Бериханова Р.Р., Савченко Т.Н. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на гемостаз у женщин с метаболическим синдромом. Актуальные вопросы женского здоровья. 2022; (1): 32–39. DOI 10.46393/2713122Х_2022_1_32
Аннотация
Цель работы: изучить динамику показателей гемостаза на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом. Материал и методы. 330 женщин 45–50 лет с климактерическими расстройствами в периоде менопаузального перехода и метаболическим синдромом ранжированы на пять групп. В группе I применялись базовое лечение, лечебная физкультура, бальнеотерапия, прием поливитаминов и минералов, а также физиотерапевтические факторы (вибротерапия, хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия). В группе II из перечисленных методов исключалась хромотерапия, в группе III – вибротерапия, в группе IV физиотерапия не применялась, в группе V использовалось только базовое лечение. Результаты. Через 6 месяцев применения всех лечебных комплексов с физиотерапией у пациенток с климактерическим синдромом легкой степени тяжести отмечено достоверное увеличение уровня международного нормализованного отношения (МНО) на 4,0–5,0%, регресс уровня фибриногена на 12,2–17,1%. У пациенток с климактерическим синдромом средней степени тяжести лучшие результаты достигнуты при использовании комплекса с полным набором всех перечисленных факторов: увеличение уровня МНО на 5,1%, снижение уровня фибриногена на 16,3%. Заключение. Полимодальные программы, включающие физиотерапию, улучшают показатели гемостаза. При среднетяжелых климактерических расстройствах приоритетной является программа с одновременным использованием вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии.
Введение
Нарастающая распространенность метаболического синдрома (МС), ассоциированного с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, заставляет медицинское сообщество предпринимать серьезные усилия по решению вопросов его диагностики, лечения и профилактики [1, 2]. Кумулятивный эффект каскада патогенетических процессов, которые замыкаются в порочный круг (нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, повышение протромбогенного потенциала крови), предопределяет высокий сердечно-сосудистый риск при МС [3, 4]. Прогрессирующие обменно-эндокринные нарушения в период угасания функции яичников у женщин способствуют формированию менопаузального МС и усугубляют его течение. В случае вступления женщины в менопаузальный переход с грузом МС создаются условия для течения климактерического периода по патологическому сценарию [5, 6]. Согласно современным подходам, первостепенная роль в коррекции климактерических расстройств принадлежит менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Однако специалисты Российского общества акушеров-гинекологов (2021) рекомендуют применять МГТ у женщин с климактерическими нарушениями средней и тяжелой степени, при этом взвешенно подходить к оценке кардиометаболических и онкорисков [7]. Для пациенток с климактерическим синдромом (КС) легкой степени, с наличием противопоказаний к МГТ или не приемлющих ее эффективная коррекция проявлений климакса, обменно-эндокринных нарушений становится сложной задачей. Очевидна необходимость разработки негормональной стратегии, способствующей улучшению метаболического статуса, повышению качества жизни у данного контингента женщин. Цель работы – изучить динамику показателей гемостаза, маркеров системного воспаления на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом.
Материал и методы
Обследовано 330 женщин, давших информированное добровольное согласие на включение в исследование. Осуществлено рандомизированное контролируемое исследование, одобренное локальным комитетом по этике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (№ 01-13 от 23.01.2013), соответствующее международным этическим требованиям. Методом рандомизации было сформировано пять групп обследованных. Каждая группа разделена на две подгруппы по степени тяжести КС по шкале Грина (Greene J.G., 1998): подгруппа А – пациентки с КС легкой степени тяжести (1–11 баллов), подгруппа B – пациентки с КС средней степени тяжести (12–19 баллов). Группа I – 60 женщин, у которых применяли лечебный комплекс I: комбинация преформированных лечебных физических факторов, реализуемых физиотерапевтической установкой, – вибротерапия, полноспектровая и селективная хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия; лечебная физкультура, питьевая бальнеотерапия, пероральный прием поливитаминов и минералов на фоне стандартного лечения (диетотерапия, нормализация образа жизни, повышение физической активности) (подгруппа IA – 32 женщины, подгруппа IB – 28 женщин). Группа II – 59 женщин, у которых применялся комплекс II: из указанного перечня факторов исключалась вибротерапия (подгруппа IIA – 30 женщин, подгруппа IIB – 29 женщин). Группа III – 66 женщин, у которых применялся комплекс III: из перечня факторов исключалась хромотерапия (подгруппа IIIA – 34 женщины, подгруппа IIIB – 32 женщины). Группа IV – 70 женщин, у которых использовался комплекс IV: исключалась физиотерапия (подгруппа IVA – 36 женщин, подгруппа IVB – 34 женщины). Группа V – 75 женщин, у которых применяли комплекс V: только стандартный подход (подгруппа VA – 38 женщин, подгруппа VB – 37 женщин). Средний возраст обследованных – 47,5 ± 2,5 лет. Группы не имели статистически достоверных различий по региону проживания, социальному статусу, уровню образования, спектру генитальной патологии и морбидному фону. Критерии включения: женщины 45–50 лет, находящиеся в периоде менопаузального перехода; наличие исходно МС, диагностированного согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС (2009); наличие КС легкой и средней степени тяжести; отсутствие приема МГТ в анамнезе. Критерии невключения: острые заболевания или хронические заболевания в фазе обострения/декомпенсации, онкозаболевания, опухоли в стадии роста, сахарный диабет, исходное отсутствие нарушения функции щитовидной железы. Критерии исключения: индивидуальная непереносимость физических факторов и/или компонентов витаминно-минерального комплекса. Базовое лечение осуществлялось непрерывно: модификация образа жизни – соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, повышение физической активности, отказ от курения. Пациентки с артериальной гипертензией применяли антигипертензивную терапию (моксонидин (Физиотенз) 200 мкг внутрь один раз в сутки непрерывно). Разрабатывалась индивидуальная диета с пониженной энергетической ценностью. Повышение физической активности достигалось за счет ежедневной ходьбы на свежем воздухе в течение 30 минут. Прием внутрь минеральной воды «Ессентуки № 4» в объеме 180–300 мл (3 мл на 1 кг массы тела) комнатной температуры за 30 минут до еды. Продолжительность курса четыре недели, повторный курс через 3 месяца. Лечебная физкультура: в непрерывном режиме ежедневная утренняя гигиеническая гимнастика в течение 10–15 минут, тренировка мышц тазового дня (гимнастика Кегеля). Физиотерапия: применялись физические факторы, генерируемые физиотерапевтической установкой Spectra Color SPA System (Sybaritic Inc., США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/532 от 22.05.1997), – на фоне микроклимата с температурой 30–35 °C вибротерапия осуществлялась в течение 15 минут с частотой от 10 до 60 Гц. Релаксирующие мелодии, ароматерапия (Lavandula officinalis, Foeniculum vulgare), полноспектровая (длина волны от 760 до 400 нм) и селективная (зеленый свет, длина волны 530 нм) хромотерапия, аэроионотерапия в течение 30 минут. Сеансы проводились два раза в неделю, курс 10 сеансов, повторный курс через 3 месяца, всего 20 процедур за время наблюдения. Пациентки I, II, III и IV групп принимали перорально витамины и минералы: 22 сбалансированных компонента 1 раз в день 6 месяцев и кальция карбонат 1250 мг с колекальциферолом 5 мкг (200 МЕ) внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца, повторный курс через 3 месяца. Исследовали концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, тромбиновое время в плазме крови на коагулографе ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов той же фирмы, определяли международное нормализованное отношение (МНО) по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / нормальное среднее протромбиновое время) × МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – показатель чувствительности используемого тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта. Производилось определение Хагеман-зависимого фибринолиза (Архипов А.Г., Еремин Г.Ф., 1985). Уровень С-реактивного белка определяли латексным иммунотурбодиметрическим методом. Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) (Microsoft Corporation, США) и Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc, США). Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента, оценку статистической значимости различий количественных показателей – по критерию Вилкоксона. Кроме значений показателей, рассматривались их изменения к периодам «3 мес», «6 мес», «1 год» относительно периода «До». Например, для показателя X расчет относительных изменений на период «3 мес» проводился по формуле: ∆(До – 3 мес) = (X(До) - X(3мес))/X(До). Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты Изучение показателей гемостаза у женщин с КС на фоне МС исходно выявило протромбогенные изменения в коагуляционном и фибринолитическом звеньях. Обнаружено, что у пациенток с КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови был выше по сравнению с пациентками с КС легкой степени тяжести, о чем свидетельствовали более низкие значения МНО, АЧТВ, более высокие значения XIIа-зависимого фибринолиза, но различия между подгруппами не были достоверными. У пациенток с КС легкой степени количество тромбоцитов (табл. 1) достоверно снизилось через 3 месяца лечения в подгруппах IA и IIA – на 4,24% (р = 0,0048) и 3,83% (р = 0,0005) соответственно, а через 6 месяцев лечения наблюдался достоверный регресс показателя в подгруппах IA, IIA и IIIA – на 5,41% (р < 0,0001), 4,11% (р < 0,0001) и 1,79% (р = 0,0008) соответственно. В подгруппах IVА и VА значимых изменений не выявлено. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное снижение числа тромбоцитов обнаружено через 3 месяца лечения только в подгруппе IB – на 1,23%, а через 6 месяцев лечения – в подгруппах IB и IIB – на 2,17% (р = 0,0127) и 1,04% (р = 0,0222) соответственно. В подгруппах IIIB и IVВ показатель статистически значимо не изменился. Обращало на себя внимание некоторое увеличение числа тромбоцитов в подгруппе VB, но оно не было достоверным. Межгрупповой статистический анализ представлен в табл. 2. Достоверное увеличение уровня МНО, важнейшего стандартизированного показателя системы гемостаза, относительно исходного наблюдалось в подгруппе IA – через 3 месяца лечения на 4,0% (р = 0,0142), через 6 месяцев лечения на 5,0% (р = 0,0041). В подгруппах IIA и IIIA статистически значимое снижение МНО достигнуто через 6 месяцев лечения – на 4,0% (р = 0,0028) и 4,0% (р = 0,0206) соответственно. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное увеличение МНО зафиксировано только в подгруппе IB через 6 месяцев лечения – на 5,1% (р = 0,0157). В обеих подгруппах IV группы уровень МНО несколько увеличился, но не достоверно относительно исходного. Значимого изменения уровня МНО не обнаружено также в обеих подгруппах группы V (табл. 3). При этом показатели достоверно отличались от аналогичных показателей группы I (табл. 4). Динамика уровня АЧТВ представлена в табл. 5. У пациенток подгрупп IA, IIA и IIIA АЧТВ достоверно увеличилось – через 3 месяца лечения на 1,8% (р = 0,0183), 1,5% (р = 0,0303) и 1,1% (р = 0,0231) соответственно, через 6 месяцев лечения – на 3,2% (р < 0,0001), 2,7% (р < 0,0001) и 2,3% (р < 0,0001) соответственно, различия между подгруппами не были статистически значимыми (табл. 6). В подгруппе IVA показатель АЧТВ достоверно увеличился через 6 месяцев лечения на 0,8% (р = 0,0036). Среди пациенток с КС средней степени тяжести АЧТВ достоверно увеличилось через 3 месяца лечения в подгруппах IB и IIB – на 1,6% (р = 0,0271) и 0,9% (р = 0,0062) соответственно. Через 6 месяцев терапии отмечен прирост АЧТВ в подгруппе IB на 3,3% (р < 0,0001), в подгруппе IIB – на 1,2% (р = 0,0002), в подгруппе IIIB – на 1,1% (р = 0,0063). В подгруппе IVB уровень АЧТВ увеличился через 3 месяца лечения на 0,9% (р = 0,0112), однако через 6 месяцев показатель достоверно не отличался от исходного. В обеих подгруппах группы V значимых изменений АЧТВ не зафиксировано. Исходно выявлено угнетение активности фибринолитической системы у пациенток с КС на фоне МС, причем более выраженное у пациенток с КС средней степени тяжести в сравнении с пациентками с КС легкой степени. Уровень XIIа-зависимого фибринолиза представлен в табл. 7, межгрупповой статистический анализ – в табл. 8. Уже через 3 месяца лечения уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно снизился в подгруппе IA – на 13,5% (р = 0,0234). Через 6 месяцев статистически значимое снижение показателя наблюдалось в подгруппах IA, IIA, IIIA – на 21,3% (р = 0,0001), 14,4% (р = 0,0014), 17,7% (р = 0,0019) соответственно. Следует заметить, что различия между указанными подгруппами не были статистически значимыми. В подгруппе IVA через 6 месяцев уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно уменьшился – на 9,8% (р = 0,0350), но показатель был значимо выше в сравнении с подгруппой IA. Среди подгрупп пациенток с КС средней степени уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно снизился через 6 месяцев лечения в подгруппах IB, IIB, IIIB и IVB – на 18,3% (р = 0,0470), 16,1% (р = 0,0053), 16,5% (р = 0,0014) и 12,8% (р = 0,0325) соответственно, при этом достоверных различий между подгруппами не обнаружено. В обеих подгруппах группы V статистически значимого изменения уровня XIIа-зависимого фибринолиза не наблюдалось. В таблице 9 отражены уровни фибриногена – маркера воспаления, связь которого с инсулинорезистентностью и другими компонентами МС в настоящее время не вызывает сомнений. Достоверный регресс данного показателя зафиксирован через 6 месяцев лечения в обеих подгруппах всех групп. Наиболее выраженное снижение уровня фибриногена отмечено в подгруппах IA, IIA и IIIA – на 17,1% (р < 0,0001), 14,6% (р < 0,0001) и 12,2% (р < 0,0001) соответственно, в подгруппах IB, IIB и IIIB – на 16,3% (р < 0,0001), 11,6% (р < 0,0001) и 11,6% (р < 0,0001) соответственно. При сравнении показателей между аналогичными подгруппами I, II и III групп статистически значимых различий не выявлено (табл. 10). В подгруппе IVA уровень фибриногена достоверно снизился через 6 месяцев лечения на 9,8% (р = 0,0005), в подгруппе IVB – на 7,1% (р < 0,0001). Подгруппы VA и VB не продемонстрировали статистически убедительного уменьшения уровня фибриногена. Примечательно, что показатели в группах IV и V статистически значимо отличались от показателей группы I. Графически динамика уровня фибриногена представлена на рис. 1 (подгруппы A) и рис. 2 (подгруппы B). Обсуждение К настоящему времени установлена связь сердечно-сосудистого риска с хроническим метаболическим воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Результаты многочисленных исследований демонстрируют увеличение активности эндотелиальных вазоконстрикторов, активацию прокоагулянтного и проагрегантного звеньев гемостаза и торможение функции антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегантного звеньев у больных с МС. Прогрессирующий с возрастом дефицит эстрогенов у женщин усугубляет негативную трансформацию обменных процессов и системы гемостаза, характерную для МС [8]. Включение в терапевтическую программу каждого лечебного фактора определялось возможным влиянием известных механизмов его действия на патогенез расстройств, характерных для КС и МС. В основу лечебной программы положены диета и нормализация образа жизни, что соответствует как рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) [9], так и рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов по ведению женщин в климактерии (2021) [7]. Множество публикаций убедительно свидетельствуют о важности применения микронутриентов у женщин зрелого возраста с целью координации работы антиоксидантной системы и реализации цитопротективного действия путем укрепления сосудистой стенки, включения антиатеросклеротических и антитромбогенных механизмов [10]. Применение питьевой бальнеотерапии было патогенетически обосновано ее регулирующим влиянием на углеводный, жировой обмен, гемостаз. Инсулинстимулирующее действие минеральных вод при пероральном приеме осуществляется за счет активации функциональных взаимоотношений в энтероинсулярной системе. Минеральные воды повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают утилизацию глюкозы печенью, стимулируют ферменты антиоксидантной защиты, способствуют снижению уровня перекисного окисления липидов, что имеет несомненную важность для поддержания гемостатического гомеостаза [11]. Применение музыкотерапии в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистой патологией повышает эффективность терапии [12]. За счет воздействия на обонятельную сенсорную систему ароматерапия модулирует деятельность эндокринной системы, способствует коррекции последствий психоэмоциональных перегрузок [13]. Аэроионизация оказывает антистрессовое, антирадикальное, иммуномодулирующее действие, активизирует метаболизм, стабилизирует вегетативную регуляцию. Биологическое действие отрицательных аэроионов реализуется за счет передачи заряда тканям и стимуляции рецепторов кожи и слизистых оболочек, влияния на тонус парасимпатической нервной системы. Полноспектровая хромотерапия и зеленый свет посредством воздействия на зрительный анализатор, экстраокулярную фотонейроэндокринную систему, кожу способствуют положительной модуляции психоэмоциональных процессов, координации биоритмов, улучшают метаболизм тканей, реологические свойства крови [14]. Использование низкочастотной вибротерапии было оправдано ее способностью снижать сосудистый тонус, улучшать микроциркуляцию, трофику тканей за счет возбуждения механорецепторов кожи, первичных окончаний мышечных веретен, влияния на вегетативные нервные проводники [15]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии комплексных программ нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с МС на показатели гемостаза. Комплексы с физиотерапией продемонстрировали более выраженное позитивное влияние на показатели свертывающей системы крови в сравнении с программами без физиотерапии. Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что у пациенток с МС и КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови достоверно выше в сравнении с пациентками с МС и КС легкой степени тяжести. У женщин с КС средней степени тяжести для достижения лучших результатов по показателям гемостаза потребовалось применение всего ряда физиотерапевтических факторов: вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии. Высокую эффективность программ с физиотерапией мы объясняем синергическим действием диетотерапии, лечебной физкультуры, бальнеотерапии, приема витаминов и минералов и ряда физиотерапевтических факторов. Выводы Таким образом, для снижения протромбогенного потенциала крови у пациенток с КС легкой и средней степени тяжести и МС целесообразно применять комплексные программы, включающие физиотерапевтическое воздействие. У пациенток с КС среднетяжелого течения на фоне МС для поддержания гемостатического гомеостаза необходимо сочетанное применение всего ряда физиотерапевтических факторов (вибротерапия, мелотерапия, аэроионотерапия, хромотерапия, ароматерапия). Стандартный подход не позволяет значимо улучшить состояние системы гемостаза у пациенток с КС и МС. Разработанная терапевтическая стратегия направлена на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с климактерическими расстройствами на фоне МС и особенно актуальна при отсутствии возможности применения МГТ пациенток с МС.
Литература 1. Завалишина С.Ю., Медведев И.Н. Сравнительная оценка терапевтических возможностей двух лечебных комплексов в плане коррекции сосудистого гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (2): 15–21. 2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14 (5): 757–764. 3. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т. Ожирение и метаболический синдром: патофизиологическая роль кишечной микробиоты и потенциальные возможности альтернативной терапии. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017; 6 (3): 120–130. 4. Perry R.J., Peng L., Barry N.A. et al. Acetate mediates a microbiome-brain-β-cell axis to promote metabolic syndrome. Nature. 2016; 534: 213–217. 5. Зотова О.А., Шакирова Е.А. Ожирение и метаболический синдром в практике врача акушера-гинеколога. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017; (3): 120–130. 6. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Нариманова М.Р., Ибрагимова Д.М. Метаболический синдром у пациенток в постменопаузальном периоде. РМЖ. Мать и дитя. 2018; (1): 33–38. 7. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация по менопаузе. 2021. 8. Николенко Л.А., Алёхин Д.И., Николенко Е.С. Постменопауза, метаболический синдром и ИБС (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015; 21 (3): 117–121. 9. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Практическая медицина. 2010; 44: 81–101. 10. Ших Е.В., Махова А.А. Клинико-фармакологические аспекты использования в климактерический период гормоноподобных эффектов микронутриентов. Медицинский совет. 2016; (2): 68–73. 11. Жернов В.А., Фролков В.К., Зубаркина М.М. Механизмы лечебного действия акупунктуры и питьевых минеральных вод при метаболическом синдроме. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017; 94 (2): 36–41. 12. Якупов Э.З., Налбат А.В., Семенова М.В., Тлегенова К.А. Эффективность музыкотерапии в реабилитации больных инсультом. Журнал неврологии и психиатрии. 2017; (5): 14–21. 13. Шутова С.В. Ароматерапия: физиологические эффекты и возможные механизмы (обзор литературы). Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2013; 4 (1): 1330–1336. 14. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2018. 408 с. 15. Иванова И.В. Влияние вибро-термо-ароматерапии на организм пожилого человека в процессе лечения сочетанных патологий сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Самара: СамГМУ, 2015. С. 160–163.
Аннотация
Цель работы: изучить динамику показателей гемостаза на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом. Материал и методы. 330 женщин 45–50 лет с климактерическими расстройствами в периоде менопаузального перехода и метаболическим синдромом ранжированы на пять групп. В группе I применялись базовое лечение, лечебная физкультура, бальнеотерапия, прием поливитаминов и минералов, а также физиотерапевтические факторы (вибротерапия, хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия). В группе II из перечисленных методов исключалась хромотерапия, в группе III – вибротерапия, в группе IV физиотерапия не применялась, в группе V использовалось только базовое лечение. Результаты. Через 6 месяцев применения всех лечебных комплексов с физиотерапией у пациенток с климактерическим синдромом легкой степени тяжести отмечено достоверное увеличение уровня международного нормализованного отношения (МНО) на 4,0–5,0%, регресс уровня фибриногена на 12,2–17,1%. У пациенток с климактерическим синдромом средней степени тяжести лучшие результаты достигнуты при использовании комплекса с полным набором всех перечисленных факторов: увеличение уровня МНО на 5,1%, снижение уровня фибриногена на 16,3%. Заключение. Полимодальные программы, включающие физиотерапию, улучшают показатели гемостаза. При среднетяжелых климактерических расстройствах приоритетной является программа с одновременным использованием вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии.
Введение
Нарастающая распространенность метаболического синдрома (МС), ассоциированного с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, заставляет медицинское сообщество предпринимать серьезные усилия по решению вопросов его диагностики, лечения и профилактики [1, 2]. Кумулятивный эффект каскада патогенетических процессов, которые замыкаются в порочный круг (нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, повышение протромбогенного потенциала крови), предопределяет высокий сердечно-сосудистый риск при МС [3, 4]. Прогрессирующие обменно-эндокринные нарушения в период угасания функции яичников у женщин способствуют формированию менопаузального МС и усугубляют его течение. В случае вступления женщины в менопаузальный переход с грузом МС создаются условия для течения климактерического периода по патологическому сценарию [5, 6]. Согласно современным подходам, первостепенная роль в коррекции климактерических расстройств принадлежит менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Однако специалисты Российского общества акушеров-гинекологов (2021) рекомендуют применять МГТ у женщин с климактерическими нарушениями средней и тяжелой степени, при этом взвешенно подходить к оценке кардиометаболических и онкорисков [7]. Для пациенток с климактерическим синдромом (КС) легкой степени, с наличием противопоказаний к МГТ или не приемлющих ее эффективная коррекция проявлений климакса, обменно-эндокринных нарушений становится сложной задачей. Очевидна необходимость разработки негормональной стратегии, способствующей улучшению метаболического статуса, повышению качества жизни у данного контингента женщин. Цель работы – изучить динамику показателей гемостаза, маркеров системного воспаления на фоне нелекарственной коррекции климактерических нарушений у женщин с метаболическим синдромом.
Материал и методы
Обследовано 330 женщин, давших информированное добровольное согласие на включение в исследование. Осуществлено рандомизированное контролируемое исследование, одобренное локальным комитетом по этике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (№ 01-13 от 23.01.2013), соответствующее международным этическим требованиям. Методом рандомизации было сформировано пять групп обследованных. Каждая группа разделена на две подгруппы по степени тяжести КС по шкале Грина (Greene J.G., 1998): подгруппа А – пациентки с КС легкой степени тяжести (1–11 баллов), подгруппа B – пациентки с КС средней степени тяжести (12–19 баллов). Группа I – 60 женщин, у которых применяли лечебный комплекс I: комбинация преформированных лечебных физических факторов, реализуемых физиотерапевтической установкой, – вибротерапия, полноспектровая и селективная хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия; лечебная физкультура, питьевая бальнеотерапия, пероральный прием поливитаминов и минералов на фоне стандартного лечения (диетотерапия, нормализация образа жизни, повышение физической активности) (подгруппа IA – 32 женщины, подгруппа IB – 28 женщин). Группа II – 59 женщин, у которых применялся комплекс II: из указанного перечня факторов исключалась вибротерапия (подгруппа IIA – 30 женщин, подгруппа IIB – 29 женщин). Группа III – 66 женщин, у которых применялся комплекс III: из перечня факторов исключалась хромотерапия (подгруппа IIIA – 34 женщины, подгруппа IIIB – 32 женщины). Группа IV – 70 женщин, у которых использовался комплекс IV: исключалась физиотерапия (подгруппа IVA – 36 женщин, подгруппа IVB – 34 женщины). Группа V – 75 женщин, у которых применяли комплекс V: только стандартный подход (подгруппа VA – 38 женщин, подгруппа VB – 37 женщин). Средний возраст обследованных – 47,5 ± 2,5 лет. Группы не имели статистически достоверных различий по региону проживания, социальному статусу, уровню образования, спектру генитальной патологии и морбидному фону. Критерии включения: женщины 45–50 лет, находящиеся в периоде менопаузального перехода; наличие исходно МС, диагностированного согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС (2009); наличие КС легкой и средней степени тяжести; отсутствие приема МГТ в анамнезе. Критерии невключения: острые заболевания или хронические заболевания в фазе обострения/декомпенсации, онкозаболевания, опухоли в стадии роста, сахарный диабет, исходное отсутствие нарушения функции щитовидной железы. Критерии исключения: индивидуальная непереносимость физических факторов и/или компонентов витаминно-минерального комплекса. Базовое лечение осуществлялось непрерывно: модификация образа жизни – соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, повышение физической активности, отказ от курения. Пациентки с артериальной гипертензией применяли антигипертензивную терапию (моксонидин (Физиотенз) 200 мкг внутрь один раз в сутки непрерывно). Разрабатывалась индивидуальная диета с пониженной энергетической ценностью. Повышение физической активности достигалось за счет ежедневной ходьбы на свежем воздухе в течение 30 минут. Прием внутрь минеральной воды «Ессентуки № 4» в объеме 180–300 мл (3 мл на 1 кг массы тела) комнатной температуры за 30 минут до еды. Продолжительность курса четыре недели, повторный курс через 3 месяца. Лечебная физкультура: в непрерывном режиме ежедневная утренняя гигиеническая гимнастика в течение 10–15 минут, тренировка мышц тазового дня (гимнастика Кегеля). Физиотерапия: применялись физические факторы, генерируемые физиотерапевтической установкой Spectra Color SPA System (Sybaritic Inc., США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/532 от 22.05.1997), – на фоне микроклимата с температурой 30–35 °C вибротерапия осуществлялась в течение 15 минут с частотой от 10 до 60 Гц. Релаксирующие мелодии, ароматерапия (Lavandula officinalis, Foeniculum vulgare), полноспектровая (длина волны от 760 до 400 нм) и селективная (зеленый свет, длина волны 530 нм) хромотерапия, аэроионотерапия в течение 30 минут. Сеансы проводились два раза в неделю, курс 10 сеансов, повторный курс через 3 месяца, всего 20 процедур за время наблюдения. Пациентки I, II, III и IV групп принимали перорально витамины и минералы: 22 сбалансированных компонента 1 раз в день 6 месяцев и кальция карбонат 1250 мг с колекальциферолом 5 мкг (200 МЕ) внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца, повторный курс через 3 месяца. Исследовали концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, тромбиновое время в плазме крови на коагулографе ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов той же фирмы, определяли международное нормализованное отношение (МНО) по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / нормальное среднее протромбиновое время) × МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – показатель чувствительности используемого тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта. Производилось определение Хагеман-зависимого фибринолиза (Архипов А.Г., Еремин Г.Ф., 1985). Уровень С-реактивного белка определяли латексным иммунотурбодиметрическим методом. Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) (Microsoft Corporation, США) и Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc, США). Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента, оценку статистической значимости различий количественных показателей – по критерию Вилкоксона. Кроме значений показателей, рассматривались их изменения к периодам «3 мес», «6 мес», «1 год» относительно периода «До». Например, для показателя X расчет относительных изменений на период «3 мес» проводился по формуле: ∆(До – 3 мес) = (X(До) - X(3мес))/X(До). Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты Изучение показателей гемостаза у женщин с КС на фоне МС исходно выявило протромбогенные изменения в коагуляционном и фибринолитическом звеньях. Обнаружено, что у пациенток с КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови был выше по сравнению с пациентками с КС легкой степени тяжести, о чем свидетельствовали более низкие значения МНО, АЧТВ, более высокие значения XIIа-зависимого фибринолиза, но различия между подгруппами не были достоверными. У пациенток с КС легкой степени количество тромбоцитов (табл. 1) достоверно снизилось через 3 месяца лечения в подгруппах IA и IIA – на 4,24% (р = 0,0048) и 3,83% (р = 0,0005) соответственно, а через 6 месяцев лечения наблюдался достоверный регресс показателя в подгруппах IA, IIA и IIIA – на 5,41% (р < 0,0001), 4,11% (р < 0,0001) и 1,79% (р = 0,0008) соответственно. В подгруппах IVА и VА значимых изменений не выявлено. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное снижение числа тромбоцитов обнаружено через 3 месяца лечения только в подгруппе IB – на 1,23%, а через 6 месяцев лечения – в подгруппах IB и IIB – на 2,17% (р = 0,0127) и 1,04% (р = 0,0222) соответственно. В подгруппах IIIB и IVВ показатель статистически значимо не изменился. Обращало на себя внимание некоторое увеличение числа тромбоцитов в подгруппе VB, но оно не было достоверным. Межгрупповой статистический анализ представлен в табл. 2. Достоверное увеличение уровня МНО, важнейшего стандартизированного показателя системы гемостаза, относительно исходного наблюдалось в подгруппе IA – через 3 месяца лечения на 4,0% (р = 0,0142), через 6 месяцев лечения на 5,0% (р = 0,0041). В подгруппах IIA и IIIA статистически значимое снижение МНО достигнуто через 6 месяцев лечения – на 4,0% (р = 0,0028) и 4,0% (р = 0,0206) соответственно. Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное увеличение МНО зафиксировано только в подгруппе IB через 6 месяцев лечения – на 5,1% (р = 0,0157). В обеих подгруппах IV группы уровень МНО несколько увеличился, но не достоверно относительно исходного. Значимого изменения уровня МНО не обнаружено также в обеих подгруппах группы V (табл. 3). При этом показатели достоверно отличались от аналогичных показателей группы I (табл. 4). Динамика уровня АЧТВ представлена в табл. 5. У пациенток подгрупп IA, IIA и IIIA АЧТВ достоверно увеличилось – через 3 месяца лечения на 1,8% (р = 0,0183), 1,5% (р = 0,0303) и 1,1% (р = 0,0231) соответственно, через 6 месяцев лечения – на 3,2% (р < 0,0001), 2,7% (р < 0,0001) и 2,3% (р < 0,0001) соответственно, различия между подгруппами не были статистически значимыми (табл. 6). В подгруппе IVA показатель АЧТВ достоверно увеличился через 6 месяцев лечения на 0,8% (р = 0,0036). Среди пациенток с КС средней степени тяжести АЧТВ достоверно увеличилось через 3 месяца лечения в подгруппах IB и IIB – на 1,6% (р = 0,0271) и 0,9% (р = 0,0062) соответственно. Через 6 месяцев терапии отмечен прирост АЧТВ в подгруппе IB на 3,3% (р < 0,0001), в подгруппе IIB – на 1,2% (р = 0,0002), в подгруппе IIIB – на 1,1% (р = 0,0063). В подгруппе IVB уровень АЧТВ увеличился через 3 месяца лечения на 0,9% (р = 0,0112), однако через 6 месяцев показатель достоверно не отличался от исходного. В обеих подгруппах группы V значимых изменений АЧТВ не зафиксировано. Исходно выявлено угнетение активности фибринолитической системы у пациенток с КС на фоне МС, причем более выраженное у пациенток с КС средней степени тяжести в сравнении с пациентками с КС легкой степени. Уровень XIIа-зависимого фибринолиза представлен в табл. 7, межгрупповой статистический анализ – в табл. 8. Уже через 3 месяца лечения уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно снизился в подгруппе IA – на 13,5% (р = 0,0234). Через 6 месяцев статистически значимое снижение показателя наблюдалось в подгруппах IA, IIA, IIIA – на 21,3% (р = 0,0001), 14,4% (р = 0,0014), 17,7% (р = 0,0019) соответственно. Следует заметить, что различия между указанными подгруппами не были статистически значимыми. В подгруппе IVA через 6 месяцев уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно уменьшился – на 9,8% (р = 0,0350), но показатель был значимо выше в сравнении с подгруппой IA. Среди подгрупп пациенток с КС средней степени уровень XIIа-зависимого фибринолиза достоверно снизился через 6 месяцев лечения в подгруппах IB, IIB, IIIB и IVB – на 18,3% (р = 0,0470), 16,1% (р = 0,0053), 16,5% (р = 0,0014) и 12,8% (р = 0,0325) соответственно, при этом достоверных различий между подгруппами не обнаружено. В обеих подгруппах группы V статистически значимого изменения уровня XIIа-зависимого фибринолиза не наблюдалось. В таблице 9 отражены уровни фибриногена – маркера воспаления, связь которого с инсулинорезистентностью и другими компонентами МС в настоящее время не вызывает сомнений. Достоверный регресс данного показателя зафиксирован через 6 месяцев лечения в обеих подгруппах всех групп. Наиболее выраженное снижение уровня фибриногена отмечено в подгруппах IA, IIA и IIIA – на 17,1% (р < 0,0001), 14,6% (р < 0,0001) и 12,2% (р < 0,0001) соответственно, в подгруппах IB, IIB и IIIB – на 16,3% (р < 0,0001), 11,6% (р < 0,0001) и 11,6% (р < 0,0001) соответственно. При сравнении показателей между аналогичными подгруппами I, II и III групп статистически значимых различий не выявлено (табл. 10). В подгруппе IVA уровень фибриногена достоверно снизился через 6 месяцев лечения на 9,8% (р = 0,0005), в подгруппе IVB – на 7,1% (р < 0,0001). Подгруппы VA и VB не продемонстрировали статистически убедительного уменьшения уровня фибриногена. Примечательно, что показатели в группах IV и V статистически значимо отличались от показателей группы I. Графически динамика уровня фибриногена представлена на рис. 1 (подгруппы A) и рис. 2 (подгруппы B). Обсуждение К настоящему времени установлена связь сердечно-сосудистого риска с хроническим метаболическим воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Результаты многочисленных исследований демонстрируют увеличение активности эндотелиальных вазоконстрикторов, активацию прокоагулянтного и проагрегантного звеньев гемостаза и торможение функции антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегантного звеньев у больных с МС. Прогрессирующий с возрастом дефицит эстрогенов у женщин усугубляет негативную трансформацию обменных процессов и системы гемостаза, характерную для МС [8]. Включение в терапевтическую программу каждого лечебного фактора определялось возможным влиянием известных механизмов его действия на патогенез расстройств, характерных для КС и МС. В основу лечебной программы положены диета и нормализация образа жизни, что соответствует как рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) [9], так и рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов по ведению женщин в климактерии (2021) [7]. Множество публикаций убедительно свидетельствуют о важности применения микронутриентов у женщин зрелого возраста с целью координации работы антиоксидантной системы и реализации цитопротективного действия путем укрепления сосудистой стенки, включения антиатеросклеротических и антитромбогенных механизмов [10]. Применение питьевой бальнеотерапии было патогенетически обосновано ее регулирующим влиянием на углеводный, жировой обмен, гемостаз. Инсулинстимулирующее действие минеральных вод при пероральном приеме осуществляется за счет активации функциональных взаимоотношений в энтероинсулярной системе. Минеральные воды повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают утилизацию глюкозы печенью, стимулируют ферменты антиоксидантной защиты, способствуют снижению уровня перекисного окисления липидов, что имеет несомненную важность для поддержания гемостатического гомеостаза [11]. Применение музыкотерапии в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистой патологией повышает эффективность терапии [12]. За счет воздействия на обонятельную сенсорную систему ароматерапия модулирует деятельность эндокринной системы, способствует коррекции последствий психоэмоциональных перегрузок [13]. Аэроионизация оказывает антистрессовое, антирадикальное, иммуномодулирующее действие, активизирует метаболизм, стабилизирует вегетативную регуляцию. Биологическое действие отрицательных аэроионов реализуется за счет передачи заряда тканям и стимуляции рецепторов кожи и слизистых оболочек, влияния на тонус парасимпатической нервной системы. Полноспектровая хромотерапия и зеленый свет посредством воздействия на зрительный анализатор, экстраокулярную фотонейроэндокринную систему, кожу способствуют положительной модуляции психоэмоциональных процессов, координации биоритмов, улучшают метаболизм тканей, реологические свойства крови [14]. Использование низкочастотной вибротерапии было оправдано ее способностью снижать сосудистый тонус, улучшать микроциркуляцию, трофику тканей за счет возбуждения механорецепторов кожи, первичных окончаний мышечных веретен, влияния на вегетативные нервные проводники [15]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии комплексных программ нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с МС на показатели гемостаза. Комплексы с физиотерапией продемонстрировали более выраженное позитивное влияние на показатели свертывающей системы крови в сравнении с программами без физиотерапии. Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что у пациенток с МС и КС средней степени тяжести протромбогенный потенциал крови достоверно выше в сравнении с пациентками с МС и КС легкой степени тяжести. У женщин с КС средней степени тяжести для достижения лучших результатов по показателям гемостаза потребовалось применение всего ряда физиотерапевтических факторов: вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии и аэроионотерапии. Высокую эффективность программ с физиотерапией мы объясняем синергическим действием диетотерапии, лечебной физкультуры, бальнеотерапии, приема витаминов и минералов и ряда физиотерапевтических факторов. Выводы Таким образом, для снижения протромбогенного потенциала крови у пациенток с КС легкой и средней степени тяжести и МС целесообразно применять комплексные программы, включающие физиотерапевтическое воздействие. У пациенток с КС среднетяжелого течения на фоне МС для поддержания гемостатического гомеостаза необходимо сочетанное применение всего ряда физиотерапевтических факторов (вибротерапия, мелотерапия, аэроионотерапия, хромотерапия, ароматерапия). Стандартный подход не позволяет значимо улучшить состояние системы гемостаза у пациенток с КС и МС. Разработанная терапевтическая стратегия направлена на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с климактерическими расстройствами на фоне МС и особенно актуальна при отсутствии возможности применения МГТ пациенток с МС.
Литература 1. Завалишина С.Ю., Медведев И.Н. Сравнительная оценка терапевтических возможностей двух лечебных комплексов в плане коррекции сосудистого гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (2): 15–21. 2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14 (5): 757–764. 3. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т. Ожирение и метаболический синдром: патофизиологическая роль кишечной микробиоты и потенциальные возможности альтернативной терапии. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017; 6 (3): 120–130. 4. Perry R.J., Peng L., Barry N.A. et al. Acetate mediates a microbiome-brain-β-cell axis to promote metabolic syndrome. Nature. 2016; 534: 213–217. 5. Зотова О.А., Шакирова Е.А. Ожирение и метаболический синдром в практике врача акушера-гинеколога. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017; (3): 120–130. 6. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Нариманова М.Р., Ибрагимова Д.М. Метаболический синдром у пациенток в постменопаузальном периоде. РМЖ. Мать и дитя. 2018; (1): 33–38. 7. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация по менопаузе. 2021. 8. Николенко Л.А., Алёхин Д.И., Николенко Е.С. Постменопауза, метаболический синдром и ИБС (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015; 21 (3): 117–121. 9. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Практическая медицина. 2010; 44: 81–101. 10. Ших Е.В., Махова А.А. Клинико-фармакологические аспекты использования в климактерический период гормоноподобных эффектов микронутриентов. Медицинский совет. 2016; (2): 68–73. 11. Жернов В.А., Фролков В.К., Зубаркина М.М. Механизмы лечебного действия акупунктуры и питьевых минеральных вод при метаболическом синдроме. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017; 94 (2): 36–41. 12. Якупов Э.З., Налбат А.В., Семенова М.В., Тлегенова К.А. Эффективность музыкотерапии в реабилитации больных инсультом. Журнал неврологии и психиатрии. 2017; (5): 14–21. 13. Шутова С.В. Ароматерапия: физиологические эффекты и возможные механизмы (обзор литературы). Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2013; 4 (1): 1330–1336. 14. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2018. 408 с. 15. Иванова И.В. Влияние вибро-термо-ароматерапии на организм пожилого человека в процессе лечения сочетанных патологий сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Самара: СамГМУ, 2015. С. 160–163.
