К ВОПРОСУ О СРОКАХ И МЕТОДАХ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ПЛАЦЕНТАЦИИ

Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Кравцова О.М., Савостина Г.В. К вопросу о сроках и методах родоразрешения при многоплодной беременности при различных типах плацентации. Актуальные вопросы женского здоровья. 2022; (1): 20–25. DOI 10.46393/2713122Х_2022_1_20

Аннотация В статье проанализированы данные современной литературы об оптимальных сроках и методах родоразрешения двоен. В последнее время многоплодная беременность встречается гораздо чаще, что связано в основном с активным внедрением вспомогательных репродуктивных технологий. Риски перинатальных и материнских осложнений возрастают при многоплодной беременности, особенно при монохориальной. Тип хориальности и амниальности влияет и на оптимальный срок родоразрешения. При неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель, дихориальной двойней – в 37‒38 недель, тройней – в 35‒36 недель. Высокий риск перекручивания и сдавления пуповин у монохориальной моноамниотической двойни предполагает родоразрешение на 32–34-й неделе в стационаре третьего уровня. Что касается родоразрешения, то при головном предлежании первого из дихориальной или монохориальной диамниотической двойни предпочтительны роды через естественные родовые пути после оценки дополнительных факторов риска с расширением показаний к операции кесарева сечения. В данном обзоре представлен анализ вопроса о сроках и методе родоразрешения при многоплодной беременности, согласно данным последних международных и отечественных исследований и клинических рекомендаций.

Частота встречаемости многоплодной беременности несколько возросла в последнее время, что связывают с увеличением среднего возраста первородящих, широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. Если в 2005 г. многоплодные роды составляли приблизительно 0,7% от всех родов, то в 2018 г. этот показатель достиг 1,3% (рис. 1) [2]. Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin’s law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней – 1:892 = 1:7910, четверней – 1:893 = 1:704 969 и т.д. [1]. В последние три года количество многоплодных родов в России несколько снизилось по сравнению со значительным ростом в начале XXI века, что отчасти добавляет оптимизма, хотя, вероятнее всего, и является отражением общего снижения количества родов. При этом риск перинатальной смертности детей из двойни значительно выше в сравнении с одноплодной беременностью. Отчасти это связано с большой частотой преждевременных родов, преэклампсии и замедления роста плодов [3]. При многоплодной беременности риски развития гестационного сахарного диабета, кровотечений во время беременности и после родов увеличиваются в два раза в сравнении с одноплодной беременностью, преэклампсии – в три раза, перинатальной смертности и преждевременных родов – в 10 раз [5], а материнской смертности – в 2,5 раза [6]. Данный факт связывают с неправильным выбором срока родоразрешения. Оптимальный срок остается предметом дискуссий. Рекомендации разных стран указывают на сроки 34–37 недель при монохориальной двойне и 37–39 недель – при дихориальной [7]. Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная (МХ) многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% монозиготных двоен. Перинатальная смертность при монохориальном типе плацентации в 3–4 раза превышает таковую при дихориальном (ДХ). Частота преждевременных родов также зависит от типа плацентации. Так, при монохориальной двойне роды до 32 недель составляют 9,2%, а при дихориальной – 5,5% [4]. Приблизительно 50% всех двоен рождаются преждевременно. Однако остальная часть беременных двойней достигает срока 37 недель, и в этом случае перед акушером-гинекологом встает вопрос: родоразрешить пациентку или продолжить динамическое наблюдение до самостоятельного начала родов? И если родоразрешать, то какой метод оптимальный? После 37 недель постепенно возрастает риск антенатальной гибели плода и снижается риск ранней неонатальной гибели и перинатальной заболеваемости, поэтому логично считать оптимальным срок родоразрешения, когда риск мертворождения превысит риск ранней неонатальной гибели. Безусловно, эти сроки будут разными для двоен с различным типом хориальности и амниальности. В 2016 г. был опубликован самый крупный на сегодняшний день систематический обзор и метаанализ [8], посвященный изучению неонатальных осложнений и мертворождений двоен при родоразрешении на различных сроках гестации. Остальные обзоры в большинстве своем направлены на изучение рисков мертворождения, не принимая во внимание неонатальные исходы [9]. Поиск публикаций производили в базах PubMed, Cochrane Library, NHS Evidence с момента создания до декабря 2015 г. В обзор включали когортные исследования и когорты, входящие в состав рандомизированных исследований по показателям мертворождения и неонатальных рисков при моно- и дихориальных двойнях. Критериями исключения являлись сомнения в хориальности, моноамниотические двойни, невозможность исключения синдрома фето-фетальной трансфузии, задержка роста одного или обоих плодов, врожденные пороки развития плода. Из неонатальных осложнений у детей, родившихся после 34-й недели гестации, выделяли: потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), респираторный дистресс-синдром (РДС) плода, септицемию, гипоксическо-ишемическое поражение центральной нервной системы, неонатальные судороги, а также перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после рождения. В итоговый протокол было включено 32 исследования, в которых проанализировали 35 171 женщину с двойней (29 685 дихориальных, 5486 монохориальных беременностей). 18 исследований предоставили данные о дихориальных и монохориальных двойнях, 7 – только о монохориальных, 7 – только о дихориальных. Дихориальные двойни. На сроке 34+0 – 34+6 недель беременности предполагаемый риск мертворождения составлял 1,2 на 1000 беременностей (95% доверительный интервал 0,7–1,8), риск неонатальной смерти – 6,7 на 1000 беременностей. То есть риск мертворождения значительно ниже, чем риск неонатальной смерти (разница в риске -5,8 на 1000 беременностей), на 35+0 – 35+6 неделях беременности соотношение сохранялось приблизительно таким же (-5,1 на 1000 беременностей). Перинатальные риски сбалансировались на сроке 37+0 – 37+6 недель беременности. На более поздних сроках риск мертворождения значительно превышал риск неонатальной смерти. Монохориальные двойни. На 34+0 – 34+6 неделе гестации риск мертворождения был ниже риска неонатальной смерти (разница -15,6 на 1000 беременностей). На 36+0 – 36+6 неделе гестации риск мертворождения был выше чем, риск неонатальной смерти (разница 2,5 на 1000 беременностей). Все исследования ограничивались сроком 38 недель (для монохориальных двоен) и 39 недель (для дихориальных двоен). При этом исследователи отмечали значительное снижение частоты развития РДС плода, септицемии, переводов в ОРИТ, потребности в ИВЛ с увеличением срока гестации. Таким образом, авторы метаанализа сделали вывод, что при дихориальной двойне оптимальным сроком родоразрешения являются 37+0 – 37+6 недель гестации, а при монохориальной биамниотической (МХДА) двойне – 36+0 – 36+6 недель беременности (рис. 2). Однако в рекомендациях Американской коллегии акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Общества по медицине матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM) дихориальные двойни без нарушения роста плодов показано родоразрешать в сроке 38+0 – 38+6 недель, а МХДА двойни – 36+0 – 37+6 недель [10]. В чем причина? Авторы метаанализа 2016 г. показали, что проспективные риски мертворождения и неонатальной гибели одинаковы в сроках 37+0 – 37+6 недель, а в сроке 38+0 – 38+6 недель проспективный риск мертворождения становится выше риска неонатальной смертности. При этом неонатальная заболеваемость (РДС, септицемия, потребность в ИВЛ, госпитализация в ОРИТ) была ниже в сроке 38+0 – 38+6, чем в 37+0 – 37+6 недель. Кроме того, в метаанализе не оценивали результаты ультразвуковых исследований (УЗИ) и кардиотокографии (КТГ). Вероятно, тщательный мониторинг функционального состояния плодов позволит в некоторых случаях безопасно дождаться самостоятельного начала родовой деятельности у тех, у кого планируются роды через естественные родовые пути. Ведь эффективность индукции родов при двойнях в настоящий момент до конца не ясна. Однако госпитализацию в 38 недель следует считать обязательной. По монохориальным биамниотическим двойням выводы метаанализа 2016 г. также не столь очевидны в силу небольшого количества таких беременностей, доходивших до данного срока. В связи с этим разумным следует считать госпитализацию пациенток с неосложненной монохориальной диамниотической двойней в сроке 37 недель с тщательным контролем функционального состояния плода. Согласно российским клиническим рекомендациям по многоплодной беременности 2021 г., при неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель, бихориальной двойней – в 37‒38 недель, тройней – в 35‒36 недель [1]. С монохориальной моноамниотической (МХМА) двойней ситуация куда драматичнее в силу непредсказуемости течения. Вероятность перекручивания пуповин с их сдавлением остается стабильно высокой на любом сроке беременности. В связи с этим рекомендуется срок родоразрешения пациенток с МХМА двойней определять в соответствии с возможностями акушерского стационара, как правило, в диапазоне 32–34 недели. Такая двойня должна быть родоразрешена только в стационаре третьего уровня. Итак, срок родоразрешения выбран. Каким же методом родоразрешать? При наличии обычных акушерских показаний к оперативному родоразрешению вопросов не возникает. В остальных случаях однозначным показанием к кесареву сечению при двойне является МХМА двойня. Также не подвергается сомнению целесообразность абдоминального родоразрешения при неголовном предлежании первого плода, неразделившейся двойне на любом сроке гестации, беременности тремя и более плодами [1]. Если оба плода при ДХ или при МХДА двойне находятся в головном предлежании, целесообразно предпочесть план родов через естественные родовые пути. По результатам систематического обзора (Rossi et al., 2011), роды через естественные родовые пути относительно безопасны при отсутствии различий в весе плодов (более 20%) или очень низкой массы тела (< 1500 г). Авторы указывают, что влагалищные роды безопаснее оперативных, если предлежащими частями обоих плодов являются головки. Дискутабельным остается вопрос о методе родорарешения при головном предлежании первого плода и неголовном – второго (поперечном или тазовом). Эксперты ACOG рекомендуют роды через естественные родовые пути с последующим поворотом второго плода на ножку или наружным поворотом второго плода на головку [10]. Тем не менее выжидательная тактика для второго плода после рождения первого и роды в тазовом предлежании второго плода также являются допустимым вариантом [11]. Рекомендовано активное ведение второго периода родов вторым плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациенткам [12]. При тазовом предлежании второго плода следует предпочесть кесарево сечение в случае, если масса второго плода существенно превышает массу первого (разница в предполагаемой массе плодов превышает 20%), при массе второго плода менее 1500 г [11]. 30–40% влагалищных родов при многоплодной беременности заканчиваются экстренным кесаревым сечением. G. Hofmeyr и соавт. опубликовали обзорную статью, в которой описали два крупных рандомизированных исследования [13]. В обоих были проанализированы исходы плановых влагалищных и плановых оперативных родов. Что касается материнской смертности и детской инвалидности, ни в одном, ни в другом исследовании значимых различий между группами не оказалось. 90,9% женщин с запланированными оперативными родами были прооперированы соответственно плану. 42,9% пациенток из группы плановых влагалищных родов перенесли экстренное кесарево сечение по меньшей мере для одного из двойни. Учитывая высокий риск послеродового кровотечения, перед родами должна быть проведена подготовка к возможной трансфузии. Должен быть установлен внутривенный катетер, в акушерском стационаре должны быть достаточные запасы свежезамороженной плазмы. В идеале в родильном блоке должен быть портативный ультразвуковой аппарат, к помощи которого можно прибегать при сомнении в показателях КТГ (например, синхронных сердцебиениях обоих плодов), а также во втором периоде родов, особенно после рождения первого плода. В случае запланированных родов через естественные родовые пути и при отсутствии их спонтанного начала до оптимального срока родоразрешения (см. выше) встает вопрос о целесообразности индукции родов. Результаты недавних крупных исследований свидетельствуют о том, что преиндукция родов при помощи катетера Фолея или простагландинов, а также индукция родов (амниотомия или применение окситоцина) также могут быть использованы и при многоплодной беременности [14]. Дозы и режимы введения препаратов такие же, как и при одноплодной беременности. Данные о том, насколько преиндукция и индукция родов при многоплодной беременности увеличивают риск кесарева сечения, очень противоречивы. Часть исследователей утверждают, что при многоплодной беременности индукция родов сопровождается более высокой частотой кесарева сечения, другие считают, что вероятность кесарева сечения такая же, как и при одноплодной беременности [15–19]. КТГ-мониторинг является важнейшим элементом ведения родов через естественные родовые пути при многоплодной беременности. Выслушивание сердцебиения при помощи стетоскопа не позволит четко отдифференцировать сердцебиение одного плода от другого. Роды целесообразно вести под постоянным КТГ-мониторингом. Особенно важным является КТГ-мониторинг состояния второго плода после рождения первого. Нейроаксиальная аналгезия является предпочтительной в связи с тем, что она обеспечивает хороший обезболивающий эффект, а также позволяет обеспечить адекватное обезболивание при возможных манипуляциях во втором периоде родов (поворот второго плода, экстракция плода за тазовый конец, оперативное родоразрешение) [20]. Важным моментом в родах, традиционно рекомендуемым в настоящее время, является отсроченное пережатие пуповины. Однако при монохориальной двойне эту методику применять не следует. После рождения первого плода может возникнуть острая и массивная трансфузия крови от одного плода к другому вследствие разницы в давлении. Острая анемия регистрируется у 2,5% первых плодов из монохориальной двойни при влагалищных родах, но второй плод также в группе риска, если пуповину первого плода не пережать сразу же после его рождения [21]. У второго плода может развиться гиповолемический шок вследствие оттока крови в плаценту или к первому плоду [22]. В связи с этим пуповину обоих плодов при монохориальной двойне следует пересекать немедленно после рождения или извлечения при кесаревом сечении. При дихориальной двойне отсрочка пережатия пуповины в 30–60 секунд после рождения не несет каких-либо рисков [23]. При кесаревом сечении по поводу моноамниотической двойни нужно быть очень внимательным в пересечении пуповин, ведь даже пуповина на шее первого плода может оказаться пуповиной второго плода. Различается тактика ведения двойни после гибели одного из плодов в зависимости от хориальности. При дихориальной двойне рекомендована выжидательная тактика: контроль клинико-лабораторных показателей (общий анализ крови, уровень С-реактивного белка, коагулограмма), функционального состояния плода (УЗИ один раз в 4 недели) [1]. При монохориальной двойне гибель одного из плодов в сроке более 34 недель будет поводом для родоразрешения. В сроке меньше 34 недель возможна выжидательная тактика с контролем допплерометрии (показательной будет пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии живого плода) до срока 34–36 недель, когда целесообразно родоразрешить пациентку в стационаре третьего уровня [26]. При дихориальной двойне после гибели одного из плодов пролонгирование беременности возможно до доношенного срока [27]. Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Беременная дихориальной двойней должна быть госпитализирована в акушерский стационар третьего уровня в сроке 37–38 недель, монохориальной биамниотической – в сроке 36–37 недель, тройней – в 35–36 недель, что сопряжено с наименьшими рисками осложнений. С этого момента беременность ведется под тщательным контролем допплерометрии и КТГ. Оптимальный срок родоразрешения при ДХ двойне – 38 недель, МХДА – 37 недель. Пролонгирование беременности выше 38 недель при неосложненной двойне и выше 36 недель при тройне повышает риски внутриутробной гибели одного или обоих плодов. При головном предлежании первого плода из ДХ или МХДА двойни предпочтительны роды через естественные родовые пути после оценки дополнительных факторов риска. В остальных же случаях показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Кроме того, влагалищные роды двойней нередко заканчиваются экстренным кесаревым сечением, в том числе и на втором плоде, что указывает на необходимость тщательного мониторинга течения родов, положения и предлежания второго плода, состояния роженицы и функционального состояния плодов.

Литература 1. Гладкова К.А., Сичинава Л.Г., Радзинский В.Е. и др. Многоплодная беременность. Клинические рекомендации. 2021. 2. Демографический ежегодник России. 2017. Стат. сб. Росстат. М., 2017. 61 с. 3. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Константинова К.И. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности. Дискуссионные вопросы. Акушерство и гинекология. 2017; (11): 110–115. 4. Cичинава Л.Г. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; (2): 131–138. 5. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. Williams Obstetrics. 25th edn. McGraw-Hill, 2018. 6. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Multiple pregnancy: twin and triplet pregnancies. Evidence Update. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. NICE Guid. Guidel., 2013. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin No. 144. Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (5): 1118–1132. 8. Cheong-See F., Schuit E., Arroyo-Manzano D. et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 354: i4353. 9. Danon D., Sekar R., Hack K.E., Fisk N.M. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2013; 121: 1318–1326. 10. Committee on practice bulletins – obstetrics, society for maternal-fetal medicine. Practice bulletin no. 169: multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet. Gynecol. 2016; 128: e131. 11. Chasen S.T., Chervenak F.A. Twin pregnancy: labor and delivery. Uptodate. 2014. 12. Cheng Y.W., Yee L.M., Caughey A.B. Intertwin delivery interval and associated maternal and neonatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (1): S485–S486. 13. Hofmeyr G., Barrett J.F., Crowther C.A. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 2015 (12): CD006553. 14. Mei-Dan E., Asztalos E.V., Willan A.R., Barrett J.F.R. The effect of induction method in twin pregnancies: a secondary analysis for the twin birth study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17 (1): 9. 15. Fausett M.B., Barth W.H. Jr., Yoder B.A., Satin A.J. Oxytocin labor stimulation of twin gestations: effective and efficient. Obstet. Gynecol. 1997; 90: 202. 16. Loscul C., Schmitz T., Blanc-Petitjean P. et al. Risk of cesarean after induction of labor in twin compared to singleton pregnancies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019; 237: 68–73. 17. Ghassani A., Ghiduci M.-C., Voglimacci M. et al. Déclenchement du travail des grossesses gémellaires: comparaison avec les grossesses monofœtales et facteurs associés au risque d’échec. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 2015; 44 (3): 237–245. 18. Taylor M., Rebarber A., Saltzman D.H. et al. Induction of labor in twin compared with singleton pregnancies. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (2 Part 1): 297–301. 19. Okby R., Shoham-Vardi I., Ruslan S., Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (18): 1804–1806. 20. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и др. Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2018. 21. Lopriore E., Holtkamp N., Sueters M. et al. Acute peripartum twin-twin transfusion syndrome: incidence, risk factors, placental characteristics and neonatal outcome. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (1): 18–24. 22. Emery S.P., Bahtiyar M.O., Dashe J.S. et al. The North American Fetal Therapy Network consensus statement. Obstet. Gynecol. 2015; 125 (5): 1236–1243. 23. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 684: Delayed umbilical cord clamping after birth. Obstet. Gynecol. 2017; 129 (1): e5–e10. 24. Lopriore E., Slaghekke F., Oepkes D. et al. Hematological characteristics in neonates with twin anemia-polycythemia sequence (TAPS). Prenat. Diagn. 2010; 30 (3): 251–255. 25. Gallot D., Vélémir L., Delabaere A. et al. Quel prélèvement choisir pour les grossesses gémellaires : choriocentèse ou amniocentèse? J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 2009; 38 (8): S39–S44. 26. No G.G. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG. 2016; 124 (1): e1–e45. 27. Mackie F., Rigby A., Morris R., Kilby M. Prognosis of the cotwin following spontaneous single intrauterine fetal death in twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018; 126 (5): 569–578.