по одной свече один раз в 5 дней (общая продолжительность приема препарата составила 3 месяца). Пациентки группы сравнения (15 человек) данный препарат не получали. Возраст пациенток составил 25,8 ± 1,2 года (первая группа) и 24,3 ± 1,5 года (вторая группа). В остальном послеоперационное ведение пациенток первой и второй групп было сопоставимо. Наблюдение за пациентками продолжалось 6 месяцев. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов проводили на основании клинической эффективности, результатов оценки гинекологического статуса, лабораторных, инструментальных данных, ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза с применением цветового картирования (ЦК). УЗИ проводилось при поступлении в стационар, на 2–4-е сутки послеоперационного периода, далее через 6 месяцев после операции. Особое внимание при УЗ-сканировании, кроме обязательных аспектов исследования, уделяли выявлению и описанию характеристик выраженности спаечного процесса в малом тазу. Наличие и выраженность спаечного процесса оценивались и сравнивались, исходной точкой являлось УЗИ органов малого таза на 2–4-е сутки послеоперационного периода. При УЗИ спайки представлены гиперэхогенными линейными или мелкоточечными (редко овальными, скобкообразными) аваскулярными однородными структурами. При проведении УЗИ обращали пристальное внимание на параметральные и параовариальные области, где в результате воспалительных гинекологических заболеваний спайки возникают чаще всего. Результаты и обсуждение Всем пациенткам был установлен диагноз внематочной беременности. Динамическое наблюдение за обследуемыми пациентками показало, что продолжительность кровяных выделений из половых путей в послеоперационном периоде у пациенток первой группы составила 5,1 ± 0,7 дня, второй группы – 8,6 ± 0,6 дня. При анализе менструального цикла было выявлено, что у пациенток первой группы первая менструация наступила через 32,7 ± 0,5 дня, во второй группе – через 41,7 ± 1,7 дня. Были отмечены нарушения овариально-менструального цикла по типу мено-/метроррагий в первой группе у 1 (5,8%) женщины, во второй группе – у 5 (33,3%) женщин. Пациентки первой группы отмечали улучшение общего самочувствия, болевых послеоперационных ощущений к 4 ± 1,5 суткам после операции, пациентки второй группы – к 9 ± 1,7 дню. Спонтанная беременность наступила у трех пациенток первой группы через 5, 6 и 8 месяцев после операции соответственно. Во второй группе беременность была в одном наблюдении, наступила через 14 месяцев после оперативного лечения. УЗИ в В-режиме с применением режимов ЦК, проведенное всем исследуемым пациенткам на 2–4-е сутки послеоперационного периода, выявило наличие гиперэхогенных линейных аваскулярных структур (расцененных как спайки) в малом тазу в первой группе в 14 (82,35%) случаях, во второй группе – в 12 (80%) случаях. Этиология возникновения обнаруженных спаек у этих пациенток точно не определена. По истечении 6 месяцев было проведено УЗИ органов малого таза. Сравнивались УЗ-картины в малом тазу по характеристикам спаечного процесса: количеству, размерам, качеству спаек. Через 6 месяцев после оперативного лечения у наблюдаемых пациенток при УЗИ было отмечено: 1) в первой группе у 7 (41,2%) больных – принципиальное улучшение УЗ-картины в малом тазу по характеристикам спаечного процесса (как количественных – уменьшение размеров и количества, так и качественных – «разрыхление» – снижение эхо-плотности спаек); у 9 (52,9%) женщин – положительная динамика качественных характеристик спаек; в 1 (5,9%) случае выявлены единичные дополнительные спайки в области придатков матки, что может быть объяснено проведением данной пациентке лапаротомного доступа операции; 2) во второй группе у 1 (6,7%) пациентки – улучшение УЗ-картины в малом тазу по характеристикам спаечного процесса (выявилось уменьшение размеров и снижение эхо-плотности спаек); у 2 (13,3%) женщин в УЗ-картине спаечного процесса была отмечена положительная динамика качественных характеристик спаек; у 3 (20%) женщин УЗ-картина спаечного процесса осталась без изменений по характеристикам; у 6 (40%) пациенток была выявлена отрицательная динамика спаечного пельвиоперитонита – визуализация дополнительных спаек в параметрии и области придатков матки; у 3 (20%) женщин выявлен спаечный процесс, которого в раннем послеоперационном периоде (2–3-и сутки) не визуализировали. Следует отметить, что те женщины из второй группы, у которых была отмечена положительная динамика по УЗИ, прошли курс физиотерапии и начали прием оральных контрацептивов в первый месяц послеоперационного периода. Все вышеописанное было расценено нами как положительная динамика в первой группе пациенток по сравнению со второй группой. Данные показатели мы связываем с применением препарата Лонгидаза® в комплексном ведении пациенток после оперативного лечения внематочной беременности. Препарат показал себя как средство с выраженным противофиброзным действием. Проведенное нами исследование и его анализ показали, что применение препарата Лонгидаза® на самом раннем этапе, желательно с первых суток послеоперационного периода, ускоряет процесс выздоровления и реабилитации пациенток, перенесших внематочную беременность. Лекарственная форма препарата Лонгидаза® в виде свечей обеспечивает местное применение у пациенток, что объясняет высокую эффективность препарата в силу особенностей анатомии органов и сосудов малого таза. Проведенное нами исследование свидетельствует о повышении эффективности реабилитации при применении препарата Лонгидаза® после операции по поводу внематочной беременности.

Литература 1. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в РФ в 2018 году: справочник Министерства здравоохранения РФ. 2019. С. 30. 2. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-медиа, 2017 3. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 4. Medical management of ectopic pregnancy. Guideline Summary NGC-6533. 5. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Колесник Н.А. и др. Применение противоспаечных препаратов в программе хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия. Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 61 (4): 97–103. 6. Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Казенашев В.В. и др. Профилактика спаечного процесса и его осложнения в оперативной гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; (5): 100–110. 7. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Современный взгляд на проблему трубно-перитонеального бесплодия. Эффективная фармакотерапия. 2012; (5): 42–46. 8. Sulaiman H., Dawson L., Laurent G.J. et al. Role of plasminogen activators in peritoneal adhesion formation. Biochem. Soc. Trans. 2002; 30: 126–131. 9. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. Волгоград: Издатель, 2001. 240 с. 10. DiZerega G.S., Cortese S., Rodgers K.E. et al. A modern biomaterial for adhesion prevention. J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biometer. 2007; 81 (1): 239–250. 11. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины. Уфа: Башкортостан, 1999. 350 с. 12. Справочник лекарств РЛС. Лонгидаза. [Электронный ресурс] http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_81752.htm.